Одной из самых распространенных патологий во всем мире являются хронические заболевания венозной системы, в том числе и варикозная болезнь нижних конечностей. По данным отечественных авторов, больные с варикозной болезнью составляют 5-11% от общего числа пациентов общехирургического профиля [1; 2]. Частота и распространенность хронической венозной недостаточности у лиц старше 60 лет зависит от многих факторов, связанных как с возрастными изменениями в организме человека, так и с влиянием внешних факторов и образа жизни [3; 4]. У лиц пожилого возраста варикозное расширение вен нижних конечностей развивается вследствие атрофически-дегенеративных изменений соединительнотканной структуры сосудистой стенки, неполноценности клапанного аппарата вен и нарушения условий их дренирования [2; 3].

По данным литературы, изучение стенки вен проводилось еще с 40-х годов прошлого столетия [4; 5], однако довольно редко встречаются работы, посвященные морфологии вен у лиц разных возрастных групп в норме и при варикозной болезни [2; 5; 6].

Цель. Изучить морфологическими и количественными методами особенности структурных изменений стенки большой подкожной вены (БПВ) у лиц разных возрастных групп при варикозной болезни.

Материал и методы. Нами изучены фрагменты стенки БПВ, удаленной во время флебэтомии у 80 больных варикозной болезнью (табл. 1). Кусочки большой подкожной вены получали из участка вены, расположенного в верхней и средней трети бедра. Все фрагменты в зависимости от возраста больных были разделены на группы по возрастным категориям: первая группа - 18-44 года (лица молодого возраста); вторая группа - 45-59 лет (лица среднего возраста); третья группа - 60-74 года (лица пожилого возраста), четвертая группа - 75-89 лет (лица старческого возраста). Длительность варикозной болезни составляла от 1 года до 44 лет. Лица женского пола составили 48 человек, а мужского пола - 32. Оперированные больные имели 4-6 клинические стадии хронической венозной недостаточности (ХВН) нижних конечностей по СЕАР [4].

Изучение общей гистологической картины и состояния отдельных компонентов стенки вены при варикозной болезни проведено на срезах, окрашенных гематоксилином-эозином и по методу Ван Гизона.

Морфометрическое исследование препаратов выполняли с помощью окулярной стереометрической сетки по Г.Г. Автандилову. Изучали объемную долю (ОД) в процентах: интимы, медии (продольно ориентированных и циркулярно ориентированных гладких мышечных клеток (ГМК) и капилляров), а также пучков ГМК и состояния сосудов системы vaza vazorum (v.v.) в адвентиции.

Таблица 1

Количество проведенных исследований

Обработка результатов проводилась с помощью программ Microsoft Office Excel 2007, Statistica for Windows 10.0 (Statsoft Inc. USA). Для статистической характеристики параметров использовали среднюю арифметическую и ее ошибку (М±m). Для определения достоверности различий применялся параметрический тест Стьюдента. Вероятное значение р<0,05 считалось достоверным.

Результаты и их обсуждение. Изучение изменений компонентов венозной стенки у больных варикозной болезнью морфологическими и морфометрическими методами показало, что у лиц молодого возраста на ранних этапах заболевания по всему периметру БПВ внутренняя поверхность стенки вены имела волнообразный характер (рис. 1). Интима утолщена. Большая часть эндотелиоцитов уплощена с сильно вытянутой цитоплазмой и тонкими боковыми отростками. В отдельных участках интимы эндотелиоциты выбухают в просвет сосуда, а в других участках слущиваются. Деэндотелизация носит очаговый характер. Основу утолщенной интимы составляет соединительнотканный каркас с отдельными миоцитами и фибробластами. Такое строение интимы относят к миоэластозу (рис. 1а).

Таблица 2

Морфометрические показатели структурных компонентов стенки большой подкожной вены у лиц разных возрастных групп при варикозной болезни (М m) (объёмная доля в %)

*Различия между показателями у лиц первой группы и четвертой группы при р<0,05, **то же при р<0,001.

В стенке вен больных данной группы в отдельных участках периметра сосуда строение средней оболочки БПВ неоднородно. Показатель ОД продольно ориентированных ГМК снижен (табл. 2). Необходимо отметить, что у лиц молодого возраста на ранних стадиях заболевания наибольшим изменениям подвергаются участки циркулярного слоя медии на границе с продольным мышечным слоем. В этой зоне отсутствуют типичные пучки волокон ГМК, от которых остаются видимыми утонченные и закрученные в спираль ядра, а ткань медии заполнена волокнами соединительной ткани. Отмечается фиброз и склероз мышечной ткани. В более глубоких слоях медии пучки ГМК сохраняют свою циркулярную ориентацию. В то же время у этой группы пациентов с длительностью заболевания от 5 до 10 лет в некоторых случаях в БПВ появляются незначительные прослойки соединительной ткани между пучками ГМК (рис. 1б), что характеризует начальные проявления склеротических изменений в циркулярном слое медии. У таких пациентов показатель ОД ГМК в циркулярном слое составлял 76,5%, а соединительной ткани – 11,2% (табл. 2).

В наружной оболочке стенки вены часто встречаются пучки продольно ориентированных ГМК, локализованных на границе с медией, ОД которых составляет 39,4%. Между ГМК в этих пучках отмечается небольшой отек, а показатель содержания волокон соединительной ткани был равен 49,3% (табл. 2). Стенки большей части артериол и венул системы v.v. утолщены (рис. 1в).

Рис. 1а. Фрагмент БПВ больного 28 лет. Представлена интима. Целостность эндотелиального слоя сохранена; ширина интимы увеличена; субинтимально расположены продольно ориентированные ГМК. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х400

Рис. 1б. Фрагмент БПВ больного 28 лет. В медии циркулярно расположенные ГМК плотно расположены друг к другу. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х400

Рис. 1в. Фрагмент БПВ больного 28 лет. В адвентиции частые продольно расположенные ГМК и плотно расположенные друг к другу волокна соединительной ткани; vasa vasorum с расширенным просветом и утолщенными стенками. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х400

У больных среднего возраста на внутренней поверхности интимы более заметны очаги деэндотелизации (рис. 2а). Толщина интимы несколько увеличена, с прогрессированием признаков миоэластоза, в строме интимы встречаются отдельные разрозненные миоциты.

В средней оболочке БПВ таких больных нарастают признаки миоэластофиброза. ОД продольно ориентированных пучков ГМК увеличена. Между миоцитами в продольном слое чаще встречаются прослойки соединительной ткани. В циркулярном слое медии ОД пучков ГМК несколько снижается по сравнению с пациентами первой группы (табл. 2). Между пучками циркулярно расположенных ГМК нарастают признаки диффузного склероза, проявляющегося увеличением показателя ОД соединительной ткани до 34,6%. В зонах локализации участков склероза медиа утолщена (рис. 2б).

В адвентиции БПВ у больных второй возрастной группы выявлено некоторое увеличение содержания продольно ориентированных пучков ГМК, ОД которых составляет 43,2% (табл. 2). Между волокнами соединительной ткани отмечаются явления отека. Просвет артериол и венул сужен, стенки утолщены с появлением признаков периваскулярного склероза (рис. 2в).

Рис. 2а. Фрагмент БПВ больной 44 лет. Фрагмент интимы, в которой среди элементов соединительной ткани встречаются редкие ГМК и фибробласты (явления миоэластоза); субинтимально расположены разрыхленные пучки продольно ориентированных ГМК. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х400

Рис. 2б. Фрагмент БПВ больной 44 лет. Представлена медиа с явлениями миоэластофиброза; толщина медии увеличена; учащение и утолщение соединительнотканных волокон между ГМК. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х400

Рис. 2в. Фрагмент БПВ больной 44 лет. Фрагмент адвентиции, в которой уменьшается содержание продольно расположенных пучков ГМК; vasa vasorum с утолщенными стенками, их просвет сужен, появляются признаки периваскулярного склероза. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х400

У больных пожилого возраста с длительностью заболевания до 10 лет в интиме более отчетливы признаки миоэластофиброза (рис. 3а). ОД интимы снижается по сравнению с этим показателем у пациентов первой и второй группы в два раза и составляет 25,7%. В строме интимы преобладают элементы соединительной ткани. ГМК и фибробласты единичны и находятся в состоянии дистрофии и атрофии.

В медии выявляются нарушения структуры пучков ГМК: изменение их типичной ориентации, фрагментация отдельных пучков и волокон. ОД продольно ориентированных пучков ГМК продолжает снижаться (20,0%). В циркулярном слое медии увеличивается количество очагов диффузного склероза и рубцовых полей с выявлением в этих зонах атрофии мышечных клеток. Межпучковые соединительнотканные прослойки значительно увеличены с появлением грубоволокнистых структур, о чем свидетельствуют показатели ОД циркулярно расположенных пучков ГМК (ОД - 34,5%) и соединительной ткани между ними (ОД - 58,3%). Описанные изменения в медии относят к диффузному склерозу (рис. 3б), что может являться причиной нарушения сократительной функции стенки вены.

В адвентиции стенки вен таких больных также преобладают склеротические изменения. Соединительнотканный каркас адвентиции истончается с признаками отека и уменьшением пучков ГМК, ОД которых, в отличие от предыдущих групп, уменьшается (ОД - 38,9%). Содержание сосудов системы v.v. в адвентиции снижено, они подвергаются запустеванию или облитерации, прогрессируют явления периваскулярного склероза (рис. 3в).

Рис. 3а. Фрагмент БПВ пациентки 67 лет. Интима утолщена, с признаками деэндотелизации, нарастанием соединительной ткани. В строме интимы видны редкие продольно ориентированные гипертрофированные пучки ГМК. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х400

Рис. 3б. Фрагмент БПВ пациентки 67 лет. Участок медии, заметно нарушение структуры и ориентации пучков ГМК. Фрагментация волокон ГМК за счет разрастания соединительной ткани между ними в виде грубых волокнистых структур. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х400

Рис. 3в. Фрагмент БПВ пациентки 67 лет. Утолщение адвентиции, плотность продольно ориентированных пучков ГМК резко снижена. Количество v.v. уменьшено, с сужением их просвета и признаками облитерации. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х400

У больных пожилого возраста с длительностью заболевания свыше 10 лет и у пациентов старческого возраста вышеописанные изменения проявляются в еще большей степени. Толщина интимы, ОД которой составляет 16,7%, снижена. Участки деэндотелизации интимы увеличиваются, а сохранившиеся эндотелиоциты находятся в состоянии деструкции. В структуре медии преобладают склеротические изменения. Строму медии составляет плотная волокнистая соединительная ткань, в которой хаотично располагаются остатки атрофированных пучков ГМК (рис. 4а). В соединительной ткани медии встречаются различной формы рубцовые очаги. Такие изменения относят к рубцовому склерозу с гиалинозом и атрофией мышечной ткани.

Адвентиция истончена и отёчна, волокнистые структуры соединительной ткани в состоянии деструкции. Сосуды системы v.v. единичны, опустошены и в большей части облитерированы, у большей части артериол и венул отмечается периваскулярный склероз (рис. 4б).

Рис. 4а. Фрагмент БПВ пациентки 79 лет. Представлены интима и медиа. Толщина интимы минимальна, медиа утолщена. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х200

Рис. 4б. Фрагмент БПВ пациентки 79 лет. Адвентиция отечна, преобладают признаки склероза. В vaza vazorum отмечается периваскулярный склероз. Окраска гематоксилин-эозин. Увеличение х400

Таким образом, полученные нами результаты показали, что характер изменений стенки БПВ при варикозной болезни во всех исследованных нами возрастных группах однотипен, но разница в морфологических перестройках заключается в степени выраженности исследованных нами признаков. Изменения стенки вены при варикозной болезни начинаются с интимы, проявляются ее утолщением и миоэластофиброзом, с увеличением длительности заболевания усиливается процесс деэндотелизации. Эти явления приводят к эндотелиальной дисфункции и, вероятно, могут служить фактором для тромбообразования. Со стороны средней (мышечной оболочки - медии) отмечено нарастание склеротических и рубцовых изменений, проявляющихся снижением ОД пучков ГМК и увеличением содержания соединительнотканных элементов. Описанная перестройка медии приводит к нарушению сократительной функции стенки вен, что служит отягощающим фактором при венозном застое в нижних конечностях. В адвентиции с возрастом и при длительном течении болезни отмечается прогрессивное уменьшение содержания и толщины пучков ГМК и склерозирование сосудов системы v.v.

Несмотря на согласованность описанных морфологических изменений с данными литературы [2; 7-10], в нашем исследовании с помощью метода морфометрии впервые получены количественные данные, касающиеся характера и степени изменений структуры стенки БПВ при варикозной болезни у лиц разных возрастных групп.

Выводы. У лиц молодого и зрелого возраста в стенке БПВ при варикозной болезни имеют место патоморфологические изменения, проявляющиеся увеличением объемной доли интимы, появлением склеротических изменений в медии и изменениями содержания и структуры ГМК и соединительной ткани в адвентиции. У больных пожилого и старческого возраста на фоне инволютивных процессов при варикозной болезни нарастают изменения в сосудистой стенке. Выявленные изменения наиболее выражены с увеличением длительности течения заболевания. В интиме еще в большей степени проявляется деэндотелизация и прогрессирование миоэластофиброза и склероза. В медии и адвентиции БПВ у этой группы больных склеротические изменения нарастают, снижается ОД мышечного каркаса и увеличивается ОД соединительной ткани, что может быть причиной нарушения сократительной функции вены.