Новообразования латерального отдела основания черепа представляют собой гетерогенную группу патологий, различающихся по источнику исходного роста, путям распространения, агрессивности «поведения», вовлечению в процесс окружающих структур. С хирургической точки зрения опухоли указанной локализации можно условно разделить на две группы. В первую могут быть включены опухоли, удаляемые поэтапным фрагментированием (менингиомы, параганглиомы), во вторую – злокачественные опухоли, требующие подходов классической онкологии, когда опухоль удаляется единым блоком с прилежащими нормальными тканями. Максимально полное удаление таких новообразований является залогом длительного периода ремиссии [1; 2].

Хирургия латерального отдела основания черепа является относительно молодой и активно развивающейся областью медицины. Несмотря на то что первые успешные операции по поводу новообразований данной локализации были выполнены еще на рубеже XIX-XX веков [3], длительное время данная область нейрохирургии считалась неоправданно трудоемкой, а результаты хирургического лечения таких больных признавались неудовлетворительными. С целью улучшения результатов лечения ряд авторов разработали оригинальную методику, именуемую блок-резекцией пирамиды височной кости, значительно повлиявшую на всё дальнейшее развитие хирургии латерального отдела основания черепа [4; 5].

Целью данного исследования являлся анализ ближайших результатов хирургического лечения больных с опухолями латерального отдела основания черепа, оперированных с использованием методики блок-резекции пирамиды височной кости.

Материалы и методы

В исследование было включено 37 пациентов, оперированных в различных клиниках по поводу новообразований латерального отдела основания черепа в период с 1992 по 2017 год. Обязательным критерием включения в исследования являлось наличие интракраниального распространения опухоли. Критериями невключения в исследование были низкий показатель функционального состояния больного (менее 60% по шкале Karnofsky), а также наличие сопутствующей соматической патологии в стадии декомпенсации. Возраст пациентов варьировал от 18 до 73 лет (средний 51,1413,66).

Соотношение мужчин и женщин составило 1:1,47 (22 и 15 соответственно).

Принимая во внимание существенные различия в биологии опухолевого процесса, все пациенты были разделены на 2 группы. Первая группа - 21 пациент со злокачественными новообразованиями (преимущественно опухоли эпителиального ряда, а также хордомы). Вторая группа - 16 пациентов с доброкачественными новообразованиями с агрессивным типом роста: параганглиомы (Fisch D1, Fisch D2, Glasscock-Jackson тип IV), менингиомы Grade III, гигантоклеточная репаративная гранулема.

С целью оценки результатов хирургического лечения нами проводился анализ послеоперационных осложнений и исходов госпитализации (динамика клинической картины, неврологического статуса, функционального состояния по шкале Karnofsky). Оценка продолжительности безрецидивного периода в цели исследования не входила.

Статистические расчеты проводились с помощью программного обеспечения STATISTICA for Windows (версия 10). Планирование исследования проводилось с учетом требований вариационной статистики и осуществлялось стандартными статистическими методами с расчетом числовых характеристик случайных величин, включающих в себя расчет 95%-ного доверительного интервала. Оценка изучаемых показателей в динамике, а также параметры, характеризующие различные доступы, выполнялись с помощью критерия знаков и критерия Вилкоксона. Для оценки парных статистических связей между параметрами нами использован коэффициент Спирмена с учетом поправки Бонферрони.

Результаты

В первой группе средний возраст составил 50,38±16,57 года с минимальным и максимальным значением 18 и 73 соответственно. Во второй группе пациентов средний возраст составил 52,13±11,04 года, минимальный – 22 года, максимальный - 70 лет (рисунок).

Возрастные показатели в обеих группах больных

Анализ групп по половому признаку выявил преобладание в первой группе мужчин (57,1%), а во второй - женщин (81,25%) (диаграмма 1).

Диаграмма 1. Соотношение мужчин и женщин в обеих группах

В группе пациентов со злокачественными новообразованиями (1 группа) преобладали плоскоклеточный рак (8 случаев, 38,1%), базальноклеточный рак отмечен в 5 случаях (23,8%), 5 больных с рецидивными хордомами ската (23,8%), 3 случая аденокарциномы (14,3%) (диаграмма 2). Во второй группе чаще всего встречались параганглиомы различных локализаций (11 случаев, 68,8%), 4 случая (25%) менингиом Grade III, 1 случай гигантоклеточной репаративной гранулемы среднего уха (6,2%) (диаграмма 3).

Диаграмма 2. Гистологическая структура опухолей в первой группе

Диаграмма 3. Гистологическая структура опухолей во второй группе

При анализе кратности хирургического лечения выявлено, что впервые операция выполнялась лишь в 3 случаях (14,3%) в первой группе и в 7 случаях (43,8%) во второй группе. Чаще всего на момент поступления пациенты уже перенесли несколько нерадикальных вмешательств, включая биопсию и частичное удаление (табл.1).

Количество перенесенных нерадикальных хирургических вмешательств на момент поступления в клинику

В группе больных со злокачественными новообразованиями чаще всего использовались наиболее радикальные виды блок-резекции пирамиды височной кости (табл.2). Это обусловлено необходимостью максимально полного удаления опухоли с соблюдением принципов абластики, что требует безопасного формирования блока тканей по чистому краю с последующей его мобилизацией и удалением. Помимо интраоперационного контроля, оценка радикальности блок-резекции пирамиды височной кости производилась с использованием контрольных послеоперационных снимков КТ головного мозга. При этом применялись общепринятые критерии радикальности резекции, описанные в литературе [6].

Таблица 2

Соотношение объемов резекции пирамиды в первой группе

В группе больных с доброкачественными новообразованиями блок-резекция пирамиды височной кости чаще всего использовалась как элемент хирургического доступа, что подтверждается меньшим количеством радикальных блок-резекций в сравнении с первой группой (таблица 3).

Таблица 3

Соотношение объемов резекции пирамиды во второй группе

Всем пациентам в нашем исследовании выполнялись различные виды реконструкции пострезекционного дефекта (табл.4). Необходимость этого обусловлена профилактикой формирования «мертвых пространств» в зоне вмешательства, что может быть связано с повышенным риском послеоперационных осложнений в виде воспаления и нагноения раны, скопления ликвора и ликвореи (при условии наличия дефекта ТМО).

Таблица 4

Типы применяемой реконструкции пострезекционных дефектов

Использование методики блок-резекции пирамиды височной кости в необходимом объеме позволило добиться радикального удаления опухоли в подавляющем большинстве случаев у больных со злокачественными новообразованиями (табл.5).

Радикальность удаления опухоли в 1 группе больных

Необходимым условием успешного тотального удаления опухоли мы считали резекцию её единым блоком в пределах здоровых тканей - метод удаления новообразования «по чистому краю». Такого результата удалось добиться у 15 больных из первой группы (71,4%). В случае технической невозможности тотального удаления вследствие вовлечения в процесс витально важных сосудистых и невральных структур объем резекции ограничивался субтотальным удалением (5 пациентов, 23,8%). В 1 случае расположение опухоли и предшествовавшие вмешательства не позволили выполнить резекцию в удовлетворительном объеме.

Частота радикальности удаления опухоли во второй группе оказалась меньше (табл.6). Это обусловлено соблюдением баланса между объемом удаления опухоли и снижением риска послеоперационного дефицита ввиду допустимости нерадикального удаления новообразования без значимого влияния на дальнейший прогноз в соответствии с данными мировой литературы.

Таблица 6

Радикальность удаления опухолей во 2 группе больных

С целью оценки динамики состояния по шкале Karnofsky нами выбраны две временные точки - на момент поступления и момент выписки. Динамика данных представлена на диаграммах 4 и 5.

Общее количество осложнений в различных группах представлено в табл.7. Важно отметить, что в первой группе больных в некоторых случаях общие и местные осложнения встречались у одного и того же больного (4 пациента, 19%).

Таблица 7

Общее количество осложнений по группам

Высокий процент послеоперационных осложнений в первой группе обусловлен несколькими факторами: изначально относительно тяжелое состояние больных, высокий процент предыдущих нерадикальных вмешательств в анамнезе с последующим проведением лучевой терапии (18 случаев, 85,7%), большие объемы пострезекционных полостей и вынужденное применение сложных реконструктивных методик.

Анализ осложнений по группам выявил соответствие увеличения частоты местных осложнений (52,4%) с ростом частоты использования ТДЛ в целях закрытия послеоперационного дефекта (71,4%) на примере больных со злокачественными новообразованиями (табл.8). С другой стороны, преимущественное использование в целях реконструкции местных тканей (75%) во второй группе коррелирует со снижением частоты местных осложнений (18,8%).

Таблица 8

Структура осложнений

Важно отметить, что в нашем исследовании мы не рассматривали развитие пареза мимической мускулатуры на стороне вмешательства после выполнения субтотальной и тотальной блок-резекции пирамиды в качестве осложнения, что связано с неизбежным пересечением лицевого нерва в процессе выполнения указанных манипуляций.

Летальный исход зарегистрирован в трех случаях (8%), все относились к первой группе больных.

Обсуждение

В настоящий момент общепризнанным методом лечения больных с новообразованиями латерального отдела основания черепа считается максимально радикальное удаление с или без последующей адъювантной терапией [7; 8]. Междисциплинарный подход к данной хирургической проблеме позволяет достичь удовлетворительных результатов с относительно низким уровнем морбидности и летальности.

Обязательной составляющей успешного исхода оперативного лечения с использованием блок-резекции является адекватная пластика образовавшегося дефекта [6; 9]. Помимо герметичного закрытия пострезекционной полости, во избежание формирования «мертвых пространств» используемый метод реконструкции должен отвечать требованиям максимальной эстетичности, что потенциально влияет на социальную адаптацию больного после перенесенного вмешательства.

Частота осложнений и летальности в нашей серии больных составила 54,1% и 8% соответственно. Значения этих показателей соответствуют данным мировой литературы [1; 10-12].

В нашем исследовании использовался дифференциальный подход в применении блок-резекции пирамиды височной кости в зависимости от поставленной хирургической задачи. Для пациентов со злокачественными новообразованиями данная методика использовалась с целью формирования единого блока тканей, включающего в себя по возможности весь опухолевый узел, и удаление его по чистому краю, что соответствует существующей онкологической парадигме. У больных с доброкачественными новообразованиями блок-резекция пирамиды использовалась как этап хирургического доступа для обеспечения адекватной визуализации и дальнейшей мобилизации опухоли при условии контроля невральных и сосудистых структур.

Наше исследование не лишено ряда ограничений. Во-первых, основным фактором, не позволяющим рассматривать полученные результаты как основания для модификации существующих рекомендаций по лечению таких пациентов, является малая выборка больных, что связано с относительной редкостью патологии и строгим требованием наличия интракраниального распространения как критерия включения в настоящее исследование. Во-вторых, относительно высокие показатели морбидности обусловлены, на наш взгляд, тяжелым состоянием больных на момент обращения в стационар.

Выводы

Проведенный нами анализ опыта использования блок-резекции пирамиды височной кости в структуре хирургического лечения пациентов с новообразованиями латерального отдела основания черепа дает основания считать указанную методику достаточно эффективной и безопасной. Дальнейшего исследования и совершенствования требуют существующие хирургические методики блок-резекции и пластики послеоперационных дефектов.