В структуре соматической патологии отмечается неуклонный рост неалкогольной жировой болезни печени (НАЖБП). Распространение этой патологии в популяции составляет от 14 до 27%. НАЖБП ассоциирована с высоким риском фиброза, цирроза печени, гепатоцеллюлярной карциномы [1]. НАЖБП - системное заболевание с вовлечением в патологический процесс органов желудочно-кишечного тракта, в том числе кишечника [2; 3]. Анализу связи клинико-морфологических вариантов НАЖБП и состояния кишечника посвящены единичные исследования [4]. В то же время одно из направлений терапии НАЖБП - коррекция нарушенных функций кишечника [5]. Желудочно-кишечный тракт - важный эндокринный орган [6]. Эндокринные клетки объединены в диффузную эндокринную систему (ДЭС), продуцируют пептидные гормоны и биогенные амины, проявляя как местные, так и системные эффекты. Внимание исследователей привлекают адипокины, играющие важную роль в липидном и углеводном обмене [7]. К адипокинам относят лептин, участвующий в регуляции липидного обмена, воспалительного ответа и фиброгенеза в печени [8]. Фиброгенез при НАЖБП, в свою очередь, сопровождается изменениями внутрипеченочной гемодинамики, ремоделированием сосудистой стенки [9]. Содержание лептина в крови при НАЖБП было изучено в ряде исследований [7; 10]. В то же время не изучены иммуногистохимические и морфометрические особенности колоноцитов, в частности эпителиоцитов, иммунопозитивных к лептину и фактору роста эндотелия сосудов.

Цель исследования. Определить особенности клинических симптомов поражения толстой кишки, эндоскопические и иммуногистохимические изменения толстой кишки при НАЖБП.

Материалы и методы исследования. На этапе скрининга в исследование были включены 200 пациентов с НАЖБП: 93 (46,5%) мужчины и 107 (53,5%) женщин. Средний возраст составил 58,9 ± 8,5 года. Критерии включения: пациенты обоего пола с НАЖБП в возрасте 21-65 лет. Критерии исключения: пациенты с патологией печени вирусной, иммунной, алкогольной, наследственной природы, воспалительные заболевания кишечника (НЯК и БК), опухоли любой локализации, кроме толстой кишки, заболевания эндокринной системы, кроме сахарного диабета 2-го типа, другие хронические соматические заболевания в фазе декомпенсации, отказ пациента от обследования. Группу контроля составили 35 практически здоровых лиц: 29 (83%) женщин и 6 (17%) мужчин (средний возраст 48,6±8,9 года).

Верификация НАЖБП проводилась в соответствии с рекомендациями РГА, EASL (2016) [11; 12]. Для изучения частоты кишечной дисфункции при НАЖБП нами было проведено анкетирование пациентов с применением специально разработанного опросника. При наличии симптомов кишечной дисфункции (абдоминальный болевой синдром, связанный с кишечником, метеоризм, нарушение стула, примеси слизи в кале) после получения информированного согласия проводилось обследование толстой кишки, включающее ирригоскопию, колоноскопию (сигмоскопию) с биопсией слизистой оболочки и морфологическим анализом колонобиоптатов. Для идентификации эпителиоцитов, иммунопозитивных к лептину и фактору роста эндотелия сосудов, были применены иммуногистохимическое и морфометрическое исследования. В качестве первичных антител использовали антитела к лептину Anti-Leptin antibody (Abcam 1:1000), антитела к фактору роста эндотелия сосудов Anti-VEGF antibody (Abcam 1:50), в качестве вторичных антител - антитела, конъюгированные с пероксидазой (универсальные наборы DAKO EnVision TM + System, Дания). Визуализацию результатов проводили с применением комплекса DAB+ и субстратного буфера (DAKO, Дания) [13]. Иммуногистохимические и морфометрические исследования проводились в АНО ВО «Санкт-Петербургский институт биорегуляции и геронтологии» при консультации заведующего отделом клеточной биологии и патологии заслуженного деятеля науки РФ, доктора мед. наук, профессора И.М. Кветного. Исследование одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Саратовский ГМУ им. В.И. Разумовского» Минздрава России. Статистическая обработка проводилась с помощью статистического пакета IBM SPSS Statistics 20. Данные в тексте и таблицах представлены в виде среднего значения и 95% доверительного интервала. Для оценки различий между группами обследуемых применялся параметрический непарный t-критерий. В качестве  критического  порога значимости выбирался  уровень  0,05. Для установления корреляционной связи вычислялся коэффициент парной корреляции Пирсона для номинальных переменных.

 Результаты и обсуждение. С учетом критериев включения и исключения стеатоз печени был диагностирован у 159 (79,5%) пациентов, стеатогепатит - у 41 (20,5%). При анализе фоновых и ассоциированных заболеваний у включенных в исследование пациентов установлено, что у 58 (29%) пациентов НАЖБП была ассоциирована с ожирением. У 35 (17,5%) пациентов НАЖБП была выявлена на фоне сахарного диабета 2 типа, у 45 (22,5%) - на фоне артериальной гипертензии и ожирения. По данным анкетирования, симптомы кишечной дисфункции были выявлены у 138 (69%) человек.

Клинические симптомы патологии кишечника у пациентов с НАЖБП представлены в таблице 1. Установлено, что одним из основных клинических проявлений кишечной дисфункции был абдоминальный болевой синдром. Боли приступообразного характера в околопупочной области беспокоили 34 (25%) пациентов, боли ноющего характера в мезогастральной области, правых и левых отделах живота выявлены у 94 (68%) пациентов, чувство распирания, дискомфорт в нижних отделах живота отмечали 5 (4%) пациентов, метеоризм – 111 (80%) пациентов, вздутие и урчание – 106 (77%) человек, чувство неполного опорожнения кишечника после акта дефекации – 31 (22%) пациент. Жалобы на запоры предъявляли 40 (29%) опрошенных, диарею – 59 (43%), чередование запоров и диареи – 13 (9%), тенезмы – 6 (4%). Видимая примесь слизи в кале была зафиксирована у 7 (5%), алая кровь в кале – у 5 (4%) пациентов.

Таблица 1

Симптомы кишечной дисфункции при неалкогольной жировой болезни печени

Примечание: *- показатели имеют достоверные различия (p<0,05) со значениями у пациентов с НАЖБП: стеатозом печени.

По данным таблицы 1, отмечается связь ряда симптомов с вариантом НАЖБП. Болевой синдром, вздутие, урчание в животе, нарушение дефекации в виде диареи, а также чередование запора и диареи было более характерно для пациентов с НАСГ.

В таблице 2 представлены клинические проявления кишечной дисфункции при НАЖБП с учетом фоновой патологии.

Таблица 2

Симптомы колонопатий при НАЖБП с учетом фоновой патологии

Примечание: *- показатели имеют достоверные различия (p<0,05) со значениями у пациентов с НАЖБП на фоне СД 2 типа. ^#- показатели имеют достоверные различия (p<0,05) со значениями у пациентов с НАЖБП на фоне СД 2 типа.

Установлено, что абдоминальный болевой синдром, метеоризм с одинаковой частотой регистрировались у пациентов анализируемых групп. Вздутие, урчание в животе, нарушения стула в виде диареи и чередования запоров и поноса чаще наблюдались при НАЖБП на фоне СД. Чувство неполного опорожнения кишечника после дефекации чаще выявлялось у пациентов с НАЖБП и ожирением. Примеси слизи в кале были более характерны для пациентов с НАЖБП в группе с АГ и ожирением.

Результаты эндоскопического исследования приведены в таблице 3.

Таблица 3

Эндоскопические особенности толстой кишки у пациентов с НАЖБП

Результаты эндоскопического исследования у включенных в исследование пациентов с НАЖБП и фоновой патологией приведены в таблице 4.

Таблица 4

Эндоскопические особенности толстой кишки у пациентов с НАЖБП с учетом фоновой патологии

Примечание: *- показатели имеют достоверные различия (p<0,05) со значениями у пациентов с НАЖБП на фоне СД 2 типа. ^# - показатели имеют достоверные различия (p<0,05) со значениями у пациентов с НАЖБП на фоне СД 2 типа.

Установлено, что воспалительные изменения (отек, гиперемия) слизистой оболочки толстой кишки (СОТК) были выявлены у 73 (53%) пациентов с НАЖБП. Неизмененная СОТК при эндоскопии обнаружена у 65 (47%). Признаки воспалительных изменений и атрофических процессов в кишечнике чаще наблюдались в группе с НАСГ, чем в группе со стеатозом печени. Данные изменения были максимально выражены в группе с фоновым заболеванием НАЖБП - сахарным диабетом 2-го типа. В то же время дивертикулы и полиповидные образования чаще определялись у пациентов со стеатозом печени; с учетом фоновой патологии – у пациентов с ожирением, что во многом согласуется с данными литературы [14]. Результаты морфологического исследования колонобиоптатов при НАЖБП и с учетом фоновой патологии представлены в таблицах 5 и 6.

Таблица 5

Морфологические особенности толстой кишки при НАЖБП

Примечания: *- показатели имеют достоверные различия (p<0,05) со значениями у пациентов с НАЖБП: стеатозом печени.

Таблица 6

Морфологические особенности толстой кишки при НАЖБП с учетом фоновой патологии

Примечания: *- показатели имеют достоверные различия (p<0,05) со значениями у пациентов с НАЖБП на фоне СД 2 типа. ^# - показатели имеют достоверные различия (p<0,05) со значениями у пациентов с НАЖБП на фоне ожирения.

Выявленные полиповидные образования были представлены аденоматозными полипами у 10 (7%) больных, ворсинчатыми полипами - у 2 (1%).

При сопоставлении результатов  эндоскопического и морфологического исследований установлено, что даже при отсутствии видимых при эндоскопии изменений слизистой оболочки морфологические признаки воспаления и дисплазии в колонобиоптатах определяются существенно чаще, что еще раз подчеркивает необходимость морфологической диагностики колонопатий при НАЖБП.

Результаты иммуногистохимического и морфометрического исследования колоноцитов, иммунопозитивных к лептину и фактору роста эндотелия сосудов при НАЖБП, представлены в таблице 7.

Таблица 7

Экспрессия колоноцитов, иммунопозитивных к лептину, фактору роста эндотелия сосудов при НАЖБП

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия (p<0,05) со значениями с группой контроля; ^# - показатели имеют достоверные различия (p<0,05) со значениями у пациентов со стеатозом печени.

Установлено, что у всех обследованных пациентов, независимо от характера изменений в печени, значимо увеличивались относительная площадь и относительная плотность экспрессии колоноцитов, иммунопозитивных к лептину и фактору роста эндотелия сосудов, по сравнению с соответствующими показателями в контрольной группе. При анализе показателей экспрессии изучаемых эпителиоцитов в сопоставлении с вариантом НАЖБП установлено, что продукция лептина и фактора роста эндотелия сосудов в кишечнике были значимо выше у пациентов с НАСГ. Результаты анализа экспрессии колоноцитов, иммунопозитивных к лептину и фактору роста эндотелия сосудов при НАЖБП с учетом фоновой патологии, представлены в таблице 8.

Таблица 8

Экспрессия колоноцитов, иммунопозитивных к лептину, фактору роста эндотелия сосудов при НАЖБП с учетом фоновой патологии

Примечание: * - показатели имеют достоверные различия (p<0,05) со значениями у пациентов группы контроля;   ^# - показатели имеют достоверные различия (р˂0.05) со значениями у пациентов группы НАЖБП на фоне СД 2 типа.

При анализе показателей экспрессии колоноцитов, иммунопозитивных к лептину и фактору роста эндотелия сосудов, при НАЖБП с учетом фонового заболевания установлено, что максимально выраженные изменения имеются при НАЖБП, ассоциированной с сахарным диабетом 2-го типа.

Таким образом, у большинства пациентов с НАЖБП наблюдаются клинические, эндоскопические и морфологические признаки поражения толстой кишки. Максимальные по выраженности воспалительные изменения в кишечнике обнаружены при НАЖБП на фоне сахарного диабета 2-го типа. При этом в выявлении структурных изменений кишки морфологическое исследование колонобиоптатов обладало максимальной диагностической ценностью.

Выявленные в нашем исследовании изменения относительной площади экспрессии колоноцитов, иммунопозитивных к лептину и фактору роста эндотелия сосудов, могут свидетельствовать об активации ДЭС при прогрессировании НАЖБП. Дисбаланс адипоцитокинов, в том числе в кишечнике, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия поддерживают нарушения липидного обмена, развитие хронического воспаления, индукцию окислительного стресса, что служит факторами прогрессирования структурных изменений печени [15]. Известно, что изменение продукции лептина в кишечнике может повышать абсорбцию компонентов пищи, изменять моторику кишки [8; 9]. В то же время высокая продукция лептина и значимое увеличение экспрессии фактора роста эндотелия сосудов в кишечнике опосредованно влияют на ангиогенез [16]. При активации лептиновых рецепторов возникает дисбаланс вазоактивных веществ, в частности изменяется продукция фактора роста эндотелия сосудов (VEGF), что создает предпосылки для неоваскуляризации как ткани печени, так и кишки, повышает риск малигнизации ее структурных изменений [17].

Выводы

1. По результатам анкетирования, при НАЖБП признаки кишечной дисфункции отмечались у 138 (69%) пациентов из 200 обследованных.
2. Эндоскопические изменения толстой кишки выявлены у 73 (53%) пациентов с НАЖБП; у 47% пациентов с симптомами кишечной дисфункции и НАЖБП эндоскопических изменений в кишечнике не обнаружено.
3. Воспалительные изменения слизистой оболочки толстой кишки (отек - 100%, фиброз - 50%, атрофия ворсин - 44%, нейтрофильная - 94% и лимфоцитарная - 97% инфильтрация) были максимально выражены у пациентов с НАСГ.
4. Изменения слизистой оболочки толстой кишки при НАЖБП сопровождались увеличением относительной плотности и повышением площади экспрессии колоноцитов, иммунопозитивных к лептину и фактору роста эндотелия сосудов.
5. Фоновый сахарный диабет 2 типа у пациентов с НАЖБП - независимый фактор риска развития воспалительных и дистрофических изменений в толстой кишке, повышенной экспрессии колоноцитов, иммунопозитивых к лептину и фактору роста эндотелия сосудов.