Проблема лечения хронической спаечной болезни брюшины (ХСББ) является актуальной в связи с отсутствием объективных критериев некроза кишечной стенки и четкого, достоверного алгоритма диагностики острой кишечной непроходимости (ОКН). Без сомнения, лечение кишечной непроходимости (КН) зависит от диагностики уровня и характера поражения, проведенной быстро и точно [1, 2]. При промедлении более одних суток с момента начала заболевания и проведении оперативного вмешательства позднее 24 ч летальность среди пациентов составляет 30% и более [1, 2]. Кроме того, наличие массивного спаечного процесса в брюшной полости нередко ограничивает возможности использования лапароскопических технологий, поскольку выявить участок брюшной стенки, свободный от сращений, крайне сложно. В этой связи представляется весьма важным исследование возможностей современной рентгеновской техники, в частности рентгеновской компьютерной томографии (РКТ) [3].

Цель исследования – провести компаративный анализ возможностей рентгеновской компьютерной томографии при хронической спаечной болезни брюшины и спаечной болезни брюшины с непроходимостью.

Материал и методы исследования

Основную группу составили 38 больных с ХСББ, контрольную – 36 человек со СББ, осложненной КН.

Возраст больных в основной группе составил 29–78 лет, в контрольной группе – 31–75 лет, среднее значение в обеих группах составило 46,3±6,4 года, а 46,3% пациентов были старше 66 лет. Количество женщин и мужчин, вошедших в исследование, было соответственно 47 (63,5%) и 27 (36,5%) человек.

Для диагностического исследования мы использовали спиральный компьютерный томограф марки Aquilion RXL (Toshiba, Япония) с шагом томографа 5 мм с изучением области от базальных отделов легких до остей подвздошных костей, с обязательной последующей реконструкцией изображений. РКТ анализировали с пероральным по показаниям, ректальным и/или внутривенным введением рентгеноконтрастного препарата. Сканирование осуществляли через 40 минут от начала перорального приема контрастной смеси.

В экстренных случаях пациентам с ХСББ мы проводили минимальные традиционные клинические обследования, включающие клинические, инструментальные и лабораторные методы исследований. Общеклинический осмотр проводили традиционными методами с изучением жалоб, анамнеза, общего и локального статуса.

РКТ диагностика осуществлялась на аппарате марки Aquilion RXL, Toshiba, Япония, при построении виртуальной модели применяли программное обеспечение Vitrea Advanced.

Статистический анализ производили, используя Statistica 12 Trial, в том числе с расчетом критерия Chi-square с поправкой Йетса, в некоторых случаях выполнялась аппроксимация переменных.

Результаты и их обсуждение

При госпитализации в лечебное учреждение пациентам проводили исследование органов брюшной полости с применением РКТ.

Изучались:

– присутствие жидкости в брюшной полости;

– диаметральный размер кишки;

– толщина кишечной стенки;

– структурные изменения стенки кишки;

– содержимое просвета кишечника;

– визуализация дилатированных петель кишки;

– локализация обнаруженных изменений;

–гаустральная видоизмененность;

– инфильтрация в брюшной полости.

Во второй, основной группе больных – 38 человек, поступивших с жалобами на тошноту, рвоту, вздутие живота, отсутствие стула и газов и развившейся кишечной непроходимостью, наблюдалось наличие жидкости, визуализировались дилатированные кишечные петли, значения диаметра кишки составили 3,21±0,12 см.

При проведении РКТ обследования мы разграничили пять степеней выраженности томографической картины ОКН и оценивали их в баллах: 0 баллов – норма, 1 балл – невыраженное проявление патологии, 2 балла – умеренно выраженное проявление, 3 балла – сильное проявление признака, 4 балла – критические изменения. В итоге по каждому визуализированному признаку производилось вычисление (таблица).

Результаты РКТ исследования в первой (контрольной) и второй (основной) группах

По нашим данным, для благоприятного течения КН при спаечной болезни брюшины (из группы контроля 25 человек) характерны следующие рентгентомографические признаки: пневматизированные петли кишечника, отсутствующее или присутствующее скопление жидкости менее 100 мл в просвете тонкой кишки, локализованное в одной или двух областях живота, стенка кишечника не утолщена, количество свободного выпота в брюшной полости меньше 200 мл. Подобная рентгентомографическая картина была характерна для первой группы больных. В такой ситуации дальнейшее рентгентомографическое наблюдение считали нецелесообразным (рис. 1).

Рис. 1. РКТ картина с 3D визуализацией при хронической спаечной болезни брюшины

В большей степени выявленные отклонения, определяющиеся существенным раздуванием петель тонкой кишки, заполненных жидкостным содержимым без пузырьков газа, утолщением стенок и преобразованием структуры кишечной стенки в нескольких областях брюшной полости, концентрацией свободной жидкости более 200 мл, указывают на наличие кишечной непроходимости при СББ и возникновение тяжелейшего осложнения –ранней ОКН (рис. 2). Без сомнений, возникала необходимость экстренно изменить тактику лечения.

Точность РКТ в диагностике кишечной непроходимости при ХСББ составила 87%, чувствительность – 85%, специфичность – 83%.

Рис. 2. РКТ картина ранней острой спаечной тонкокишечной непроходимости через 10 дней после оперативного вмешательства по поводу гистерэктомии

Использование РКТ исследования позволило избежать напрасного оперативного вмешательства у больных основной группы, в контрольной группе прооперированы 3 пациента (рис. 3), у остальных непроходимость купирована консервативно. В основной группе и группе контроля летальности не было.

В основной группе уменьшилось количество койко-дней, проведенных в стационаре. Среднее количество койко-дней, проведенных в стационаре, составило: в основной группе – 7 дней, в контрольной группе – 13 дней.

Рис. 3. Спаечная острая кишечная непроходимость. Интраоперационный снимок

Информативность классического рентгенологического метода в диагностике КН составляет 60–70%, в 10–20% случаев изменения на рентгенограммах не определяются, еще в 10–20% случаев результаты трактуются как [4]. Методика недостаточно содержательна в установлении уровня и характера КН [5].

При рентгенологическом методе улучшение визуализации достигается искусственным контрастированием кишечника. Наиболее ранним достижением было контрастирование кишечника per os водной взвесью сульфата бария, которое предложил Г. Шварц в 1911 г. В настоящее время такой диагностикой пользуются достаточно редко из-за ограниченной информативности, значительной длительности, достаточно высокой лучевой нагрузки и несомненного риска закупорки суженного участка кишки отвердевшим контрастным препаратом [6].

Также в обследовании больных с подозрением на КН широко используют ультразвуковое исследование как простой, доступный, дешевый, малоинвазивный, эффективный, не связанный с лучевой нагрузкой метод, позволяющий в режиме реального времени оценивать движущиеся структуры [7]. Чувствительность метода колеблется от 69 до 98% в зависимости от вида КН.

Визуализацию УЗ-картины часто затрудняют гиперпневматизация кишечника, ожирение и рубцы после перенесенных ранее операций (при СББ у подавляющего большинства пациентов имеются послеоперационные рубцы), однако малозначительная разница эхогенности стенки кишки и опухоли УЗИ достаточно редко представляет возможным выявлять новообразования менее 3 мм в диаметре [4]. Известен еще один немаловажный отрицательный аспект УЗИ – это зависимость результата от интерпретации заключения оператором (врачом УЗИ).

Мы убедились, что РКТ наиболее оптимальна для диагностики КН. РКТ дает информацию о состоянии стенки кишечника, локализации висцеропариетальных сращений, наличии свободной жидкости. Преимущество возможностей КТ диагностики многие авторы демонстрируют при сочетании ее с введением контрастного препарата в тонкую кишку через энтеральный зонд или per os. При распознавании причин КН определенная система исследования значительно повышает диагностическую точность метода в случае тонкокишечной непроходимости до 96–99% [6]. МРR (мультипланарная реконструкция) является существенным преимуществом этого метода и позволяет проводить рендеринг в разных плоскостях, что дает возможность определиться с оптимальным доступом в случае предполагаемого лапароскопического способа операции.

Выводы

Таким образом, РКТ исследование органов брюшной полости дает следующие возможности.

1. В ранние сроки диагностировать наличие острой спаечной кишечной непроходимости.

2. Дифференцировать с ХСББ на ранних стадиях заболевания.

3. Диагностировать уровень и причину патологического процесса и предупредить возникновение тяжелейших осложнений.