Колоректальный рак представляет одну из основных проблем современной клинической онкологии. Анализ публикаций последних лет свидетельствует о неуклонной тенденции роста заболеваемости колоректальным раком (КРР) во всем мире [1; 2]. Ежегодно в мире регистрируют более 1 200 000 больных раком ободочной и прямой кишки и 639 000 смертей в результате прогрессии заболевания. По статистике онкологической заболеваемости, колоректальный рак занимает одно из лидирующих мест во всех экономически развитых странах мира, составляя 10-15% от общего количества больных раком [3; 4]. По последним данным, эта патология занимает третье место в структуре заболеваемости и второе место в структуре смертности от онкологических причин в большинстве развитых стран, в том числе в России [5; 6]. Ежегодно наблюдается увеличение заболеваемости на 2,3% и смертности на 3,4% [7]. Прогнозируется, что в первой половине XXI века колоректальный рак прочно займет первое место в структуре онкологических заболеваний [8].

При КРР хирургический подход является основным компонентом современного эффективного лечения и единственным способом радикального удаления опухоли [9; 10].

В настоящее время возрастает частота плановых оперативных вмешательств при КРР у лиц пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей патологией [11; 12]. Последнее связано с развитием медицинских технологий и демографическим процессом старения населения. Между тем, по мнению экспертов международного общества гериартрической онкологии (SIOG), частый неудовлетворительный результат лечения данной группы пациентов связан с неоптимальной оценкой периоперационных рисков при наличии значимых сопутствующих заболеваний [13; 14]. Исходы хирургического лечения больных пожилого и старческого возраста КРР в случаях вовремя и адекватно компенсированных нехирургических нозологий сопоставимы с результатами подобной тактики у пациентов до 60 лет.

Тревожным фактором является высокий уровень летальности на первом году жизни после установления диагноза, обусловленный тем, что при первичном обращении пациентов к врачу запущенные формы рака (III-IV стадии) уже имеют более 70% пациентов, страдающих раком ободочной кишки, и более 60% пациентов с установленным раком прямой кишки, при этом хирургическому лечению подвергается лишь около 40% от всех больных [15; 16].

По-прежнему предпринимаются попытки поиска простого универсального и достоверного показателя, способного в скрининговом режиме оценить вероятность наиболее значимых сердечно-сосудистых осложнений при не кардиальных хирургических вмешательствах. Известен способ прогнозирования осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы в ближайшем послеоперационном периоде путем анализа анамнестических, клинико-инструментальных и лабораторных факторов риска с построением шкал, таких как APACHE II, III, SOFA, SAPS I, II, MODS и др.  Также применяются дополнительные характеристики коморбидного статуса, в частности модифицированный индекс Charlson, индекс сосуществующих болезней ICED (Index of Co-Existent Disease) и др. [17].

Перечисленные шкалы и индексы в большинстве случаев не имеют четких количественных критериев и не учитывают в должной степени особенностей возрастных нормативов функциональных показателей, особенно у пациентов старших возрастных групп, тем самым не всегда адекватно прогнозируя развитие острой левожелудочковой недостаточности в раннем послеоперационном периоде. В связи с этим весьма перспективным видится разработка и внедрение в клиническую практику дополнительных эхокардиографических критериев, в частности индекса Tei, способствующих повышению точности прогнозирования возможной острой левожелудочковой недостаточности у пациентов, перенесших оперативное лечение по поводу колоректального рака. Данный метод в кардиологической практике является относительно простым, неинвазивным, информативным и высоковоспроизводимым способом определения скрытых гемодинамических нарушений, тем самым позволяя эффективно прогнозировать послеоперационные осложнения со стороны сердечно-сосудистой системы.

Цель исследования. Улучшить результаты хирургического лечения колоректального рака у больных пожилого и старческого возраста путем применения разработанного алгоритма периоперационного ведения больных с высоким операционно-анестезиологическим риском.

Материал и методы. Проанализированы результаты обследования и хирургического лечения 172 пациентов колоректальным раком. Больные были представлены в возрасте от 61 до 96 лет. Все пациенты были распределены на две группы. В первую – основную - группу (86 человек) вошли лица, средний возраст которых составил 75,1+8,0 лет. В этой группе применялся расширенный алгоритм периоперационного ведения пациентов: вся когорта больных оценивалась специалистами мультидисциплинарной бригады, дополнительно включавшей кардиолога и специалиста по функциональной диагностике с последующим расчетом индекса Tei. Вторую - контрольную - группу (86 человек) составили пациенты, средний возраст которых был  75,6+8,4 года. В этой группе не применялся разработанный алгоритм диагностики. В основную группу пациентов вошли: мужчин - 45, женщин - 41, в контрольную - 33 и 53 соответственно. В целом доля мужчин в этих группах составляла 45,3%, женщин 54,7%. По возрастным категориям всех пациентов разделили на: пожилой возраст (61-75 лет) – 96 чел., старческий (76-90 лет) – 69 чел. и долгожителей (90 лет и старше) – 7 чел. (табл. 1).

Таблица 1

Распределение обследованных пациентов по возрастным группам

У всех пациентов как основной, так и контрольной группы был отягощенный полиморбидный фон (табл. 2), в среднем на одного пациента приходилось два и более заболеваний, а также высокий операционно–анестезиологический риск по шкале МНОАР, соответственно 7,1+1,1 и 6,7+1,1 балла.

Таблица 2

Частота случаев сопутствующей патологии у пациентов наблюдаемых групп

По локализации опухолевого процесса пациенты были представлены двумя группами: злокачественное новообразование ректосигмоидного соединения - имелось более чем у половины обследованных больных контрольной группы (54,6%) и злокачественное новообразование прямой кишки - в основной группе у 60,5%  пациентов.

Среди клинических особенностей пациентов обеих групп обращали на себя внимание характеристики болевого абдоминального синдрома. У 109 человек из всех обследованных данная симптоматика по субъективной оценке воспринималась в качестве «наиболее значимой». При этом сами боли, их локализация, характер и интенсивность были различными, с превалированием как в основной - 59,0%, так и в контрольной группе -  50,1% схваткообразных болей.

Инструментальная часть клинико-функционального исследования дополнительно включала расчет Tei-индекса. В процессе эхокардиографического исследования трансторакально из верхушечного доступа в 5-камерном сечении в режиме постоянно-волновой доплерографии одновременно регистрировали трансмитральный и трансаортальный потоки. Миокардиальный индекс (Tei-индекс) рассчитывается как сумма периодов изоволюметрического сокращения (IVCT) и изоволюметрического расслабления (IVRT), отнесенная ко времени изгнания (ET) по формуле Теi= (IVCT+IVRT) / ЕТ. В норме Tei-индекс для левого желудочка составляет 0,36 ± 0,04. Данный показатель оценивали в предоперационном периоде, на 1-е сутки и 10-11-е сутки послеоперационного периода, как общепринятые временные реперные точки, в наибольшей степени отражающие возможные потенциально неблагоприятные клинические периоды ухудшения состояния пациентов с возможным развитием сердечно-сосудистых осложнений.

При величине миокардиального индекса дисфункции сердца более 0,79 у пациентов диагностировались клинико-инструментальные предикторы развития острой левожелудочковой сердечной недостаточности. Указанные значения Tei-индекса свидетельствовали об удельном повышении систолической составляющей в кардиоцикле, удлинение которой снижало эффективность сократимости левого желудочка, являясь непосредственной потенциальной причиной развития левожелудочковой сердечной недостаточности. Больные с подобными значениями Tei-индекса были отнесены нами в «группу риска». Дальнейшая кардиотропная фармакологическая коррекция позволяла профилактировать возможные сердечно-сосудистые осложнения. 

Статистическая обработка полученных результатов, в процессе выполнения работы, проводилась с использованием системы STATISTICA for Windows (версия 7). Сравнение частотных характеристик (пол, осложнения, сопутствующая патология) качественных показателей проводилось с помощью непараметрических методов Йетса (для малых групп), критерия Фишера.

Результаты. После реализации стандартного предоперационного диагностического общепринятого алгоритма, включающего в себя как лабораторные (клинический анализ крови, показатели биохимического анализа крови, анализ крови на гепатиты, кровь на ВИЧ и сифилис, определение группы крови и резус-фактора, общий анализ мочи), так и функциональные методы исследования (ЭКГ, рентгенография органов грудной клетки и ультразвуковое исследование органов брюшной полости), всем больным основной группы дополнительно рассчитывался индекс Tei. Перед операцией из 86 пациентов 27 имели показатели Tei-индекса, превышающие референтные – от 0.41 до 0,89. Данный «разброс» потребовал дифференцированного подхода к коррекции возможных сердечно-сосудистых осложнений. Пороговым значением индекса, в наибольшей степени отражающим риск развития острой левожелудочковой сердечной недостаточности, в раннем послеоперационном периоде – на 1-е сутки - оказался показатель 0,79. Подобное повышение миокардиального индекса наблюдалось у 16 пациентов. Отметим, что наиболее частыми клиническими проявлениями, сопутствовавшими значимому возрастанию Tei-индекса, являлись гипертензивные состояния (67%), реже ишемия миокарда (52%) либо их сочетание (38%). Проведенная патогенетическая кардиотропная терапия позволила компенсировать указанные изменения, и на 10-11-е сутки после операции только у 4 больных Tei-индекс превышал значение 0,41. Указанные данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Динамика Tei-индекса у пациентов основной группы в периоперационном периоде

С учетом приведенных данных в группе больных «высокого риска» дополнительная превентивная кардиотропная фармакологическая коррекция проводилась в процессе всего послеоперационного лечения по результатам мониторирования Tei-индекса в указанных ранее реперных точках: на 1-е сутки и 10-11-е сутки после операции.

Таким образом, пациенты основной группы имели существенное преимущество в профилактике риска развития сердечно-сосудистых осложнений в периоперационном периоде над контрольной группой, что в последующем позволило расширить операбельность и тем самым увеличить количество радикальных операций (табл. 4). 

Таблица 4

Структура выполненных оперативных вмешательств

При анализе числа послеоперационных осложнений в обеих группах после использования способа прогнозирования ближайших послеоперационных осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы у больных, перенесших радикальное оперативное лечение (92 пациента, из них основная группа - 67 человек и контрольная - 25 человек) по поводу колоректального рака, установили, что наибольший процент осложнений встречался в контрольной группе и составил 12,0% (11 пациентов), а в основной – 7,6% (7 пациентов). Указанные данные представлены в таблице 5.

Таблица 5

Сердечно-сосудистые послеоперационные осложнения у пациентов, оперированных радикально (n=92)

При сравнительном анализе было выявлено, что в обеих группах первое место по структуре хирургических осложнений занимают гнойно-воспалительные осложнения в области хирургического вмешательства, а именно: нагноение со стороны лапаротомной раны встречалось в основной группе у 3 (3,5%) пациентов, в контрольной у 5 (5,8%) пациентов и было связано с операцией Гартмана и выведением колостомы. Со стороны промежностной раны в основной группе отмечены 3 (3,5%) серомы глухого шва промежности и 4 (4,7%) нагноения в области промежности, при тампонировании пресакрального пространства. Второе место по частоте встречаемости заняло внутрибрюшное кровотечение. У пациентов основной группы оно составило 2,3% (2 человека) (передняя резекция и брюшно- промежностная экстирпация). В контрольной - 4,7% (4 человека), из них двум (две передние резекции) пациентам была выполнена релапаротомия. В структуре послеоперационных осложнений также встречалась ранняя спаечная непроходимость, в обеих группах было по 1 (1,2%) случаю устранения ранней спаечной тонкокишечной непроходимости. Обоим пациентам была выполнена релапаротомия. У остальных 77 (89,5%) пациентов основной и у 72 (83,6%) контрольной группы послеоперационный период протекал гладко (рисунок).

Послеоперационные осложнения зоны хирургического вмешательства

При этом послеоперационная летальность всех оперированных пациентов (n=172) составила 5,8% (5 пациентов) в основной группе и 25,5% (22 пациента) в контрольной.

При сравнительном анализе причин летального исхода пациентов обеих групп (n=172) первое место по частоте встречаемости занимает полиорганная недостаточность. Так, в контрольной группе она составила 11,6% (10 человек), а в основной 3,5% (3 человека). Из 10 пациентов контрольной группы четырем была выполнена передняя резекция прямой кишки, одному - брюшно-промежностная экстирпация, а пяти пациентам выполнялось выведение сигмостомы в качестве паллиативного метода лечения. Всем трем пациентам основной группы выполнялся разный объем оперативного лечения: одному пациенту была выполнена передняя резекция прямой кишки, второму - операция по типу Гартмана, третьему - выведение сигмостомы, все три пациента были оперированы по поводу верхне- и среднеампулярного рака прямой кишки. Несмотря на проводимую фармакологическую терапию и профилактику осложнений со стороны сердечно-сосудистой системы, в послеоперационном периоде мы столкнулись с летальностью от острого инфаркта миокарда и тромбоэмболии легочной артерии: по 1 пациенту (1,3%) в основной группе и 5 (5,8%) и 7 (8,1%) пациентов в контрольной (табл. 6).

Таблица 6

Причины летального исхода в исследуемых группах

Заключение

Таким образом, мультидисциплинарный подход с использованием дополнительных функционально-диагностических инструментальных методов исследования, в частности доплерэхокардиографии с расчетом Tei-индекса, позволяет спрогнозировать развитие ранней левожелудочковой недостаточности в периоперационном периоде. Это дает возможность оптимизировать хирургическое лечение колоректального рака у пациентов старшей возрастной группы с высоким полиморбидным фоном, скорректировать сердечно-сосудистый риск и тем самым увеличить операбельность и снизить количество послеоперационных осложнений.