Выявление нарушений репродуктивной функции на раннем этапе является важной задачей гинекологической эндокринологии. Синдром гиперандрогении (СГА) – одна из причин, вызывающих нарушения в различные возрастные периоды жизни женщины. К сожалению, явной проблемой оценки тяжести и разработки методов коррекции является то, что различные клинические симптомы СГА на определенном возрастном этапе могут быть вариантами физиологической нормы [1]. В связи с этим исследования факторов, влияющих на фолликулогенез на фоне имеющейся гиперандрогении, представляют особый интерес. Данные многочисленных исследований свидетельствуют о патогенетической связи между повышением уровня антимюллерова гормона (АМГ) и синдромом поликистозных яичников (СПКЯ) у женщин [2; 3]. В литературе ведется дискуссия о верхнем пределе значений АМГ в качестве маркера СПКЯ у женщин. Называются значения (с различной степенью специфичностью и достоверности) – от 3,15 до 8,4 ng/ml [4; 5]. Исследование АМГ при различных вариантах течения СПКЯ выявило, что самые высокие уровни AMГ были обнаружены в случаях, когда присутствовали наиболее выраженные его формы, охватывающие все три основных диагностических критерия синдрома [6].

Также одним из факторов, влияющих на фолликулогенез, является фоллистатин – полипептид, выделенный в фолликулярной жидкости. Есть основания предполагать, что именно генетически детерминированные изменения секреции фоллистатина играют ключевую роль в нарушении фолликулогенеза при гиперандрогении. Кроме того, по данным Urbanek et al., изучивших 37 кандидатных генов СПКЯ, полиморфизм гена фоллистатина показал наиболее сильную связь с гормональными и метаболическими проявлениями этого заболевания [7]. Таким образом, накопленные данные свидетельствуют о важном клинико-диагностическом значении АМГ и фоллистатина у женщин с СПКЯ [8]. Однако сообщения, посвященные исследованию маркеров фолликулогенеза у подростков, носят единичный характер, в связи с чем представлялось актуальным комплексное изучение маркеров фолликулогенеза у девочек с СГА с учетом наличия или отсутствия овариальной дисфункции.

Цель исследования: оценить клинико-диагностическое значение АМГ и фоллистатина в качестве маркеров тяжести овариальной дисфункции при синдроме гиперандрогении у девочек-подростков.

Материалы и методы исследования

Проведено обследование 125 девочек-подростков в возрасте от 15 до 17 лет (средний возраст 16,1±0,2), имеющих гинекологический возраст более 2 лет (время, прошедшее с момента менархе) и нормальный индекс массы тела. 1-ю группу составили 61 пациентка 15-17 лет с регулярным менструальным циклом, проявлениями андрогензависимой дермопатии (акне, гирсутизм). Во 2-ю группу были включены 64 девочки-подростка 15-17 лет с проявлениями андрогензавимой дермопатии и нарушениями менструального цикла по типу олигоменореи и вторичной аменореи. В 3-ю (контрольную) группу вошли 30 обследуемых 15–17 лет с нормальным менструальным циклом и без клинических проявлений гиперандрогении. Обследование осуществлялось по единому протоколу, включавшему исследование в сыворотке крови содержания АМГ в нг/мл и фоллистатина в пг/мл методом хемилюминесцентного иммуноферментного анализа (ИФА). Функциональное состояние гипофиза, яичников и надпочечников также оценивалось методом ИФА по уровню базальных показателей свободного тестостерона (Тсв), дегидроэпиандростерона (ДГЭА), дегидроэпиандростерон-сульфата (ДГЭА-С), андростендиона (Δ4À), 17-гидроксипрогестерона (17-OП), дигидротестостерона (ДГТ) в крови на 4-5 день менструального цикла. При длительной задержке менструации фаза менструального цикла условно определялась по толщине М-эхо. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием прикладной программы MedCalc 11.4.2., непараметрического корреляционного анализа по Спирмену. Достоверность показателей определена по коэффициенту Стьюдента (t). За критический уровень значимости принято значение p<0,05.

Результаты исследований и их обсуждение

Анализ полученных результатов показал, что у всех пациенток с СГА медиана АМГ была достоверно выше по сравнению с данными контрольной группы [5,9 (4,90; 8,10) нг/мл и 3,8 (2,10; 5,30) нг/мл соответственно, p=0,0002]. У пациенток 1-й группы (табл. 1) медиана АМГ была несколько выше, чем в группе контроля, однако статистически значимых отличий не имела. У пациенток 2-й группы уровень АМГ был выше, чем в 1-й группе, в 1,8 раза (p=0,0005) и превышал значения контроля в 2,1 раза (p=0,00007), что свидетельствовало о нарастании количества преантральных фолликулов у пациенток с гиперандрогенией и нарушениями менструального цикла. Содержание АМГ находилось в пределах нормативных показателей только у 20,8% пациенток с СГА, тогда как в группе контроля – у 93,3% девочек-подростков (p=0,001). При этом зафиксировано повышение АМГ выше верхней границы референтных значений у 18,0% пациенток 1-й группы и у 67,1% 2-й клинической группы (p=0,0003).

Таблица 1

Показатели АМГ и фоллистатина у девочек-подростков обследуемых групп

Примечания: p – статистические различия между группами: р₁ – 1-й и контрольной группой; р₂ – 2-й и контрольной группой; р₃ –1-й и 2-й группой.

Результаты показателей АМГ в контрольной группе, принятых за норму, соответствовали значениям от 1,5 до 5,2 нг/мл. В некоторых исследованиях было показано, что определение АМГ может заменить ультразвуковой подсчет числа фолликулов, что особенно важно у тех пациенток, которым сложно произвести ультразвуковое исследование яичников [9]. В нашем исследовании во 2-й группе пациенток уровень АМГ коррелировал с количеством мелких и средних фолликулов в эхографических срезах яичников (R=0,65, p=0,03), тогда как в 1-й группе и у здоровых подростков подобной связи не прослеживалось. В 1-й группе пациенток достоверной взаимосвязи между концентрацией АМГ и показателями 17-ОП, ДГЭА-С, ДГТ, Δ4À, Тсв не зафиксировано, что указывало на отсутствие отчетливого негативного воздействия гиперандрогении на показатели овариальной функции в этой группе (табл. 2).

Таблица 2

Показатели корреляционной связи уровня АМГ с показателями андрогенов у обследуемых клинических групп

Примечания. R – коэффициент корреляции по Спирмену: знак (-) свидетельствует об обратной корреляционной связи; отсутствие знака – о прямой корреляционной связи;

p – значимость корреляционной связи по Спирмену.

В то же время во 2-й группе выявлялась отчетливая прямая связь между уровнем АМГ и показателями андрогенов в крови, что подтверждало негативное воздействие повышенной продукции андрогенов на овариальную функцию у данной категории пациенток [10]. Наличие положительной корреляции АМГ с эхографическим количеством незрелых фолликулов в этой группе подтверждало возможность использования АМГ в качестве предиктора формирующегося синдрома поликистозных яичников у пациенток с гиперандрогенией.

Исследование концентрации фоллистатина у пациенток с СГА выявило статистически значимое превышение контрольных значений [725,0, (193,5; 1457,7) пг/мл и 513,3 (390,0; 716,0) пг/мл соответственно (p=0,004)]. По данным различных авторов, у здоровых девочек в пубертате фоллистатин колеблется в пределах 200-600 нг/мл [11]. В группе условно здоровых девочек не отмечено случаев превышения данного диапазона значений, тогда как в 1-й группе установлены повышенные значения фоллистатина в 31,1% случаев, а во 2-й группе – в 42,1% случаев (p=0,9). При этом у девочек-подростков 2-й клинической группы медиана фоллистатина была достоверно выше соответствующих значений пациенток 1-й группы и превышала показатели группы контроля (p=0,006 и p=0,0001 соответственно).

Повышение концентрации фоллистатина в крови выше референсных пределов встречалось у 30% девочек 1-й группы и больше трети пациенток 2-й группы, что практически не отмечено в группе контроля. Интересен тот факт, что, по нашим данным, уровень фоллистатина не коррелировал с показателями АМГ. Более того, среди пациенток с высокими значениями фоллистатина в крови (более 1000 пг/мл) не отмечено ни одного случая повышения АМГ выше референсных пределов. И, напротив, среди пациенток с высокими значениями АМГ (более 10 нг/мл) не отмечено ни одного случая повышения фоллистатина выше контрольных пределов. Подобные расхождения объяснимы с точки зрения различного происхождения этих маркеров фолликулогенеза, но ставит новые вопросы относительно патогенетической значимости фоллистатина при развитии СПКЯ.

Выявленная прямая корреляция уровня фоллистатина с показателями андрогенов у пациенток с СГА подтверждает патогенетическую связь между гиперандрогенией и нарушением фолликулогенеза в яичниках, причем наиболее сильная связь была выявлена с уровнем адреналовых андрогенов – ДГЭА и ДГЭА-С (табл. 3).

Таблица 3

Результаты корреляционной связи фоллистатина с показателями андрогенов у обследуемых клинических групп

Примечания. R – коэффициент корреляции по Спирмену:

знак (-) свидетельствует об обратной корреляционной связи; отсутствие знака – о прямой корреляционной связи;

p – значимость корреляционной связи по Спирмену.

Правомочность выделения различных степеней тяжести овариальной дисфункции в зависимости от показателей фолликулогенеза подтверждается наличием прямой корреляции АМГ с количеством антральных фолликулов при СПКЯ [12]. Сut-off концентрации АМГ в крови 10 нг/мл предлагается рядом авторов в качестве критерия степени тяжести СПКЯ у женщин [13].

На основании полученных показателей нами предложена классификация синдрома гиперандрогении у девочек-подростков в зависимости от выраженности овариальной дисфункции, выделив в каждой клинической группе по 2 подгруппы на основании повышения уровня АМГ или фоллистатина.

Подгруппа 1А – подростки с наличием андрогензависимой дермопатии, регулярным м/циклом и нормальным уровнем АМГ и фоллистатина формируют категорию пациенток с отсутствием овариальной дисфункции.

Подгруппа 1Б – подростки с наличием андрогензависимой дермопатии, регулярным м/циклом, но имеющие повышенный уровень АМГ более 5 нг/мл и/или фоллистатина более 600 пг/мл, формируют категорию пациенток с субклинической формой овариальной дисфункции.

Подгруппа 2А – подростки с наличием андрогензависимой дермопатии, нерегулярным м/циклом, но имеющие нормальный или повышенный до 10 нг/мл уровень АМГ, нормальный или повышенный до 1000 пг/мл уровень фоллистатина, формируют категорию пациенток с легкой формой овариальной дисфункции.

Подгруппа 2Б – подростки с наличием андрогензависимой дермопатии, нерегулярным м/циклом, имеющие повышенный уровень АМГ более 10 нг/мл, формируют категорию пациенток с тяжелой формой овариальной дисфункции. Следует отметить, что все пациентки с вторичной аменореей вошли в данную подгруппу.

Таким образом, у девочек-подростков с СГА выявлено достоверное повышение маркеров фолликулогенеза, коррелирующее с высоким уровнем андрогенов в крови, что свидетельствует о начальных стадиях формирования СПКЯ у данного контингента пациенток. Разнонаправленное повышение уровня фоллистатина и АМГ дает основание обсуждать различные механизмы или стадии патологического процесса, сопровождающие формирование хронической ановуляции. При регулярном менструальном цикле повышение АМГ или фоллистатина можно считать маркером наличия субклинической дисфункции яичников и выделить этих пациенток в группу риска по формированию в последующем СПКЯ, что позволит своевременно проводить превентивную коррекцию и предотвращать развитие овариальной дисфункции. Стратификация пациентов, имеющих нарушения менструального цикла, в зависимости от степени выраженности овариальной дисфункции на основании определения уровня АМГ и/или фоллистатина позволит разработать дифференцированные подходы к определению тактики лечения, что даст возможность предотвращать развитие более тяжелых форм овариальных нарушений с развитием СПКЯ.