В последние годы отмечается все большая тенденция к рождению недоношенных детей, в том числе детей с очень низкой и экстремально низкой массой тела. В 2010 г. более 15 млн детей родились преждевременно [1]. Современные технологии лечения и выхаживания способствуют повышению выживаемости недоношенных новорожденных (НН) и уменьшению ранней детской инвалидизации, тем не менее недоношенные дети составляют группу максимального риска по формированию тяжелой патологии, связанной с незрелостью органов и систем. Одной из ключевых проблем у НН является анемия – anemia of prematurity (AOP), патогенез которой до сих пор не ясен. Эритропоэтин (ЭПО), сведения о концентрации в сыворотке у НН которого в литературе противоречивы, а также ферритин могут иметь значение в формировании изменений периферического отдела эритрона. Цель работы – исследовать гематологические показатели, характеризующие состояние периферического отдела эритрона и тромбоцитов в крови, у НН от очень ранних и ранних преждевременных родов.

Материалы и методы исследования. Исследование выполнено на 32 новорожденных в отделении реанимации и интенсивной терапии новорожденных Клиники ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России. От родителей новорожденных получено письменное информированное согласие, исследование одобрено этическим комитетом ЮУГМУ. Группа I (n=22) – доношенные новорожденные с гестационным возрастом 37–40 недель, с проявлениями дыхательной недостаточности 2–3-й степени. Группа II (n=10) – НН со сроком гестации от 27 недель до 31 недели и 6 дней и массой 800–1500 г (экстремально низкой, очень низкой массой тела). Критерии исключения: новорожденные с гестационным возрастом 27 недель – 36 недель 6 дней гестации с признаками анемии в 1-е сутки жизни, с  врожденными пороками развития, хромосомными и генетическими заболеваниями, задержкой внутриутробного развития II и III степени. Новорожденным назначено общепринятое лечение: респираторная и сурфактантная терапия, температурный режим, влажность, ограничение сенсорных воздействий, проведение энтерального и парентерального питания согласно стандартам. Оценку состояния в первые минуты жизни проводили по шкале Апгар. Исследования выполнены на 1-е, 3-и, 8-е и 18-е сутки после рождения. Кровь забирали в пробирки «Вакуэт» (Австрия) на 1-е сутки из пуповинной крови в объеме 5–7 мл, на 3-и, 8-е и 18-е сутки – из глубоких венозных линий в объеме 500 мкл. На автоматическом гематологическом анализаторе «Act Diff» («Beckman Coulter») в крови определяли: количество эритроцитов (RBC), концентрацию гемоглобина (HGB), гематокрит (НСТ), средний объем эритроцита (MCV), среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), среднюю концентрацию гемоглобина в эритроците (MCHC), показатель гетерогенности эритроцитов (RDW), количество тромбоцитов (PLT), средний объем тромбоцита (MPV), показатель гетерогенности тромбоцитов (PDW), тромбокрит (PCT). Определение концентрации ЭПО и ферритина в плазме  проводили на  анализаторе «IMMULITE 2000» с использованием соответствующих тест-систем (Biomerica, США). Статистический анализ проведен с использованием пакета прикладных программ Statistica for Windows v.10.0. Проверку статистических гипотез проводили с использованием критериев Краскела–Уоллиса, Манна–Уитни, Вальда–Вольфовитца, наличие связи между показателями исследовали с помощью коэффициента корреляции Спирмена (R). Отличия считали значимыми при р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. По сравнению с группой доношенных новорожденных на 1-е сутки жизни у НН от очень ранних и ранних преждевременных родов не зафиксировано статистически значимых изменений количества эритроцитов, концентрации гемоглобина, гематокрита, среднего эритроцитарного объема, среднего содержания гемоглобина и средней концентрации гемоглобина в эритроците (табл. 1). Отметим тенденцию к увеличению концентрации гемоглобина и гематокрита, вероятно, связанную с гемоконцентрацией. Обращает на себя внимание значимое снижение количества тромбоцитов и тромбокрита, данные показатели не выходят за границы референсных значений для новорожденных [2] и могут быть связаны с ограничением тромбоцитопоэза и/или мекариоцитопоэза, повышением потребления тромбоцитов или ускорением разрушения тромбоцитов в кровотоке.

На 3-и сутки жизни у НН не изменялись исследуемые показатели периферического отдела эритрона, снижалось количество тромбоцитов, тромбокрита, увеличивались средний тромбоцитарный объем, ширина распределения тромбоцитов по размеру (табл. 1). Гетерогенность циркулирующих тромбоцитов по размеру в сторону преобладания крупных клеток свидетельствует об активации синтеза тромбоцитов в костном мозге и выходе молодых (крупных) тромбоцитов в кровоток. На 8-е сутки жизни у НН относительно доношенных в крови снижаются количество эритроцитов, концентрация гемоглобина, гематокрит (табл. 2). Указанные показатели были снижены и относительно референсных значений для новорожденных [2]. Показатели, характеризующие размер эритроцитов (MCV), а также содержание гемоглобина в эритроците (MCHC, MCH), значимо не отличались от группы доношенных новорожденных. Кроме этого, на 8-е сутки жизни сохраняются снижение представительства в кровотоке тромбоцитов, снижение тромбокрита, увеличение среднего размера тромбоцитов и ширины распределения тромбоцитов. На 18-е сутки наблюдения со стороны показателей периферического отдела эритрона изменений не зафиксировано, сохраняются снижение количества тромбоцитов, тромбокрита, увеличение среднего размера тромбоцитов и ширины распределения тромбоцитов (табл. 2).

Таким образом, у НН от очень ранних и ранних преждевременных родов относительно группы доношенных на 1-е, 3-и, 8-е, 18-е сутки снижаются количество тромбоцитов, тромбокрит, увеличиваются средний размер тромбоцитов и ширина распределения тромбоцитов; на 8-е сутки жизни зафиксирована нормоцитарная, нормохромная анемия.

Снижение количества тромбоцитов в крови у НН свидетельствует о незрелости мегариоцитопоэза и/или тромбоцитопоэза и может служить фактором риска нарушений в системе первичного гемостаза, возникновения геморрагического синдрома [3]. Кроме этого, показана уязвимость неонатальных тромбоцитов в отношении активации р53-зависимого апоптоза: пятикратное увеличение по сравнению с тромбоцитами взрослых людей, что может приводить к сокращению срока жизни и ускоренной элиминации из кровотока тромбоцитов. Известно, что основным регулятором мегакариоцитопоэза у новорожденных является тромбопоэтин, синтезируемый главным образом в печени. У новорожденных снижена способность синтезировать тромбопоэтин в ответ на тромбоцитопению. По мнению многих авторов, тромбоциты недоношенных новорожденных дисфункциональны – у них нарушены адгезивная, агрегационная способности, дегрануляция и иные функции по сравнению с доношенными детьми, что рассматривается не как дефект функции клеток, а как адаптационный механизм в условиях внутриутробного развития, препятствующий активации гемостаза при контакте с материнскими тканями. Убедительно продемонстрированы онтогенетические особенности неонатальных тромбоцитов на основе анализа их транскриптома [4].

Принимая во внимание широкий спектр функциональных возможностей тромбоцитов, в том числе регуляцию функций и кооперацию с иммунокомпетентными клетками, тромбоцитопения может привести к увеличению риска инфекционных осложнений, снижению эффектов вакцинации и другим неблагоприятным последствиям [5]. В частности, в тромбоцитах ген протромбоцитарного основного белка (РРВР) кодирует синтез тромбоцитарного фактора роста из семейства хемокинов СХС, который активирует нейтрофилы через рецептор СХСR2, а тромбоцитарный белок PF4 – опосредовано через потенцирование эффекта ТНФ-альфа.  Показана роль тромбоцитов в регуляции функции Т-лимфоцитов, NK-клеток. Ряд авторов отмечают корреляцию между средним тромбоцитарным объемом, шириной распределения тромбоцитов по объему и риском развития у новорожденных респираторного дистресс-синдрома, некротического энтероколита, бронхолегочной дисплазии, внутрижелудочковых кровоизлияний, инфекционных, воспалительных и протромботических состояний [6].

Зафиксированные нами признаки нормохромной, нормоцитарной анемии у НН на 8-й день жизни являются отражением anemia of prematurity (AOP). Принято считать, что почти все доношенные новорожденные имеют анемию различной степени выраженности – анемию новорожденных. Для НН характерна более выраженная по степени тяжести анемия, чем у доношенных, концентрация гемоглобина может достигать значений 90 г/л и ниже.

Механизмы формирования AOP включают кровопотерю в результате забора крови для многочисленных лабораторных исследований (что особенно выражено в первые 2 недели жизни), нарушения эритропоэза и гемолиз в связи с короткой (40–60 суток) продолжительностью жизни [7]. Совокупные потери от забора крови у НН могут составить 32 мл/кг. Полагают, что дисэритропоэтический механизм является ведущим в патогенезе АОР в связи с низкой чувствительностью к гипоксии клеток – продуцентов ЭПО в почках и в печени, а также дефицитом железа, фолиевой кислоты, витамина В₁₂, витамина Е. Нами у НН от очень ранних и ранних преждевременных родов на 8-е сутки жизни установлена прямая средней силы взаимосвязь между выраженностью анемии и гестационным возрастом: по количеству эритроцитов (R=0,54; р<0,05), концентрации гемоглобина (R=0,51; р<0,05), гематокриту (R=0,57; р<0,05). Другие исследователи также отмечают, что тяжесть анемии нарастает по мере снижения гестационного возраста.

Одним из факторов патогенеза AOP выступает дефицит железа [8]. Недостаток железа у НН обусловлен прежде всего тем, что его транспорт и аккумуляция в организме плода от матери происходят на 80% в третьем триместре беременности, когда увеличиваются концентрация ферритина, синтез гемоглобина и негемовых белков, а также за счет интенсивного роста тканей и потребления железа пролиферирующими клетками в послеродовом периоде в условиях сниженного энтерального поступления железа. Нами установлено, что у НН от очень ранних и ранних преждевременных родов во все сроки наблюдения концентрация ферритина в сыворотке снижается по сравнению с группой доношенных новорожденных (табл. 3, 4). На 1-е сутки концентрация ферритина по медиане снижается на 84%, на 3-и сутки – на 84%, на 8-е сутки – на 65%, на 18-е сутки – на 59%. Ферритин является ключевым маркером запасов железа в организме и более информативен, чем концентрация сывороточного железа, зависящая от наличия воспалительного процесса, стресса, гемолиза и иных факторов.

Дефицит количества, или эффектов, ЭПО – еще один важный механизм формирования АОР. Данные по концентрации сывороточного эритропоэтина у НН противоречивы. Нами установлено, что у НН по сравнению с группой доношенных новорожденных концентрация ЭПО в сыворотке статистически значимо возрастает на 1-е сутки жизни в 11 раз, на 3-и сутки – в 3,3 раза, на 8-е сутки – в 4,4 раза, на 18-е сутки – в 4,6 раза (табл. 3, 4). Показано, что период полувыведения эндогенного и экзогенного ЭПО из крови у НН значительно укорочен, поэтому для реализации эффектов уровень сывороточного ЭПО должен быть выше, как и доза вводимого с терапевтической целью ЭПО. Принято считать, что эритропоэтическая активность ЭПО пропорциональна гестационному возрасту [9]. Такие факторы, как воспаление (С-РБ, ИЛ-6, ИЛ-2, эластаза плазмы), окислительный стресс и дефицит железа, существенно ограничивают эффекты ЭПО на предшественники эритроцитов в костном мозге [10,11]. В то же время ряд авторов относят ЭПО к белкам, подобным реактантам острой фазы, концентрация которого возрастает в критических ситуациях (у пациентов отделений интенсивной терапии) независимо от функционального состояния почек за счет активации гепатоцитов и клеток Купфера. В экспериментальных условиях установлено, что увеличение продукции ЭПО обусловлено эффектами ИЛ-6 на гепатоциты и повышением экспрессии гипоксия-индуцированного фактора – 1альфа [12].

Таблица 1

Гематологические показатели у НН (Me (Q₂₅-Q₇₅))

Примечание. Здесь и далее * – статистически значимые (р<0,05) различия с группой 1.

Таблица 2

Гематологические показатели у НН (Me (Q₂₅-Q₇₅))

Таблица 3

Концентрация в сыворотке ферритина и ЭПО у НН (Me (Q₂₅-Q₇₅))

Таблица 4

Концентрация в сыворотке ферритина и ЭПО у НН (Me (Q₂₅-Q₇₅))

Выводы

1. У недоношенных новорожденных от очень ранних и ранних преждевременных родов на 8-е сутки жизни наблюдаются признаки анемии, нарастающие по мере снижения гестационного возраста, на 1-е, 3-и, 8-е, 18-е сутки жизни в крови снижаются количество тромбоцитов, тромбокрит, увеличиваются средний размер тромбоцитов и ширина распределения тромбоцитов по размеру.
2. У недоношенных новорожденных от очень ранних и ранних преждевременных родов на 1-е, 3-и, 8-е, 18-е сутки жизни в сыворотке снижается концентрация ферритина, повышается концентрация эритропоэтина.