Одной из актуальных проблем современной психиатрии является изучение психических расстройств вследствие воздействия стресса высокой интенсивности, в том числе боевого стресса (БС) и последствий боевой психической травмы (БПТ) – патологии достаточно распространённой, с тенденцией к росту по причине увеличения числа локальных вооружённых конфликтов в различных регионах планеты. Особую медицинскую и социальную актуальность БПТ определяет распространённость её отдалённых последствий, которые могут различаться как по клиническим проявлениям, так и по тяжести, но всегда имеют продолжительное и, как правило, хроническое течение [1-4]. По данным ряда исследований, на этапе отдалённых последствий БПТ отмечается достаточно высокая частота психических нарушений (до 75% и выше) [1; 5]. Из них от 10 до 50% приходится на посттравматическое стрессовое расстройство (ПТСР) [6; 7]; ещё 15-40% – на разнообразную непсихотическую (пограничную) психопатологическую симптоматику без формирования симптомокомплекса ПТСР [1; 8; 9]. При этом наличие даже отдельных симптомов ПТСР может повлечь за собой существенное снижение социальной адаптации в мирное время со значительными негативными изменениями в жизни: потерей работы, семьи, ухудшением взаимоотношений с окружающими, алкоголизацией [1; 8-11].

Вместе с тем именно эти нарушения пограничного спектра, при всей своей достаточно высокой частоте, остаются наименее изученными, что нередко ведёт к их ошибочной трактовке с отнесением к иным нозологическим единицам или даже полным игнорированием таковых, вследствие чего они зачастую не диагностируются и оказываются за пределами систематики данной патологии. Отсутствие же должной диагностической оценки непсихотической психопатологической симптоматики у лиц с БС и БПТ в анамнезе ведёт к тому, что они не получают соответствующей медико-психологической и реабилитационной помощи, тогда как потребность в таковой у них достаточно высока [4; 8].

Целью настоящего исследования, исходя из вышеизложенного, явилось изучение непсихотической психопатологической симптоматики и особенностей социально-психологического функционирования сотрудников ОВД с наличием в анамнезе боевого стресса различной интенсивности и боевой психической травмы умеренной тяжести, с анализом механизмов их взаимосвязи.

Материал и методы исследования. Материалом исследования явились данные, полученные в ходе сравнительного клинического и социально-психологического обследования 120 служащих ОВД (мужчин), с формированием из них трёх групп изучения (двух основных и контрольной) по 40 человек в каждой. В 1-ю основную группу вошли непосредственно участвовавшие в боевых действиях в период вооружённого конфликта на Северном Кавказе; во 2-ю основную – находившиеся там же, но позже, в относительно «мирный период», и не принимавшие участия в боевых действиях; в 3-ю (контрольную) – сотрудники ОВД, не имевшие опыта пребывания в зоне вооружённого конфликта.

Средний возраст обследуемых по каждой из групп составил: в 1-й – 33,9±6,04 года; во 2-й – 33,1±3,17 года; в 3-й – 32,9±3,56 года. Отсутствие существенных различий между ними по этому показателю указывает на их достаточную однородность и сопоставимость. Подтверждается это и сведениями по уровню образования исследуемых, в соответствии с которыми группы на значимом уровне не различались по числу лиц с высшим образованием (37,5% – в 1-й группе, 30% – во 2-й, 42,5% – в 3-й), средне-специальным (32, 27,5 и 32,5% соответственно) и средним (30, 42 и 25% соответственно).

Лица из 1-й группы, согласно анамнестическим данным, в прошлом пережили высокоинтенсивный БС, а значительная часть из них и развитие БПТ умеренной тяжести. У вошедших во 2-ю группу интенсивность БС в анамнезе была существенно ниже и без признаков БПТ. Обследуемые из контрольной (3-й) группы, испытывающие регулярно психоэмоциональные нагрузки в силу своей профессиональной деятельности (как и те, кто входил в две основные группы), никогда ранее не имели опыта БС и БПТ. Ни у кого из числа составивших две основные группы изучения при медико-психологическом обследовании сразу по возвращении из зоны вооружённого конфликта ПТСР не диагностировалось. Временной интервал между командировками на Северный Кавказ и обследованием, проводившимся в ходе выполнения настоящего исследования, составил не менее 5 лет.

Методы исследования включали: традиционные клинические (клинико-психопатологический, клинико-анамнестический и клинико-динамический); дименсиональную оценку выявляемой симптоматики, в соответствии с диагностическими указаниями и критериями МКБ-10 (1994); формализованную психометрическую «Шкалу для клинической диагностики ПТСР» (CAPS) [12]. Помимо этого, проводился ретроспективный анализ интенсивности перенесенного в прошлом боевого стресса, с помощью «Шкалы боевого опыта» [13], а также оценка стресс-факторов боевой психической травмы и выраженности обусловленных ею психических расстройств [1].

Математико-статистическая обработка результатов исследования осуществлялась с помощью пакета прикладных программ SPSS (версия 17.0), с использованием параметрических (t-критерий Стьюдента) и непараметрических (Колмогорова-Смирнова, Манна-Уитни, Уилкоксона) методов статистики, а также корреляционного, частотного, дисперсионного и факторного анализов.

Результаты исследования и их обсуждение. Ретроспективный анализ данных о боевом опыте сотрудников ОВД из двух основных групп в период их пребывания в зоне вооружённого конфликта зафиксировал наличие достаточно высокого уровня БС в 1-й группе – от 2 до 4 баллов по каждому из пунктов «Шкалы боевого опыта» (максимальный – 4 балла). Во 2-й группе этот показатель был заметно ниже – от 0 до 1 балла по всем пунктам указанной шкалы.

Помимо оценки интенсивности боевого опыта, у тех же сотрудников ОВД (группы 1 и 2) был осуществлён анализ стресс-факторов боевой психической травмы. Результаты данного анализа свидетельствуют о том, что если по физическим и физиологическим стресс-факторам все обследуемые комбатанты находились примерно в равных условиях, то социально-психологические с несомненной очевидностью преобладали в 1-й группе. Прежде всего, это касалось таких моментов, как риск быть убитым или раненым, попадание в засады и другие очень опасные для жизни ситуации, а также вид чужой смерти или ранений.

На основе данных о боевом опыте и стресс-факторах, имевших место у комбатантов из этих двух групп, а также сведений, полученных в ходе их клинико-анамнестического исследования, была осуществлена ретроспективная оценка наличия у них в прошлом БПТ и её тяжести. Проводилась она в соответствии с имеющимися в современной литературе указаниями по критериям градации психических расстройств при БПТ, с выделением умеренного, выраженного и тяжелого уровня [1]. По результатам такого ретроспективного анализа было зафиксировано наличие признаков БПТ в анамнезе у значительной части лиц из числа входивших в 1-ю основную группу – у 20 (50%) человек на уровне умеренного расстройства и выраженного ещё у 1 (2,5%). Во 2-й группе ни у одного из обследуемых признаков БПТ в прошлом не было зарегистрировано.

Оценка социально-психологической адаптации и дезадаптации лиц из контингентов изучения спустя пять и более лет после событий БС и БПТ (1-я и 2-я группы), в сопоставлении с группой контроля, осуществлялась методом сравнительного анализа динамики их функционирования в таких значимых сферах человеческой жизни, как профессиональная деятельность и семья. Сопоставление трёх групп обследуемых по изменениям в их трудовой деятельности, отражённое в таблице 1, обнаружило статистически значимое преобладание числа лиц, уволенных из ОВД по различным причинам (конфликтные ситуации на работе, несоответствие занимаемой должности и пр.), в 1-й основной группе (25%) относительно 2-й (2,5%) и контрольной, где таковые отсутствовали (p<0,01).

Таблица 1

Профессиональный статус респондентов на момент обследования

¹Здесь и далее уровни статистической достоверности: * – p<0,05; ** – p<0,01; *** – p<0,001.

Сравнительное изучение семейного положения всех обследуемых, итоги которого представлены в таблице 2, выявило наиболее высокую частоту нарушений брачных отношений также среди входивших в 1-ю группу. Здесь самым высоким был процент проживающих вне брака, включая разведённых в связи с ухудшением семейных отношений после пребывания в «горячих точках», что достоверно рознило их с другими группами, где разводов было существенно меньше и причины их были иными, чем в 1-й (p<0,05).

Таблица 2

Семейное положение респондентов на момент обследования

Клиническое исследование лиц, составивших три группы изучения, не зафиксировало ни у одного из них наличие симптоматики, достаточно выраженной для диагностики ПТСР. Вместе с тем в процессе обследования каждой из групп были зарегистрированы разнообразные жалобы, отмечавшиеся в течение последних 3-5 лет. Наибольшее число жалоб высказывали те, кто вошёл в 1-ю основную группу – 87,5%. Во 2-й основной группе и 3-й (контрольной) они фиксировались значительно реже – в 42,5% и 30% соответственно, что с высокой статистической достоверностью различало их с 1-й группой (p<0,001), при отсутствии существенных отличий между двумя последними. Межгрупповое сопоставление отдельных жалоб (по их характеру и частоте), нашедшее своё отражение в таблице 3, обнаружило значительную представленность непсихотической психопатологической симптоматики, включая психосоматическую, в первых двух группах в сравнении с контрольной. Явное же преобладание таковой отмечалось в 1-й группе, что статистически достоверно отличало её не только от контрольной (p<0,001), но и от 2-й (p<0,01). Между двумя последними группами (2-й и 3-й) достоверных различий по частоте регистрации большинства предъявляемых жалоб не выявлялось, а имевшиеся были весьма немногочисленны и с существенно меньшим уровнем статистической значимости (p<0,05).

Таблица 3

Сравнительный анализ жалоб в группах изучения, %

Традиционное клинико-психопатологическое исследование лиц, составивших три группы изучения, зафиксировало наличие невротической симптоматики, но только у тех, кто пережил в прошлом наиболее интенсивный БС и БПТ (1-я группа). Симптоматика эта (достаточно умеренной выраженности) диагностировалась как проявления невротического развития личности и была представлена в виде одного из 4 синдромов: астено-невротического (17,5%), астено-депрессивного (12,5%), тревожно-депрессивного (22,5%) и тревожно-фобического (5%). По двум из них – астено-невротическому и тревожно-депрессивному – данная группа (1-я основная) статистически значимо (p<0,05) различалась с двумя другими. При этом у немногих из обследуемых 2-й и 3-й групп выявлялись отдельные разрозненные и слабовыраженные невротические признаки, без их оформления в структурную систему какого-либо синдрома. Также следует отметить, что практически у половины лиц из 1-й группы наблюдалась отчётливая связь между снижением трудового и семейного статуса – с одной стороны, и наличием таких невротических синдромов, как астено-невротический и тревожно-депрессивный – с другой.

Помимо традиционного клинического анализа жалоб и психопатологической симптоматики, выявляемой у лиц с боевым стрессом и БПТ в анамнезе, осуществлялось также их изучение с помощью формализованного клинического опросника «Шкала клинической диагностики ПТСР – CAPS», на предмет выявления отдельных симптомов ПТСР и их выраженности, итоги которого представлены в таблице 4.

Таблица 4

Выраженность симптоматики ПТСР по данным шкалы CAPS

Среди обследуемых не обнаружилось лиц с симптоматикой, соответствующей диагностическим критериям МКБ-10, в объеме, достаточном для установления клинического диагноза ПТСР. Вместе с тем показатели по 1-й группе отличались от двух других заметно более высокими значениями (p<0,05). Так, если суммарные баллы по частоте встречаемости (F) и интенсивности симптомов (I) у комбатантов из 1-й группы были близки к подпороговому уровню ПТСР, то во 2-й и 3-й они не превышали нормативных показателей. Общий же суммарный балл тяжести (T) проявлений ПТСР в 1-й группе уже полностью соответствовал подпороговому уровню ПТСР, что достоверно различало её как со 2-й, так и с 3-й (p<0,05), при отсутствии значимых отличий в показателях двух последних групп.

Анализ взаимосвязей социально-психологических и клинических характеристик, а также ситуационно-средовых факторов, присущих лицам с БС различной интенсивности и БПТ, обнаружил, что наиболее негативное влияние на изменения в профессиональном и семейном статусе оказали такие моменты, как интенсивность БС и наличие БПТ в анамнезе. Комбатанты, пережившие наиболее интенсивный БС и перенесшие БПТ умеренной выраженности (1-я группа), на отдалённом этапе выявляли подпороговые проявления хронического ПТСР, что отразилось на более заметном снижении их социально-психологической адаптации как в профессиональном, так и межличностном плане. Те из них, кто не состоял в браке, достоверно чаще жаловались на тревогу, обнаруживали невротические синдромы и более высокий показатель частоты симптомов ПТСР по клиническому опроснику CAPS. Снижение профессионального статуса у них прямо коррелировало с показателями интенсивности симптомов и общей тяжести ПТСР по тому же опроснику CAPS, а также с большей частотой выявления невротических синдромов.

Фактор продолжительности воздействия боевой обстановки также имел большое число взаимосвязей с разнообразными жалобами, сопутствующими подпороговым проявлениям хронического ПТСР, в тех случаях, где имели место в прошлом БС высокой интенсивности и БПТ, что свидетельствует о полифакторности механизмов, участвующих в формировании на отдалённом этапе БПТ подпороговых проявлений хронического ПТСР и социально-психологической дезадаптации.

Выводы

1. Лица, находившиеся в ситуации боевого стресса и перенесшие боевую психическую травму умеренной выраженности, имеют высокую вероятность развития в отдалённом периоде психической патологии непсихотического спектра, основу которой составляют ряд невротических синдромов (астено-невротический, астено-депрессивный, тревожно-депрессивный и тревожно-фобический), проявляющихся в рамках патологического развития личности.
2. Наличие в анамнезе боевого стресса высокой интенсивности и боевой психической травмы, даже относительно лёгкой (умеренной) тяжести, сопряжено с большей выраженностью отдельных клинических признаков хронического ПТСР и снижением уровня социально-психологической адаптации, что проявляется негативными изменениями в сфере брачных отношений и профессиональной деятельности.
3. Участники боевых действий нуждаются в динамическом медико-психологическом наблюдения с целью выявления, коррекции и профилактики подпороговых (латентных) проявлений хронического ПТСР, нарушающих адаптацию комбатантов, даже спустя много лет после воздействия боевого стресса и боевой психической травмы.