В 2017 году рабочая группа экспертов Американской ассоциации сердца представила клинические рекомендации по диагностике, классификации, оценке и лечению взрослых пациентов с повышенным артериальным давлением (АД), создав на следующий год предмет дискуссии [1]. Самой часто обсуждаемой темой явилась новая классификация повышенного артериального давления, начинающаяся с уровня 130 и/или 80 мм рт.ст. На новые значения АД повлияло известное исследование РКИ SPRINT [2]. Новаторством его стало использование метода оценки клинического АД без участия врача (unattended office blood pressure measurement) [3]. Канадские клинические рекомендации 2017 года обосновывают данный способ определения АД как стандарт для диагностики и последующего наблюдения [4], однако в исследованиях с применением самоконтроля артериального давления и его суточного мониторирования отмечался более низкий его уровень в сравнении с офисным измерением. Таким образом, возникает вопрос: насколько высокое нормальное артериальное давление ассоциировано с поражением органов–мишеней и может быть фактором риска сердечно-сосудистых осложнений – или речь идет о технологиях оценки артериального давления, использование которых дает разные гемодинамические показатели [5]. Реакция органов–мишеней на функциональном уровне может стать как ранним проявлением скрытой артериальной гипертензии, так и предиктором развития ее [6; 7]. Одним из возможных ранних проявлений поражения органов–мишеней является ренальная дисфункция в виде умеренного снижения скорости клубочковой фильтрации и вазоспастической реакции кровотока в почках [8]. В то же время обсуждается кардиопульмональный синдром и его место в сердечно-сосудистом континууме. Сопутствующее поражение бронхолегочного аппарата может менять характер ответа сердца и сосудов, формируя раннюю легочную гипертензию. Однако могут быть и общие патогенетические механизмы ранних стадий артериальной гипертензии и гиперреактивность бронхов, базой для которых являются дисфункция эндотелия и воспаление [9].

Цель исследования – выявить частоту сниженной клубочковой фильтрации, нарушений паренхиматозного кровотока в почках и респираторных расстройств у пациентов с высоким нормальным уровнем артериального давления и скрытой артериальной гипертензией (АГ) и их связь с процессами сердечно-сосудистого ремоделирования.

Материал и методы исследования. Проведено одномоментное сплошное исследование 1745 мужчин различного возраста, обратившихся в Клинику ЮУГМУ для регистрации ЭКГ в рамках диспансеризации и профилактических осмотров, 477 из которых были в возрасте 40-49 лет. У 164 человек были критерии исключения: наличие АГ любой стадии на основании двукратного повышения АД с интервалом в одну неделю либо приема антигипертензивных препаратов, наличие ИБС, цереброваскулярных нарушений, сердечной недостаточности, атеросклероза сосудов нижних конечностей, хронической почечной недостаточности, сахарного диабета; нарушения ритма в анамнезе и при осмотре, почечной и печеночной недостаточности. 45 человек не дали согласия на включение в исследование. Уровень артериального давления 130-139/85-89 считали высоким нормальным (ВНАД, 140 человек), 120-129/80-84 – нормальным (НАД, 110 человек). У 18 человек уровень АД был ниже 120/80 мм рт.ст. Таким образом, в исследование было включена группа пациентов с ВНАД - 140 человек, группу контроля составили 110 человек с нормальным уровнем АД. Проводились измерение артериального давления, клинический осмотр, электрокардиография, комплекс ультразвукового исследования сердца и сосудов, ультразвуковое исследование почек с определением характеристик паренхиматозного кровотока, выдавались направления на биохимические исследования. Поражение почек констатировали на основании уровня креатинина с последующим расчетом скорости клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD-EPI. Признаком снижения функциональной способности почек считали скорость клубочковой фильтрации менее 90 мл/мин/1,73 м в соответствии с KDIGO 2012. Проводили пробу с реактивной гиперемией по D.S. Celermajer в модификации О.В. Ивановой [10]. Суточное мониторирование АД (СМАД) проводилось на аппарате BPLab, производство фирмы «Петр Телегин» (Россия, Нижний Новгород). Измерение АД проводилось осциллометрическим методом через 30 минут днем и через 40 минут ночью. На основании среднедневных и средненочных показателей СМАД внутри каждой группы выделяли две подгруппы, с наличием и отсутствием артериальной гипертензии по данным СМАД. Паренхиматозный кровоток в аркуатных артериях почек определялся при ультразвуковом сканировании почек с определением максимальной линейной скорости кровотока (V max) и индекса сопротивления (IR). Показатели измерялись трижды с двух сторон с вычислением средней на основании шести измерений (по три с каждой стороны). Границы нормы показателя V max были приняты как 29-21 см/сек (25±4 см/сек), границы IR 0.54-0.62 (0.58±0.04) [8]. Функцию внешнего дыхания (ФВД) определяли спирометром Spirovit SP-1. Определяли жизненную ёмкость лёгких (ЖЕЛ), форсированную жизненную ёмкость легких (ФЖЕЛ). Объем форсированного выдоха за 1 минуту (ОФВ1). Бронходилатационную пробу производили с применением 4 доз сальбутамола с помощью дозированного аэрозоля через 15 минут после ингаляции. Признаком снижения ЖЕЛ (ФЖЕЛ) считали его показатель менее 85% от должного, ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7. Пробу с сальбутамолом считали положительной при увеличении ОФВ1 на 12% и 200 мл. Проводилась двухмерная ЭхоКГ и доплер-ЭхоКГ на ультразвуковом сканере премиум-класса для кардиоваскулярных исследований Philips iE 33 по стандартным методикам с расчетом индекса массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) и индекса левого предсердия (ИЛП). Выполнялось ультразвуковое триплексное сканирование сонных артерии с определением толщины интимы-медии сонной артерий (ТИМ), степени стеноза сонных артерий и эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии при помощи теста реактивной гиперемии по D.S. Celermajer в модификации О.В. Ивановой [10]. Показателем эндотелийзависимой вазодилатации считали прирост диаметра плечевой артерии после пробы (Δd, %), а его норму – свыше 10%.

Обработка и анализ данных выполнялись на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ для статистического анализа SPSS 16.0, Microsoft Excel 2007. Вычисляли показатели описательной статистики: среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (σ), ошибка среднего (m), ошибка доли (m%). Вариационные ряды обследовали на нормальность распределения с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Материал в таблицах представлен в виде M± σ. Значимость различий определяли по критерию Стьюдента (t) и критерию непараметрической статистики Манна-Уитни (μ). Для оценки различий качественных критериев в двух сравниваемых группах применяли критерий χ². Критический уровень значимости (р) был принят < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Показатели функционального состояния почек, сердечно-сосудистого ремоделирования и функции внешнего дыхания в исследуемых группах изложены в таблице 1

Таблица 1

Функциональное состояние почек и функции внешнего дыхания в исследуемых группах

* - достоверные различия в группах.

По мере повышения артериального давления уровень креатинина практически не менялся, однако на уровне тенденции снижалась клубочковая фильтрация. Данным лабораторного исследования соответствуют снижение максимальной скорости кровотока в аркуатных артериях почек и увеличение индекса сопротивления. Таким образом, уже на уровне артериального давления, соответствующего высокому нормальному, инициируется первая реакция почек в виде тенденции к снижению скорости клубочковой фильтрации и вазоспастической реакции кровотока в аркуатных артериях. Данная реакция не сопровождается значимым снижением клубочковой фильтрации. Только у 3 человек она была ниже условной нормы 90 мл в мин, снижения СКФ ниже 60 мл в мин выявлено не было. Частота респираторных расстройств не отличалась в сравниваемых группах. У пациентов с ВНАД выявлен больший ИММЛЖ, ТИМ в этой группе был достоверно выше, а способность плечевой артерии к вазодилатации достоверно ниже, чем у пациентов с нормальным уровнем АД. Таким образом, процессы ремоделирования сердца и сосудов начинаются на стации ВНАД и могут быть обусловлены скрытой артериальной гипертензией.

Среди пациентов с офисным уровнем АД, соответствующим ВНАД после проведения суточного мониторирования АД была выделена группа пациентов со скрытой артериальной гипертензией (САГ) (33 человека) и 107 человек без признаков САГ. Основными критериями САГ считали: дневное амбулаторное АД ≥ 135/85 мм рт.ст., среднесуточное амбулаторное АД ≥ 130/80 мм рт.ст. при нормальном уровне клинического АД. В таблице 2 приведены данные о состоянии почек и респираторных нарушениях в двух сравниваемых группах: со скрытой артериальной гипертензией – 1 группа, и ВНАД после проведения СМАД - 2 группа.

Таблица 2

Показатели состояния почек и функции внешнего дыхания у пациентов с ВНАД и разным профилем СМАД

* - достоверные различия в группах.

Четверть пациентов с ВНАД после проведения более углубленного исследования были отнесены к группе пациентов со скрытой артериальной гипертензией. Именно эти пациенты показали большую реакцию почек, а именно снижение скорости клубочковой фильтрации и вазоспастический тип кровотока в почках. Достоверных различий в частоте и характере респираторных расстройств в этой группе выявлено не было.

Выявленная достоверная положительная связь дисфункции эндотелия и скорости клубочковой фильтрации (r=0.32) говорит о роли дисфункции эндотелия в развитии хронической болезни почек. Наличие достоверной связи средней силы скорости паренхиматозного кровотока в почках с ИММЛЖ (r=0.35) и ТИМ (r=0.30) свидетельствует об однонаправленности процессов поражения органов–мишеней при скрытой АГ.

Из 110 пациентов с НАД после проведения СМАД признаки скрытой артериальной гипертензии были обнаружены у 14 человек. В таблице 2 сопоставлены показатели ренальной дисфункции и частота различных респираторных нарушений у пациентов с НАД – и различным профилем СМАД, с признаками АГ (3 группа) и без признаков АГ (4 группа).

У пациентов с НАГ и наличием АГ по данным СМАД достоверно снижалась способность плечевой артерии к вазодилатации после пробы с реактивной гиперемией (Δd составил 18.2% ±3.7, ср. с 25.6% ± 3.1, p<0.05). При наличии гипертонического типа СМАД достоверно уменьшалась релаксационная способность плечевой артерии, что является проявлением АГ, но не повышает риск ССЗ. В этой группе пациентов выявлены достоверные различия в распространении гиперреактивности бронхов. Положительная проба с сальбутамолом была выявлена у 11 пациентов из 14, что, несмотря на малое количество пациентов, позволяет предположить связь вазоспастической и бронхоспастической готовности. Проделанный корреляционный анализ выявил положительную связь средней силы в группе пациентов с НАД между приростом ОФВ1 после ингаляции с сальбутамолом и приростом диаметра плечевой артерии при проведении пробы на дисфункцию эндотелия (r = 0,35, p<0.05).

Таким образом, у пациентов с НАД наличие признаков АГ по данным СМАД регистрировалось у 13% пациентов, сопровождалось снижением релаксационной способности плечевой артерии и скрытой гиперреактивностью бронхов, но не было ассоциировано с нарушенным кровотоком в почках и снижением скорости клубочковой фильтрации.

Были сопоставлены группы пациентов с НАД и ВНАД без признаков скрытой артериальной гипертензии. Данные сравнения показателей ренальной дисфункции и респираторных расстройств приведены в таблице 3.

Таблица 3

Показатели состояния почек и функции внешнего дыхания у пациентов с ВНАД и НАД без признаков скрытой артериальной гипертензии

После исключения из исследуемых групп пациентов со скрытой артериальной гипертензией - достоверных различий в распространении и характере изменений в почках выявлено не было. Ренальная дисфункция, наблюдающаяся при ВНАД – ассоциирована в большей степени со скрытой артериальной гипертензией. Однако показатели ТИМ и Δd, %, были достоверно выше у пациентов с ВНАД и после исключения из этих групп скрытой артериальной гипертензии. Суточное мониторирование артериального давления, выявляя скрытую артериальную гипертензию, способствует дифференцированному подходу к ведению пациентов с высоким нормальным уровнем артериального давления.

Выводы

1. Наличие признаков артериальной гипертензии по данным СМАД у пациентов с высоким нормальным уровнем АД ассоциировано с наличием ренальной дисфункции и структурно-функциональными изменениями в сердце и сосудах.
2. У пациентов с НАД наличие признаков АГ не ассоциировано с поражением органов-мишеней и повышенным риском ССО, однако сопровождается нарушением вазоактивной функции эндотелия и респираторными расстройствами в виде гиперреактивности бронхов.
3. Суточное мониторирование артериального давления, выявляя скрытую артериальную гипертензию, способствует дифференцированному подходу к ведению пациентов с нормальным и высоким нормальным уровнем артериального давления.