Синдром раздраженного кишечника (СРК), или irritable bowel syndrome (IBS) – функциональное расстройство кишечника, проявляющееся рецидивирующими болями в животе, которые возникают по меньшей мере 1 раз в неделю, связаны с дефекацией, изменением частоты и формы стула. Эти признаки должны отмечаться у пациента последние 3 месяца при общей продолжительности не менее 6 месяцев [1; 2].

В Римских рекомендациях (2016) подчеркиваются особенности течения СРК: склонность к персистированию и частым рецидивам симптоматики, коморбидность СРК с различными функциональными заболеваниями, потенциальная возможность трансформации его в другие виды расстройств взаимодействия «головной мозг - желудочно-кишечный тракт» [3-5].

Термин «синдром перекреста функциональных нарушений» официально утвержден в Римских критериях IV пересмотра и определяется как синхронное течение нескольких функциональных заболеваний желудочно-кишечного тракта либо переход одного в другое [4; 5].

Отмечается общность патогенеза разных функциональных расстройств в рамках «синдрома перекреста»: воспаление минимальной степени активности, висцеральная гиперчувствительность, нарушения моторики, изменение соотношения компонентов диффузной нейроэндокринной системы [6].

Функциональная коморбидность утяжеляет течение СРК и предрасполагает к рефрактерности [2; 6]. К предикторам рефрактерности относят: женский пол, ухудшение социально-бытовых условий, вариант СРК с преобладанием диареи [7]. Небольшое число публикаций посвящено генетическим маркерам при СРК [8-10].

В то же время комплексного изучения различных вариантов течения СРК с учетом функциональной коморбидности, кишечной микробиоты, генетических факторов не проводилось.

Цель исследования: определить особенности течения различных вариантов СРК с учетом коморбидной функциональной патологии, микробного пейзажа толстой кишки и генетических полиморфизмов.

Материалы и методы исследования

В исследование был включен 101 пациент с подтвержденным диагнозом СРК (критерии Рим-IV): 32 мужчины и 69 женщин (соотношение мужчин и женщин 1:2,2, средний возраст 25,34±6,76 года), подписавший добровольное информированное согласие и имеющий достаточный уровень комплаентности по данным опросника Мориски-Грина (Morisky D.E., Green L.W., 1986). Пациенты принадлежали к русской этнической группе и проживали на территории Саратовской области. Критерии исключения: воспалительные заболевания кишечника, опухоли, кишечные инфекции и инвазии, дивертикулярная болезнь, прием антибиотиков, НПВС, антипаразитарных средств в течение 2 месяцев до начала исследования, возраст старше 55 лет.

Исследование было одобрено этическим комитетом ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» МЗ РФ (протокол № 4 от 6.12.2016 года) и проводилось на базе отделения гастроэнтерологии ГУЗ «СГКБ № 5» (клиническая база кафедры терапии, гастроэнтерологии и пульмонологии ФГБОУ ВО «Саратовский государственный медицинский университет им. В.И. Разумовского» МЗ РФ).

Клиническая форма СРК у пациентов определялась на основании Бристольской шкалы форм кала: 32 пациента с СРК с диареей (СРК-д) (11 мужчин, 21 женщина), 69 пациентов с СРК с запором (СРК-з) (21 мужчина и 48 женщин). Группу контроля составили 35 здоровых добровольцев (14 мужчин и 21 женщина), проходивших профилактическое обследование по поводу колоректального рака в семейном анамнезе.

С учетом варианта течения СРК пациенты были разделены на 2 подгруппы: с рефрактерным (СРКр) и нерефрактерным (СРКн) течением.

Рефрактерную форму заболевания определяли на основании данных анамнеза (непрерывное течение обострения более 6 месяцев либо более 32 недель в течение года) и отсутствия эффекта от соматотропной терапии при достаточной приверженности к лечению [2; 7].

У пациентов обнаруживался перекрест с другими функциональными заболеваниями (функциональная диспепсия, ГЭРБ). В каждую группу были включены пациенты с функциональной коморбидностью и без нее.

Полиморфизмы генов определяли методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с аллель-специфичными праймерами с последующей электрофоретической детекцией продуктов амплификации. Использовали наборы «SNP-экспресс» производства ООО НПФ «Литех» (Россия): комплект реагентов для выявления полиморфизма G2848A в гене TLR9 (кат. № 01306-50); комплект реагентов для выявления полиморфизма T-1237C в гене TLR9 (кат. № 01267-50).

Генетические полиморфизмы изучали в гене Toll-like рецептора 9 (TLR9). Известно, что у пациентов с СРК происходит изменение экспрессии Toll-like рецепторов мембраны колоноцитов, связанное с модификацией индивидуального иммунного ответа, а также с хроническим персистирующим воспалением толстой кишки и верхних отделов ЖКТ [8; 11].

Выделялись следующие генотипы в гене TLR9: полиморфизм G2848A (rs352140): G/G; A/A; G/A, полиморфизм T-1237C (rs5743836): T/T; C/C; T/C. Анализ генетических полиморфизмов проводился в лаборатории ООО «Медицинский Di Центр» (Саратов).

Биоптаты слизистой оболочки толстой кишки для гистоморфологического исследования получали в ходе фиброколоноскопии (колоноскоп Оlympus-CF-EL и набор инструментов к нему) из средней трети интактной (макроскопически неизмененной) сигмовидной кишки.

С каждого блока были выполнены срезы толщиной 4 мкм, которые окрашивались гематоксилином и эозином. Гистологическое исследование проводилось с целью выявления признаков минимального воспаления в слизистой оболочке толстой кишки по общепризнанной методике [12].

Для оценки особенностей кишечного микробиоценоза выполнялся бактериологический анализ кала («Протокол ведения больных. Дисбактериоз кишечника», утвержден Приказом МЗ РФ № 231 от 9.06.2003 г.).

Статистическая обработка данных проводилась с использованием статистических программ Statistica 6.0 и Gretl, для создания базы данных использовался редактор электронных таблиц Excel. Проверка на нормальность распределения проводилась при помощи тестов Шапиро-Уилка и Лиллифорса.

Для сравнения групп данных с нормальным распределением применялся t-критерий Стъюдента. Для сравнения долей и средних в выборках с нормальным распределением использовался z-критерий Фишера. При распределении данных, отличном от нормального, использовался критерий Манна-Уитни. Для определения линейной связи между двумя количественными показателями, ее тесноты и статистической значимости использовался коэффициент корреляции Пирсона. Для установления наличия и уровня значимости взаимосвязи номинальных признаков проводился анализ таблиц сопряженности с использованием критерия χ2. Для определения направления связи использовался коэффициент ассоциации (Юла). Порогом статистической значимости принимались вероятность 0,01 и 0,05 [13].

Результаты исследования и их обсуждение

73 (72,3%) пациента, включенных в исследование, имели рефрактерное течение заболевания (СРКр): СРКр-д страдали 20 человек (19,8%), СРКр-з – 53 человека (52,5%). Нерефрактерная форма заболевания (СРКн) была обнаружена у 28 пациентов (27,7%): СРКн-д – 12 пациентов (11,9%), СРКн-з – 16 (15,8%).

Средний возраст дебюта СРК составил 22,85±1,49 года. Для рефрактерного СРК было характерно раннее начало болезни. У мужчин раньше дебютировал СРКр-д (средний возраст дебюта 16,57±3,11) в сравнении с СРКн-д (22,25±8,26). У женщин – СРКр-з (средний возраст начала 20,00±2,33) в сравнении с нерефрактерным СРК-з (28,00±3,18) (р<0,05).

В таблице 1 представлена внекишечная симптоматика у пациентов, включенных в исследование.

Таблица 1

Внекишечные симптомы у пациентов с СРК (n=101)

Примечания: СРКн-д – нерефрактерный СРК с диареей; СРКн-з – нерефрактерный СРК с запором; СРКр-д – рефрактерный СРК с диареей; СРКр-з – рефрактерный СРК с запором;

* различия с показателями группы нерефрактерных пациентов (p<0,05);

** различия с показателями группы рефрактерных пациентов (p<0,05).

Среди пациентов с рефрактерным вариантом заболевания значимо чаще встречалась функциональная коморбидность (функциональная диспепсия, гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ)). СРКр-з чаще сочетался с неэрозивной формой ГЭРБ, СРКр-д был ассоциирован с постпрандиальным дистресс-синдромом. Полученные данные подтверждают опубликованные сведения об общности патогенеза данных расстройств, а также об особенностях течения СРК в условиях функциональной коморбидности [2; 14].

Среди рефрактерных пациентов значимо преобладала негастроэнтерологическая симптоматика. Пациенты с СРКр-д чаще отмечали соматические эквиваленты тревоги (внутренняя дрожь, неполнота вдоха, потливость). Для СРКр-з более характерны были снижение настроения, нарушения ночного сна, тахикардия, головокружение. Перечисленные симптомы могут привести к частым посещениям врача, снизить эффективность терапии, провоцируя развитие рефрактерности.

Особенности микробного пейзажа толстой кишки были изучены у 52 пациентов с различными вариантами СРК и здоровых. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2

Характеристика микробиоценоза толстой кишки при синдроме раздраженного кишечника (n=52)

Примечания: СРКн-д – нерефрактерный СРК с диареей; СРКн-з – нерефрактерный СРК с запором; СРКр-д – рефрактерный СРК с диареей; СРКр-з – рефрактерный СРК с запором;

* различия с показателями группы контроля (p<0,01);

** различия с показателем в группе нерефрактерных пациентов (p<0,01);

^# различия с показателем в группе рефрактерных пациентов (p<0,01).

Дисбиотические нарушения были выявлены у 50,9% пациентов с СРК. При СРКн преобладал дисбиоз 1-й степени (при СРКн-д - 44,4%, при СРКн-з – 30,0%). У пациентов с СРКр чаще встречался дисбиоз 2-й степени (СРКр-д – 53,8%, СРКр-з – 40%). При СРКн-з изменения биоценоза были минимальны. При СРКр-з уменьшение концентрации Бифидо- и Лактобактерий сочеталось со значимым увеличением численности Энтерококков, а также штаммов E.сoli с измененными свойствами. Из литературы известно об активации при СРК-з аэробных бактерий с протеолитической активностью [2; 3; 10].

При СРК-д значимые изменения микробиоты появлялись при нерефрактерном течении и становились более выраженными при наличии рефрактерности. В структуре кишечного микробиоценоза преобладали анаэробные микроорганизмы – Клостридии, а также факультативные анаэробы (Протей, Клебсиелла, Стафилококки, грибы рода Candida), концентрация которых увеличивалась при непрерывном течении заболевания. Можно предположить, что указанные изменения приводили к снижению колонизационной резистентности слизистой оболочки.

В таблице 3 представлена частота встречаемости полиморфных вариантов гена TLR9 (G2848A, T-1237C) у пациентов с СРК.

Таблица 3

Варианты генетических полиморфизмов гена TLR9 при различных вариантах СРК (n=101)

Примечания: СРКн-д – нерефрактерный СРК с диареей; СРКн-з – нерефрактерный СРК с запором; СРКр-д – рефрактерный СРК с диареей; СРКр-з – рефрактерный СРК с запором;

* различия с показателями группы контроля (p<0,05);

** различия с показателем в группе нерефрактерных пациентов с тем же клиническим вариантом СРК (p<0,05);

^# различия с показателем в группе рефрактерных пациентов с иным клиническим вариантом СРК (p<0,05).

Согласно нашим данным, аллель G полиморфизма G2848A гена TLR9 встречалась чаще при диарейном варианте СРК. При этом гомозиготные носители аллели чаще имели рефрактерный вариант течения заболевания, а гетерозиготы – нерефрактерный. Известно, что TLR9, являясь сигнальным рецептором, специфичен к нуклеиновым кислотам бактериального и вирусного происхождения, детерминирует индивидуальный иммунный ответ и потенцирует воспалительные изменения в стенке кишки [9; 11; 15]. Можно предположить, что аллель G была ассоциирована с высокой активностью рецептора и в гомозиготном состоянии предрасполагала к развитию рефрактерного варианта СРК. У гетерозигот в связи с меньшей активностью рецептора болезнь имела нерефрактерное течение.

При изучении полиморфизма T-1237C гена TLR9 мы обнаружили ассоциации генотипа СС с СРК-д, генотипа ТТ – с СРК-з. В литературе имеются противоречивые сведения о различных полиморфных вариантах данного гена при инфекционных, аллергических, аутоиммунных процессах, а также злокачественных образованиях и воспалительных заболеваниях кишечника [9; 11; 15]. Можно предположить, что генотип СС ассоциирован с повышенной восприимчивостью к инфекционным триггерам, а также персистенцией воспалительного процесса в слизистой оболочке толстой кишки при СРК-д [8; 11; 15].

Морфологические особенности различных вариантов СРК представлены в таблице 4.

Таблица 4

Морфологические характеристики различных вариантов синдрома раздраженного кишечника (n=101)

Примечания: СРКн-д – нерефрактерный СРК с диареей; СРКн-з – нерефрактерный СРК с запором; СРКр-д – рефрактерный СРК с диареей; СРКр-з – рефрактерный СРК с запором;

* различия с показателями группы нерефрактерных пациентов с тем же клиническим вариантом СРК (p<0,05);

** различия с показателями группы рефрактерных пациентов с иным клиническим вариантом СРК (p<0,05);

^#   различия с показателями группы нерефрактерных пациентов с иным клиническим вариантом СРК (p<0,05).

У 50,5% пациентов в биоптатах из эндоскопически интактной кишки были выявлены признаки неспецифического воспаления минимальной активности (отек слизистой оболочки, полнокровие сосудов микроциркуляторного русла, очаговая инфильтрация лимфоцитами, плазмоцитами, макрофагами, нейтрофилами и эозинофилами), 17,8% пациентов имели признаки атрофии (атрофия крипт, инфильтрация гистиоцитами). При СРК-д воспалительные изменения обнаруживались при нерефрактерном течении. Признаки очаговой атрофии СОТК появлялись только при рефрактерном варианте СРК-д.

Признаки воспаления при СРК-з отмечались в группе рефрактерных пациентов.

Полученные сведения подтверждают данные об участии воспаления низкой степени активности (Low-grade mucosal inflammation) в патогенезе СРК [2; 3; 6].

В таблицах 5 и 6 представлены взаимосвязи между генетическими факторами, внекишечной симптоматикой, дисбиотическими изменениями и маркерами воспаления при СРК.

Таблица 5

Корреляционные связи между генетическими факторами и дисбиотическими изменениями при СРК

Примечание: *- корреляция слабой силы, уровень статистической значимости <0.05; # - корреляция средней силы, уровень статистической значимости <0.05.

Таблица 6

Взаимосвязи между генетическими факторами, внекишечной симптоматикой и маркерами воспаления при СРК

Примечание: *- прямая связь, уровень статистической значимости <0.05; # - обратная связь, уровень статистической значимости <0.05.

Обнаружена прямая связь генотипов G/G, G/A полиморфизма G2848A гена TLR9, а также гомозиготности по аллели С в полиморфизме T-1237C с наличием постпрандиального дистресс-синдрома и дисбиотическими изменениями.

Отрицательная корреляционная связь отмечена между гомозиготностью по аллели Т (TLR9 T-1237C) и признаками дисбиоза.

Прямая связь была обнаружена между генотипом G/G полиморфизма G2848A и признаками воспаления низкой активности и атрофии слизистой оболочки, а также между генотипом С/С полиморфизма T-1237C и атрофическими изменениями.

Кроме того, выявлена обратная связь между гетерозиготностью по полиморфизму T-1237C гена TLR9 и маркерами минимального воспаления.

Указанные ассоциации требуют дополнительного изучения ввиду сложности межгенных и ген-средовых взаимодействий.

Обобщая изложенные факты, при рефрактерном течении СРК можно проследить взаимосвязь внекишечных функциональных расстройств, дисбиотических нарушений, изменений экспрессии сигнального рецептора TLR9 и признаков минимального воспаления в толстой кишке. Проблема первичности указанных изменений остается не вполне ясной [3; 5].

Выводы

1. Для рефрактерного варианта СРК характерны: дебют заболевания в более раннем возрасте (вариант с диареей – у мужчин, c запором – у женщин) в сравнении с нерефрактерными пациентами, функциональная коморбидность (при СРКр-з – неэрозивная форма ГЭРБ, при СРКр-д – постпрандиальный дистресс-синдром), выраженные дисбиотические изменения (при СРКр-з – с преобладанием условно-патогенных аэробных микроорганизмов, при СРКр-д – анаэробов).
2. СРК-д сопровождается минимальными воспалительными изменениями стенки толстой кишки, приводящими к развитию атрофии при длительном течении заболевания.
3. Обнаружена ассоциация аллели G полиморфизма G2848A гена TLR9 с возникновением диарейного варианта СРК (гомозиготность – СРКр-д, гетерозиготность – СРКн-д), признаками дисбиоза, минимального воспаления и атрофическими изменениями слизистой оболочки толстой кишки. Аллель C полиморфизма T-1237C гена TLR9 была ассоциирована с возникновением СРК-д, дисбиотическими изменениями и признаками атрофии слизистой оболочки толстой кишки.