В настоящее время распространенность артериальной гипертензии (АГ) в Российской Федерации составляет более 35% среди мужского населения и более 40% среди женского и остается одной из самых высоких среди стран Европы [1]. Распространенность избыточной массы тела и ожирения в РФ составляет 59,2% и 24,1% соответственно[2]. В ряде работ показано, что поражение органов-мишеней (ПОМ) чаще встречается при АГ в сочетании с ожирением в сравнении с АГпри нормальном индексе массы тела [3, 4].Этот факт заставляет предположить самостоятельный вклад метаболических сдвигов в прогрессирование поражения почек [3,5]. В последние десятилетия активно изучается возможность использования наличия абдоминального ожирения (АО) и других компонентов метаболического синдрома, например гиперурикемии, в качестве предикторов сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) и хронической болезни почек (ХБП) [6]. Тем не менее вклад самостоятельных и общих факторовриска (ФР), патогенетические механизмы взаимного отягощения, темпы прогрессирования поражения почек при наличии АГ и ожирения с ранних этапов формирования патологического процесса требуют дальнейшего исследования для улучшения диагностической и лечебной тактики.

Цель исследования.Выявить факторы, ассоциированные с поражением почек, при эссенциальной артериальной гипертензии, абдоминальном ожирении и сочетании артериальной гипертензии с абдоминальным ожирением у лиц 18–44 лет.

Материал и методыисследования.Тип исследования: поперечный срез («cross-sectional study»).Исследуемая популяция: пациенты амбулаторного звена МАУЗ «Городская клиническая больница № 11» г. Челябинска, обратившиеся за период 2013–2016 гг.В группу контроля вошли практически здоровые волонтеры из числа пациентов и сотрудников больницы, относящиеся к той возрастной группе, не имеющие АГ и АО.

Метод выборки: сплошной по мере обращаемости.

Критерии включения: возраст от 18 до 44 лет; информированное согласие пациентов на участие в исследовании.Критерии исключения: симптоматические АГ; ассоциированные с АГ клинические состояния (ИБС, коронарная реваскуляризация, ишемический инсульт, кровоизлияние в мозг, транзиторная ишемическая атака, СКФ<30 мл/мин/1,73 м², протеинурияболее 300 мг/сутки, расслаивающая аневризма аорты, симптомное поражение периферических артерий и/или реваскуляризация, отек соска зрительного нерва, кровоизлияния или экссудаты в сетчатке глаза); сахарный диабет 1-го и 2-го типа; системные заболевания соединительной ткани; беременность, период лактации; онкологические заболевания в течение последних 5 лет; психические расстройства;острые, обострение или декомпенсация хронических заболеваний на момент обращения.

В исследование включен 251 человек. Пациенты были разделены на 4 группы: группа 1 – пациенты с эссенциальной АГ (35 человек; 17 мужчин; средний возраст 33,1±8,7 года), группа 2 – пациенты с АО (76 больных; 39 мужчин; средний возраст 31,9±8,9 года), группа 3 – больные с сочетанием АГ и АО (60 человек; 30 мужчин; средний возраст 36,5±6,9 года), группа 4 – контрольная (80 человек; 38 мужчин; средний возраст 30,3±7,8 года).

Всем пациентам проводилсяклинический осмотр с измерением окружности талии (ОТ), роста, массы тела с расчетом индекса массы тела (ИМТ), измерением артериального давления (АД). Исследуемые в присутствии врача заполняли специально разработанную анкету, которая включала в себя блоки вопросов о наследственном анамнезе, вредных привычках, наличии сопутствующих заболеваний, приеме лекарственных средств.

Лабораторное исследование включало: измерение уровня гликемии натощак, гликозилированного гемоглобина, общего холестерина (ОХС), холестерина липопротеидов низкой плотности (Хс-ЛПНП), холестерина липопротеидов высокой плотности (Хс-ЛПВП), триглицеридов, уровень иммунореактивного инсулина (ИРИ) крови с расчетом индекса HOMA-IR, концентрацию лептина (набор «Diagnostics Biochem Canada Inc», Канада), адипонектина («АssayPro», США; анализатор Analette Biochem, HTI, США) и ингибитора активатора плазминогена 1-готипа («Bender MedSystems», Германия; анализатор Analette Biochem, HTI, США). Структурно-функциональное состояние почек оценивалось с помощью общего анализа мочи, определения уровня альбумина мочи в утренней порцииколичественным иммунотурбидиметрическим методом (набор реагентов «Микроальбумин-Ново», Вектор-Бест, Россия), уровня креатинина сыворотки крови с расчетом скорости клубочковой фильтрации по формуле CKD-EPI (Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration), ультразвукового исследования почек.

Статистическая обработка осуществлялась с помощью пакета MedCalc (Version 15.6; MedCalc Software bvba, Ostend, Belgium; http://www.medcalc.org; 2015). Данные в тексте представлены в виде средней арифметической и ее среднеквадратичного отклонения (M±SD) – при нормальном распределении; медианы и интерквартильного размаха (Ме; 25–75%) – при распределении, отличном от нормального. Для межгрупповых сравнений количественных данных и частот применялись t-критерий Стьюдента, U-критерий Манна–Уитни; критерий Краскелла–Уоллиса, критерий χ2 (хи-квадрат) Пирсона и точный критерий Фишера, коэффициент линейной корреляции Спирмена. Для установления независимых ассоциаций ряда факторов с величиной скорости клубочковой фильтрации и их количественной оценки применяли метод множественной линейной регрессии. Для всех видов анализа статистически достоверными считались значения p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение.Общая характеристика и распределение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) проводились согласно рекомендациям РМОАГ­ 2013 [1].

Таблица 1

Общая характеристика и распределение факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в сравниваемых группах

Примечания: * – статистически значимые различия (p<0,05) между 1-й группой и контрольной группой, ** – между 2-й группой и контрольной группой, *** – между 3-й группой и контрольной группой, # – между 1-й и 2-й группами пациентов, ## – между 1 и 3 группами пациентов, &– между 2-й и 3-й группами пациентов.

Пациенты в группе 3, несмотря на соответствие возрастному диапазону 18–44 года, оказались старше по сравнениюс другими группами (табл.1). С учетом критериев формирования групп пациенты с ожирением (индекс массы тела ≥30 кг/м²) оказались только в группах 2 и 3. Средние значения САД и ДАД были выше в группах 1 и 3 по сравнению с группой 2 и контрольной группой.Обращает на себя внимание высокая частота модифицируемых факторов сердечно-сосудистого риска в исследуемых группах пациентов молодого возраста – курение, дислипидемия и гипергликемия натощак, особенно в группе при сочетании АГ и АО (группа 3). В данной группе большинство пациентов (68,3%) имели ≥ 3 ФР ССЗ, что в 4,8 раза превышало этот показатель в сравнении с группой 1.

Показателиуглеводного, липидного, пуринового обмена и состояние почек у пациентов в исследуемых группах представлены в таблице 2.

Таблица 2

Показателилипидного, углеводного, пуринового обмена и состояние почек у пациентов в исследуемых группах

Примечания: * – статистически значимые различия (p<0,05) между 1-й группой и контрольной группой, ** – между 2-й группой и контрольной группой, *** – между 3-й группой и контрольной группой, # – между 1-й и 2-й группами пациентов, ## – между 1-й и 3-й группами пациентов, &– между 2-й и 3-й группами пациентов.

У пациентов во всех трех группах оказались выше уровни глюкозы, HbА1с, ОХС, ХС-ЛПНП и ТГ по сравнению с контрольной группой, при этом наиболее высокие показатели отмечены в группе 3. Уровень мочевой кислоты оказался выше в группах 2 и 3 по сравнению с группой 1 и контрольной группой. Среди пациентов группы 3 выявлены наиболее высокие значения ИРИ и индекса HOMA-IR, характеризующего инсулинорезистентность. Значимых различий по изучаемым показателям в группе 1 и 2 (с эссенциальной АГ и АО) не выявлено.

Согласно критериям РМОАГ (2013) МСмог быть установлен в 81,7% случаев при наличии АГ и АО (группа 3). В то же время у пациентов с АО без АГ (группа 2) данный синдром имели только 42,1% пациентов.

Концентрация лептина оказалась выше в группах с АО (в группе 2 –30,2; 15,0–50,7нг/мл и в группе 3 – 41,9; 10,1–70,5 нг/мл) по сравнению с группой 1 (р_1-2,3<0,001) и контрольной группой (9,5; 4,1–15,6), р_к-2,3<0,001). Следует отметить, что концентрация адипонектина (мкг/мл) оказалась ниже среди пациентов не только в группах с АО, но и с эссенциальной АГ: в группе 1 (8,8; 5,9–10,2), в группе 2 (7,9; 6,2–8,9), в группе 3 (8,9; 5,4–12,5) по сравнению с контрольной группой (9,9; 8,0–14,5), р_1,2,3-к<0,05. Отношение лептин/адипонектин оказалось наиболее высоким среди пациентов группы 2 (2,49; 1,30–4,36) и группы 3(4,20; 1,44–8,54) по сравнению с контрольной группой (1,00; 0,46–1,94) р_2,3-к<0,05.

Концентрация альбумина в утренней порции мочи оказалась наиболее высокой среди пациентов группы 3 по сравнению с другими группами, причем практически у каждого второго пациента в группах с АГ (группы 1 и 3) и каждого третьего в группе 2 величина альбумина оказалась >10 мг/л. Только у пациентов группы 3 выявлялась альбуминурия >30 мг/л. СКФ, рассчитанная по формуле CKD-EPI, также оказалась ниже в группах 1–3 по сравнению с контрольной, причем в группе 3 у каждого 5-го пациента (в 20% случаев) выявлялась СКФ<60 мл/мин/1,73 м².

Величина СКФ по формуле CKD-EPI имела статистически значимые отрицательные корреляционные связи с возрастом (r=–0,610; p<0,001), ХС-ЛПНП (r=–0,309; p<0,001), концентрацией лептина (r=–0,502; p<0,001) и соотношением лептин/адипонектин (r=–0,399; p<0,001).

С целью оценкинезависимых ассоциаций изучаемых клинических и лабораторных факторов с величиной СКФ нами применен множественный линейный регрессионный анализ. При использовании алгоритма прямой пошаговой процедуры в уравнение включались прогностические признаки, которые имеют наибольший по модулю парциальный коэффициент корреляции с зависимой переменной. По результатам моделирования составлена таблица, в которой представлены стандартизованные коэффициенты регрессии (β) и их ошибки (SE), коэффициент частичной корреляции (r partial), который является коэффициентом корреляции изучаемого фактора с зависимой переменной, скорректированной с учетом влияния других факторов в модели, а также p уровни для каждого из коэффициентов (самостоятельная значимость фактора для зависимой переменной «величина СКФ» устанавливается при р<0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Итоговая таблица регрессии для зависимой переменной – скорость клубочковой фильтрации (n 251; R² = 0,69; p<0,001)

В соответствии с полученными данными уравнение множественного линейного регрессионного анализа выглядит следующим образом:

Y = – 0,84 × возраст (лет) + 0,17 × ОТ (см) – 2,0 × ОХС (ммоль/л) – 0,19 × лептин (нг/мл).

Вызывает затруднение интерпретация положительной связи между величиной окружности талии и скоростью клубочковой фильтрации. Возможно, в данной возрастной группе до определенного этапа развитие абдоминального ожирения может быть связано с рядом адаптивных реакций (например, на хроническую стимуляцию симпато-адреналовой системы и, как следствие, замедление стресс-индуцированной нефропатии). Необходимо также отметить, что уровни САД и ДАД в исследуемой популяции имели менее значимый коэффициент и не оказывали существенного влияния на общие характеристики модели в целом.

Выводы

1. У лиц 18–44 лет с артериальной гипертензией в сочетании с абдоминальным ожирением в 4,8 раза чаще выявляется комбинация 3 и более факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний в сравнении с теми, кто имеет эссенциальную артериальную гипертензию.
2. В группахмолодых пациентов с артериальной гипертензией и абдоминальным ожирением выявлены лабораторные маркеры метаболического синдрома (дислипидемия, нарушенная гликемия натощак, гиперурикемия) и дисбаланс адипокинов в сравнении с контрольной группой, сопоставимой по возрасту. При этом наиболее выраженные патологические сдвиги на фоне инсулинорезистентности наблюдаются при сочетании артериальной гипертензии и абдоминального ожирения.
3. При сочетании артериальной гипертензии с абдоминальным ожирением в молодом возрасте в сравнении с наличием только гипертонической болезни и абдоминального ожирения без артериальной гипертензии чаще выявляется поражение почек в виде альбуминурии и снижения скорости клубочковой фильтрации.
4. У пациентов 18–44 лет снижение скорости клубочковой фильтрации независимо связано с возрастом, окружностью талии, уровнем общего холестерина и концентрацией лептина.