Постинфарктный кардиосклероз с дезадаптивным ремоделированием сердца, эндотелиальной дисфункцией сосудов и метаболическими нарушениями (дислипидемия, инсулинорезистентность и гипергликемия) в результате гиперактивности симпато-адреналовой, ренин-ангиотензин-альдостероновой и минералокортикоидной систем организма, дисфункцией клапанов сердца способствует развитию ХСН. Такое множество факторов у коморбидных пациентов требует использования комбинированной терапии. Практический врач нуждается в умелом выборе компонентов комбинаций с одновременным соблюдением основных принципов лечения – эффективности и безопасности, опираясь на сведения из доказательной и ценностной медицины [1].

ЧСС является одним из ориентиров в определении тактики лечения, так же как и ФВ ЛЖ. Оптимальной ЧСС считается в пределах 50-70 в 1 мин. при синусовом ритме (с учетом самочувствия пациента) и 80-100 – при фибрилляции предсердий. Препаратами выбора для лечения этих пациентов являются бета-адреноблокаторы (БАБ), которые улучшают прогноз и КЖ у перенесших Q-инфаркт миокарда (Q-ИМ). Одним из механизмов их действия является уменьшение ЧСС и систолического напряжения миокарда, что снижает потребность миокарда в кислороде и предупреждает развитие и прогрессирование ХСН. Однако не всегда они могут быть использованы или применены в необходимых дозах для лечения коморбидных пациентов при учете их относительных противопоказаний [2]. В такой ситуации может быть использован ивабрадин – селективный блокатор if-каналов синусового узла, который без влияния на сократительную способность миокарда уменьшает ЧСС. Он может быть назначен как взамен БАБ, так и в сочетании с ними [3; 4].

Для определения функционального состояния пациентов с ХСН в постинфарктном периоде большое значение имеет определение толерантности к физической нагрузке и КЖ этих пациентов [5-7].

Цель исследования – выявить эквивалентность замены небиволола ивабрадином в комплексном лечении пациентов, перенесших инфаркт миокарда, в контроле частоты сердечных сокращений (ЧСС), улучшении толерантности к физической нагрузке и качества жизни (КЖ).

Материал и методы исследования

При выполнении исследования соблюдались принципы Хельсинкской декларации и стандарты надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice). Этический комитет Дагестанского государственного медицинского университета одобрил Протокол исследования. Все участники исследования подписали письменное информированное согласие. В данном исследовании представлены результаты полугодового наблюдения 114 пациентов обоего пола на базе муниципальной поликлиники № 4 и кардиологического отделения Республиканской клинической больницы Центра специализированной экстренной медицинской помощи (г. Махачкала).

Критерии включения в исследование: пациенты с синусовым ритмом, перенесшие Q-ИМ, в возрасте 40-70 лет с ХСНнФВ ЛЖ по Sympson II-III ФК и с ЧСС в покое более 70 и менее 120 в 1 мин.; согласие пациентов соблюдать диагностические и лечебные предписания врача.

Критерии невключения в исследование: ЧСС менее 70 и более 120 уд./мин. в покое; участие больных в другом исследовании; наличие клапанных пороков сердца и других форм ИБС (перенесённый повторный и не-Q-ИМ, стенокардия, блокады ножек пучка Гиса и фибрилляция предсердий); пациенты с другими заболеваниями в стадии декомпенсации.

Критерии исключения из исследования: развитие болезней, ухудшающих прогноз жизни; решение пациента прекратить своё участие в исследовании; появление в течение периода исследования критериев невключения и нежелательных явлений медикаментозной терапии; несоблюдение диагностических и лечебных предписаний врача.

Методом случайных чисел пациенты распределены (таблица 1) в две группы, адекватные для сравнения по возрастно-половым признакам, уровню артериального давления (АД), курению и другим параметрам (р >0,05).

Таблица 1

Клинико-демографическая характеристика пациентов

Количественные результаты представлены в виде M±SD

ФК – функциональный класс, ХСНнФВ ЛЖ – хроническая сердечная недостаточность с низкой фракцией выброса левого желудочка, АГ – артериальная гипертензия, САД – систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление.

В 1-ю группу вошли пациенты с числами от 1 до 60, во 2-ю - от 61 до 120. Исходно в исследование (рисунок) были включены 126 больных. В течение 6 мес. наблюдения в связи с прекращением лечения или отказом от дальнейшего участия в исследовании выбыли 5 пациентов (3,9%). В повторном обследовании через полгода приняли участие 62 пациента 1-й и 59 – 2-й групп наблюдения.

Блок-схема исследования

В течение двух недель до начала исследования пациентам отменяли препараты, уменьшающие ЧСС: (верапамил, дигоксин, БАБ). Пациенты 1-й (контрольной) группы (рисунок) получали небиволол (Небилет, Berlin-Chemie Menarini, Германия) в дозе 5 мг/сут., а пациенты 2-й (испытуемой) группы – ивабрадин (Раеном, Gedeon Richter, Венгрия) в дозе 10 мг/сут. в сочетании со стандартным лечением: ацетилсалициловая кислота (Аспирин-кардио, Bayer, Германия) 0,1 г/сут., периндоприл (Престариум А, Servier, Франция) в дозе 5 мг/сут., клопидогрел (Плавикс, Sanofi Aventis, Франция) в дозе 75 мг/сут., спиронолактон (Верошпирон) 50 мг/сут. и розувастатин (Мертенил) в дозе 20 мг/сут. - Gedeon Richter, Венгрия, и по показаниям – нитраты.

Всем пациентам в начале лечения и через полгода проводили лабораторные методы исследования: общий анализ крови и мочи, холестерин, креатинин и глюкоза крови; компьютерной программой «Полиспектр-ритм» компании «Нейро-Софт» (Иваново) записывали ЭКГ в 12 отведениях. С помощью теста ходьбы по ровной поверхности, отмечая дистанцию, пройденную пациентом за 6 мин., определяли толерантность к физической нагрузке. По шкале оценки клинического состояния (ШОКС) с модификацией по В.Ю. Марееву оценивали степень тяжести ХСН [8]. КЖ оценивали с использованием Миннесотского опросника для больных с ХСН «Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire» [9].

Учитывая частоту побочных эффектов, на протяжении всего периода исследования анализировали безопасность лечения. Приверженность пациентов проводимому лечению соблюдалась подписанием ясного для пациента информированного согласия, доступностью и удобством применения испытуемых лекарственных средств, периодическим контролем за проводимым лечением телефонными звонками и простотой дизайна исследования.

Для статистической обработки результатов применяли программу Statistica 10.0 (StatSoft Statistica, США). Нормальность распределения определяли критерием Шапиро-Уилка. При параметрических количественных данных использовали среднюю величину и среднеквадратичное отклонение (M±SD). Для качественных данных использовали их частоты. Сравнение параметрических данных проводили t-критерием Стьюдента и парным t-критерием, непараметрических - U-критерием Манна-Уитни и критерием Вилкоксона. Статистическая значимость различий принята при р <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

При первом визите и через полгода оценивали клиническое состояние пациентов. В обеих группах (таблица 2) статистически значимо через 6 мес. наблюдалось увеличение толерантности к физической нагрузке (р <0,01). Межгрупповые различия были не существенными (р >0,05). В обеих группах также уменьшилась ЧСС. Статистически значимыми были межгрупповые различия (р <0,05).

Таблица 2

Толерантность к физической нагрузке и среднесуточная ЧСС

P1-2 – внутригрупповые различия по критерию Вилкоксона, Ра-б – сравнение межгрупповых результатов по критерию Манна-Уитни.

Полученные нами положительные результаты в увеличении толерантности пациентов с ХСН к физической нагрузке и уменьшении частоты приступов стенокардии можно объяснить антиишемическим эффектом ивабрадина благодаря уменьшению им ЧСС и миокардиального систолического стресса. В исследовании А.А. Кастанаяна и др. [10] было выявлено улучшение гемодинамических показателей через 6 мес. лечения пациентов с ХСН ишемического происхождения: ФВ ЛЖ увеличилась на 14%, продольная сократимость мышечных волокон ЛЖ усиливалась, снижалось конечно-диастолическое давление в ЛЖ, это снижало траты кислорода для напряжения стенки.

Средние значения при оценке КЖ в баллах и клинического статуса по ШОКС (таблица 3) уменьшились через полгода в обеих группах. Межгрупповые их сравнения выявили статистически незначимый характер произошедших изменений (р >0,05).

Таблица 3

КЖ и тяжесть состояния в баллах, М±s

P1-2 – сравнение внутригрупповых различий по критерию Вилкоксона, Ра-б – межгрупповые различия по критерию Манна-Уитни, ШОКС – шкала оценки клинического состояния.

Эти произошедшие в результате лечения изменения показателей означают улучшение клинического состояния пациентов и систолической функции ЛЖ при комбинированном лечении, включающем ивабрадин. Он открывает новые перспективы в лечении пациентов с ХСН.

Результаты многих исследований показали, что применение ингибитора If-каналов ивабрадина, включенного в Национальные рекомендации по диагностике и лечению ХСН, улучшает клиническое состояние у пациентов с ХСН. Особое внимание уделено клиническим ситуациям, в которых целесообразно назначение ивабрадина в сочетании с β-адреноблокаторами или без них в случае наличия противопоказаний. Показаны преимущества назначения ивабрадина при сочетании ХСН с хронической обструктивной болезнью легких, сахарным диабетом, хронической болезнью почек и другими коморбидными состояниями [11-13].

Побочные и нежелательные эффекты (фотопсии) в группе ивабрадина отметили у одного пациента, бессимптомную брадикардию – у двух, что послужило причиной отмены препарата у них. На фоне лечения в обеих группах не выявлено различий по лабораторным показателям.

Заключение

Использование ивабрадина в сочетании со стандартным лечением у пациентов, перенесших инфаркт миокарда, с ХСН II-III функциональных классов уменьшает ЧСС, улучшает толерантность к физической нагрузке и КЖ эквивалентно небивололу. При непереносимости или невозможности достижения целевой дозы бета-адреноблокаторов в реальной клинической практике у пациентов с ХСН и синусовым ритмом с ЧСС более 70/мин. возможна замена небиволола ивабрадином.