Проблема дисплазии соединительной ткани (ДСТ) весьма актуальна для лиц молодого возраста и вызывает в последние годы огромный интерес практических врачей. Ряд отечественных исследователей (И.А. Викторова, 2004; Т.И. Кадурина, 2009) считают, что распространенность ДСТ в популяции колеблется от 8–9% до 26–30%. У 74–85% детей школьного возраста  выявлены клинические проявления ДСТ [1]. По мнению Р.Г. Оганова и соавт., распространенность выраженной ДСТ среди подростков, нуждающихся в медицинском лечении или наблюдении, составляет более 34%, а распространенность легкой степени ДСТ, по данным С.Н. Орловой и соавт. (2011), доходит до 69% [2].

Среди существующего многообразия фенотипических проявлений ДСТ генетически детерминированные поражения легких представляли собой до настоящего времени одну из наиболее сложных и наименее изученных проблем респираторной медицины. Однако в последние годы рядом исследователей установлено, что клиническим симптомом поражения респираторной системы при ДСТ служит синдром бронхолегочный, являющийся проявлением диспластических изменений в респираторной системе и характеризующийся разными клиническими фенотипами [3]. Установлено, что при ДСТ основными ранними клиническими проявлениями бронхолегочного синдрома являются сочетание низкой толерантности к физической нагрузке, легочной гиперинфляции, слабости дыхательных мышц с формированием в дальнейшем легочной гипертензии [4–6].

Для пациентов с ДСТ характерна недостаточность питания (НП), которая определяет выраженность, а также высокую частоту нарушений трофологического статуса, приводит к развитию дефицита массы тела и является диагностическим предиктором неблагоприятного прогноза, ассоциированным с синдромом дисплазии соединительной ткани [7, 8].

В практике пациенты в возрасте 17–27 лет при наличии синдрома дефицита массы тела имеют совокупность внешних и висцеральных признаков системного вовлечения соединительной ткани, характерных для того или иного диспластического фенотипа (ДФ). Как в отечественной, так и в зарубежной медицинской литературе на сегодняшний день нет сведений о вентиляционной функции легких (ВФЛ) у пациентов с диспластическими фенотипами на фоне недостаточности питания. В этой связи актуальным является изучение ВФЛ у мужчин молодого возраста с разными диспластическими фенотипами, имеющими недостаточность питания  [9].

Цель работы: изучение показателей вентиляционной функции легких у пациентов с отдельными диспластическими фенотипами, составляющими группу заболеваний недифференцированной дисплазии соединительной ткани, и с дефицитом массы тела.

Материал и методы исследования

Выполнено проспективное когортное исследование, когорта формировалась во время исследования и прослеживалась до его окончания.

В соответствии с критериями включения и исключения были обследованы 90 юношей (от 18 до 27 лет), из которых: основная группа наблюдения составила 60 пациентов с ДСТ на фоне недостаточности питания, средний возраст 21,2±2,3 года, и контрольная группа – 30 добровольцев, средний возраст 23,8±1,3 года. Диагноз ДСТ был верифицирован на основании комплексной оценки внешних и висцеральных фенотипических признаков, в том числе стандартных клинико-лабораторных и инструментальных исследований: признаки ДСТ выявлялись с использованием магнитно-резонансной томографии позвоночника, рентгенографии опорно-двигательного аппарата, черепа и головного мозга, ультразвукового исследования сердца с допплерометрией, органов брюшной полости и почек. Эходоплерографическое исследование сердца осуществлялось на ультразвуковом сканере (Vivid 3).

Критерии включения пациентов в исследование: мужчины в возрасте 18 до 27 лет с признаками ДСТ и НП, отсутствие абсолютных или относительных противопоказаний к методам исследования, способность выполнять необходимые процедуры, отсутствие при обследовании клинических симптомов заболеваний бронхолегочной системы (в том числе острых в течение последних 3 месяцев), патологических изменений на обзорной рентгенограмме легких, согласие пациента на проведение исследования.

Критерии исключения пациентов из исследования: наличие абсолютных или относительных противопоказаний к методам исследования, неспособность выполнять необходимые маневры, связанные с исследованием, отсутствие согласия пациента на исследование.

На I этапе был проведен отбор 60 юношей с ДСТ и наличием дефицита массы тела. Дефицит массы тела оценивался с использованием индекса массы тела (ИМТ), определяемого следующим образом: ИМТ = масса тела (кг)/квадрат величины роста (м). Дефицит массы тела устанавливали при величинах ИМТ, равных 18,5 и менее. Степень дефицита массы тела устанавливалась посредством индекса Варги (масса тела (г)/рост2) – (возраст (в годах)/100). Величины индекса Варги (ИВ) от 1,7 до 1,5 свидетельствовали об умеренном снижении массы тела, а 1,5 и менее – о выраженном дефиците массы тела [10].

ДСТ определяли по алгоритму, который включал суммирование прогностических коэффициентов каждого выявленного признака ДСТ по шкале, предложенной Т.И. Кадуриной, В.Н. Горбуновой [11]. Параметры вентиляционной функции легких, включая структуру общей емкости легких (ОЕЛ) и бронхиальное сопротивление (Raw), исследовались с использованием универсальной бодикамеры (MasterlabPro «ERIСHJAGER», Германия), параметры оценивались в процентах к должным величинам, исследования проводились согласно положениям Хельсинской декларации Всемирной ассоциации «Этические принципы проведения научных медицинских исследований с участием человека» с поправками 2000 г., а также «Правилами клинической практики в Российской Федерации» от 19.06.2003 г. № 266.

На II этапе юноши были распределены на 4 группы согласно 4 диспластическим фенотипам: марфаноподобный (МФ) – 20 пациентов, элерсоподобный (ЭФ) – 15 пациентов, марфаноидная внешность (МВ) – 18 человек и неклассифицированный фенотип (НФ) – 7 пациентов. В основу алгоритма диагностики указанных ДФ положены принципы оценки основных внешних и висцеральных признаков дисплазии соединительной ткани согласно экспертным рекомендациям по диагностике моногенных наследственных нарушений соединительной ткани [12].

Все проводимые исследования были одобрены этическими комитетами ФГБОУ ВО «Сибирский государственный медицинский университет» Минздрава России.

Статистическая обработка выполнялась с помощью пакета программ STATISTICA 6.0. FOR WINDOWS (система комплексного статистического анализа и обработки данных в среде Windows). Для проверки гипотезы нормальности распределения данных использовался критерий Шапиро–Уилка. Описательный анализ включал расчет квартилей (Me, Q1–Q3) для ненормально и несимметрично распределенных параметров. Так как закон распределения числовых значений отличался от нормального, сравнительный анализ выполнен на основании U-критерия Манна–Уитни. Статистически значимыми считались различия при p˂0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

В таблицах 1 и 2 представлены показатели исследования вентиляционной функции легких у пациентов с недифференцированными формами ДСТ и дефицитом массы тела.

Таблица 1

Все показатели вентиляционной функции легких у пациентов основной группы находились в пределах референсных значений, но были снижены по сравнению с пациентами аналогичного возраста контрольной группы. Однако анализ индивидуальных значений показал, что рестриктивный тип с I степенью тяжести рестрикции был выявлен у 8 пациентов: у 4 регистрировался МВ, 2 пациента принадлежали к группе с МФ и по 1 исследуемому имели совокупность диспластических признаков, характерных для  НФ и ЭФ. У 1 пациента имелось снижение скоростных показателей вентиляционной функции легких (ОФВ1, ПОС, МОС25-75, индекса Тиффно) по обструктивному типу, нарушения в пределах 1-й степени.

У 7 из 8 юношей (87,5%) с рестриктивными нарушениями ВФЛ индекс Варги соответствовал выраженной гипотрофии (ИВ<1,5), и лишь у 1 исследуемого из группы с МПФ была диагностирована умеренная гипотрофия (ИВ составил 1,6).

Таблица 2

Бронхиальное сопротивление, легочные объемы и емкости у пациентов с дисплазией соединительной ткани на фоне недостаточности питания и лиц контрольной группы

(Ме, (Q1-Q2), р)

В 46 случаях из 60 у пациентов с ДСТ (табл. 2) при отсутствии бронхиальной обструкции в анамнезе и во время исследования отмечалось повышение ОО, ФОЕ и отношения ОО/ОЕЛ. У 32 (69,5%) из 46 исследуемых ОО превышал 120%, достигая у 5 пациентов 200%. У 18 (39,1%) человек повышение отношения ОО/ОЕЛ также превышало 120%, в отдельных случаях достигая 157%.

В целом такие показатели, как ОО, ФОЕ, ОО/ОЕЛ, в группе пациентов с ДСТ были достоверно выше, чем в контрольной группе (p<0,001), а Е вдоха ниже, чем в контрольной группе (p<0,001).

Таким образом, по результатам бодиплетизмографии легочная гиперинфляция была обнаружена у 76,6% исследованных при нормальных значениях бронхиального сопротивления.  По-видимому, она была обусловлена слабостью дыхательной мускулатуры и снижением эластичности легких вследствие дисплазии соединительной ткани.

В таблицах  3 и 4  представлены результаты исследования вентиляционной функции легких у пациентов с разными диспластическими фенотипами и дефицитом массы тела.

Таблица 3

Изменение скоростных вентиляционных показателей, легочных объемов и емкостей у пациентов с марфаноподобным фенотипом, марфаноподной внешностью  на фоне  недостаточности питания и у лиц контрольной группы (Ме, (Q1–Q2), р)

Таблица 4

Изменение скоростных вентиляционных показателей, легочных объемов и емкостей

у пациентов с элерсоподобным, неклассифицированным фенотипами на фоне недостаточности питания и у лиц контрольной группы (Ме, (Q1-Q2), р)

По результатам исследования сравнение полученных величин в группах с диспластическими фенотипами  с группой контроля показало, что медианы скоростных вентиляционных показателей были в пределах нормальных значений, однако обнаружились различия по МОС25 у пациентов с МВ, по МОС50  у пациентов с МФ и ЭФ и по МОС75 у всех четырех ДФ (р<0,05). При этом во всех исследованных группах с ДФ определялось снижение ЖЕЛ по сравнению с контрольной группой (p<0,001 при МФ, МВ и ЭФ; p<0,008 при НФ). Самые низкие показатели ЖЕЛ наблюдались у юношей с фенотипом МВ – 90,05 (79,91–97,76)%, при этом минимальные значения ЖЕЛ, полученные в результате исследований, соответствовали 71,1% от должной величины. Величины легочных объемов и емкостей находились на верхних границах должных значений или превышали их. В группах с МФ и МВ (65,0%) остаточный объем легких был достоверно повышен по сравнению с величинами ОО у лиц контрольной группы (pмф<0,003 и pмв<0,002).

Изменения вентиляционных показателей, легочных объемов и емкостей в зависимости от фенотипа представлены в таблице 5.

Таблица 5

Сопоставление вентиляционных показателей, легочных объемов и емкостей между пациентами с разными диспластическими фенотипами (Ме, (Q1–Q2), р)

Функциональная остаточная емкость легких у пациентов с МФ и с МВ была достоверно выше, чем в контрольной группе: pмф <0,01 иpмв<0,027. В 3 исследуемых группах (МФ, МВ и ЭФ) ОО/ОЕЛ было выше, чем у лиц контрольной группы, начиная уменьшаться от МФ и МВ к НФ (с МФ – pмф<0,001, с МВ – pмв<0,001, ЭФ – pэф <0,002).

Сопоставление вентиляционных показателей между пациентами отдельных ДФ (табл. 5) существенных различий не выявило, за исключением достоверного снижения ЖЕЛ и МВ по отношению к МФ и повышения ОО/ОЕЛ у пациентов с МВ по отношению к НФ. При сравнительном анализе показателей вентиляции легких с МФ и МВ, то есть в группах пациентов с максимальным проявлением марфаноидноидных фенотипических признаков, было отмечено увеличение ОО и ФОЕ. Вследствие этого закономерно увеличилось отношение ООЛ/ОЕЛ, в некоторых случаях на 40–50%. В отдельных случаях величина ОО достигала 208%. Выявленная у пациентов с разными диспластическими фенотипами перестройка структуры ОЕЛ свидетельствовала о развитии легочной гиперинфляции, которая в дальнейшем приводит к негативным последствиям, снижающим качество жизни: слабости дыхательных мышц, созданию внутреннего положительного давления в конце выдоха, легочной гипертензии, ограничению нарастания дыхательного объема во время физической нагрузки [13]. Среди пациентов с ЭФ и НФ изменения структуры ОЕЛ, свидетельствующие о легочной гиперинфляции, также имели место, но с частотой значительно меньшей, чтобы утверждать о статической достоверности в целом. Так, в группе с ЭФ (n=15) таких пациентов было 6 (40%), у которых отношение ОО/ОЕЛ достигало 120% и более, а в группе с НФ (n=7) – 1 исследуемый (14,2%). Отсутствие достоверных различий между скоростными и объемными показателями вентиляции легких у пациентов в сравниваемых группах отдельных ДФ в подавляющем числе случаев объясняется тем, что ДФ представляют собой большую и неоднородную по симптоматике группу патологических состояний, границы между которыми не всегда четко обозначены. Например, в зависимости от степени проявления одних и тех же внешних фенотипических признаков и их количества происходило распределение пациента между группами с ЭФ и МВ или с МФ. Более того, отбор пациентов в группу с НФ был затруднен тем, что согласованные диагностические критерии распространялись только на юношей до 20 лет. Анализ полученных результатов исследования вентиляционной функции легких у пациентов при сравнении с данными других авторов выявил большую частоту встречаемости гиперинфляции (почти у 70% пациентов с ДСТ и НП, из них в 10% случаев ОО был повышен в 2 раза и составил 200%), что свидетельствует о наличии наиболее выраженной легочной гиперинфляции легких у пациентов с ДСТ на фоне НП. В это же время у пациентов с ДСТ без признаков НП бодиплетизмографические показатели были на верхней границе нормы или незначительно выше их [14].

Выводы

1. Показатели вентиляционной функции легких у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани на фоне дефицита массы тела снижены по сравнению с пациентами аналогичного возраста контрольной группы.

2. У 76,6% у пациентов с недифференцированной дисплазией соединительной ткани на фоне дефицита массы тела по результатам бодиплетизмографии обнаруживается повышение ОО, ФОЕ и ОО/ОЕЛ, при этом в 69,5% случаев ОО превышает 120%, достигая у части пациентов  200%, что свидетельствует о наличии у них легочной гиперинфляции, которая на фоне нормальных значений бронхиального сопротивления может быть обусловлена слабостью дыхательной мускулатуры и снижением эластичности легких вследствие дисплазии соединительной ткани.