Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) – сложный клинический синдром, развивающийся при неспособности сердца обеспечить кровоснабжение органов и тканей на уровне нормального метаболизма [1]. Снижение сердечного выброса, нарушение сократительной функции сердца вызывают ухудшение церебрального кровотока, способствуя формированию и/или прогрессированию когнитивных расстройств (таких как снижение памяти, внимания, интеллекта, замедление психических процессов), которые в последующем могут достигать степени деменции [2, 3]. Как правило, пациенты, страдающие ХСН, в меньшей степени соблюдают предписанный режим лечения, что в свою очередь может ухудшать прогноз и выживаемость [4–6].

Атеросклероз коронарных артерий является одной из самых распространенных причин развития ХСН и, как следствие этого, наряду с атеросклерозом сосудов головы и шеи – одной из причин патологии мозгового кровообращения.

Одним из ранних маркеров умеренных когнитивных расстройств могут быть изменения в гиппокампе. В литературе упоминаются единичные исследования, посвященные изучению связей параметров гиппокампа с когнитивными функциями у больных ХСН, однако до настоящего времени эта проблема не освещена в достаточной степени [7, 8]. В частности, не проводилось изучение связей параметров когнитивных функций, морфологических показателей гиппокампа и признаков, характеризующих тяжесть ХСН именно ишемического генеза, при максимальном исключении всех заболеваний и состояний, способных самостоятельно приводить к развитию патологии со стороны центральной нервной системы (ЦНС).

Цель исследования: изучить взаимосвязи показателей когнитивных функций, основных количественных характеристик гиппокампа, компонентов липидного профиля и параметров, характеризующих тяжесть ХСН, у пациентов с ИБС.

Материалы и методы исследования. Основным критерием включения являлась ХСН II–IV ФК ишемического генеза.

Основные клинические характеристики группы обследованных пациентов представлены в таблице 1.

В исследование не включались больные, у которых отмечались выраженная соматическая патология, способная оказать самостоятельное влияние на развитие морфологических изменений головного мозга, и употребление психоактивных веществ. Критериями исключения явились также гемодинамически значимые стенозы и атеросклеротические бляшки артерий головы и шеи.

Таблица 1

Основные клинические характеристики групп обследованных (медиана и квартили)

Выбор критериев включения и исключения основан на том, что, как известно, к наиболее частым причинам развития ХСН в Российской Федерации относятся: артериальная гипертензия (95,5%), ИБС (69,7%), перенесенный инфаркт миокарда (15,3%), сахарный диабет (15,9%). У большинства больных ХСН встречается комбинация ИБС и артериальной гипертензии (АГ). Фибрилляция предсердий как причина ХСН встречается в 12,8% случаев, перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения – в 10,3%. Хроническая обструктивная болезнь легких составляет 13% от всех причин развития ХСН и как экстракардиальная причина ХСН в данном исследовании являлась критерием  исключения. Пациенты с ХСН, обусловленной редкими причинами (перенесенные миокардиты – 3,6%, кардиомиопатии, токсические, в том числе ятрогенные, поражения миокарда различной этиологии, анемии — 12,3%), во многом не сопоставимы с больными ИБС, АГ, сахарным диабетом и, очевидно, нуждаются в отдельном исследовании [9].          Выбранные критерии исключения обусловлены также необходимостью максимального невключения всех возможных заболеваний и состояний, способных быть самостоятельной причиной повреждения головного мозга.

В результате в группу исследуемых включены 50 больных с ХСН в возрасте от 41 до 75 лет (средний возраст составил 63,2 года), из них мужчин – 23, женщин – 27, в том числе больных с АГ – 48. На аппарате PHILIPS ACHIEVE 1,5 T пациентам проводилась ЯМРТ головного мозга с анализом состояния гиппокампа – части лимбической системы головного мозга, участвующей в механизмах формирования эмоций, консолидации памяти. С помощью эхокардиографии измерялись параметры правых и левых отделов сердца, такие как КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, КСР ЛП, КДР ПЖ, КСР ПП и фракция выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). Определялись концентрация NT-proBNP и липидный профиль. Кроме того, измерялась толщина серого вещества коры головного мозга. Оценка когнитивных функций проводилась посредством вербального и невербального субтестов Векслера (5-й и 7-й варианты), корректурной пробы Бурдона.

Взаимосвязи между группами показателей когнитивных функций, липидного спектра, параметрами, характеризующими степень выраженности ХСН (ФВ ЛЖ, ФК по NYHA, уровень NT-proBNP, КСР ЛЖ и КСР ЛП), и количественными характеристиками гиппокампа изучались посредством канонического корреляционного анализа (полученные данные представлены в таблице 2). При помощи непараметрического корреляционного анализа (коэффициенты Kendall при анализе ранговых показателей и Spearmen – количественных) изучались взаимосвязи указанных признаков между собой.

 Использовалась программа STATISTICA-8.

Результаты исследования и их обсуждение

Таблица 2

* – коэффициент канонической корреляции.

** – критерий достоверности.

Посредством канонического корреляционного анализа была установлена статистически значимая связь (R=0,66, р<0,05) между группой показателей, характеризующих тяжесть ХСН (КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, КСР ЛП, КДР ПЖ, КСР ПП, ФК), и результатами когнитивных тестов.

При проведении парного корреляционного анализа выявлены следующие слабые, но статистически значимые связи: чем больше КСР, КСР ЛП, КСР ПП и выше ФК ХСН, тем ниже результат субтеста Векслер 7 и скорость выполнения корректурной пробы Бурдона (R=–0,3, –0,38, –0,44, –0,55 соответственно; R=–0,34, –0,46, –0,4, –0,33 соответственно); чем выше ФК ХСН, тем ниже результат субтеста Векслера 5 (R=0,57 и R=0,69); чем выше ФК ХСН, тем ниже концентрация внимания при выполнении корректурной пробы Бурдона (Kendall R=–0,37); чем выше ФК ХСН, тем меньше точность выполнения корректурной пробы Бурдона (R=–0,32).

Посредством канонического корреляционного анализа была установлена слабая связь (R=0,62, р=0,16) между группой показателей, характеризующих параметры гиппокампа, и результатами когнитивных тестов.

Однако при проведении парного корреляционного анализа выявлены следующие слабые, но статистически значимые связи: чем меньше объем правого гиппокампа, тем ниже результаты субтеста Векслера 5 (R=0,36); чем меньше объемы правого и левого гиппокампов, тем ниже концентрация внимания и точность выполнения корректурной пробы Бурдона (R=0,38, 0,33 и 0,33 соответственно).

Посредством парного корреляционного анализа установлены статистически значимые связи между размерами левого гиппокампа и показателями липидного обмена. Выявлено, что, чем выше уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) и чем ниже концентрация липопротеидов высокой плотности (ЛПВП), тем меньше длина левого гиппокампа (R=–0,34 и R=0,33 соответственно). Кроме того, чем выше уровень триглицеридов (ТГ), тем меньше объем и длина левого гиппокампа (R=–0,46 и R=–0,46 соответственно). Многомерный статистический анализ показал, что данные связи были независимыми от взаимосвязей с толщиной серого вещества.

При каноническом анализе группы показателей, характеризующих тяжесть ХСН, и количественных характеристик гиппокампа была установлена достоверная связь (R=0,56, р<0,05). Парный корреляционный анализ показал, что длина и объем правого гиппокампа несколько меньше у лиц с более высоким ФК ХСН (R=0,30). Снижение ФВ ЛЖ также ассоциировалось с уменьшением длины правого гиппокампа (R=0,38). Объем левого гиппокампа не сильно, но статистически значимо (p<0,05) отрицательно коррелировал с размерами как левых, так и правых отделов сердца: чем больше КДР ЛЖ, КСР ЛЖ, КСР ЛП, КДР ПЖ, тем меньше объем левого гиппокампа (R=–0,31, –0,32, –0,30, –0,31 соответственно).

При каноническом анализе компонентов липидного спектра и показателей когнитивных тестов обнаружена достоверная связь (R=0,65, р=0,06).

При проведении парного корреляционного анализа выявлены следующие статистически значимые связи: чем выше уровень ХС и ЛПНП, тем ниже результат субтеста Векслера 7 и скорость выполнения корректурной пробы Бурдона (R=0,34, 0,37, 0,39, 0,35 соответственно); чем выше уровень ЛПНП, тем ниже результат субтеста Векслера 5 (R=0,33).

Вероятно, наряду с собственно ХСН дислипидемия и связанный с нею атеросклероз не только мозговых, но и коронарных артерий (как одна из причин ХСН) опосредованно принимают участие в развитии ухудшения мозгового кровотока, что в свою очередь может способствовать появлению и/или прогрессированию как функциональных, так и органических изменений ЦНС.

Ранее было установлено, что увеличение клинической тяжести и ухудшение клинико-инструментальных характеристик ХСН при ИБС ассоциировано с уменьшением толщины серого вещества головного мозга и худшими показателями когнитивных тестов. Вероятно, имеющаяся у пациентов ХСН вызывает микроморфологические повреждения головного мозга и вследствие этого – постепенное уменьшение толщины серого вещества головного мозга, что в свою очередь приводит к когнитивным нарушениям [10]. С учетом этих данных вполне объяснимо, что тяжесть ХСН и наличие дислипидемии могут опосредованно влиять на структуру гиппокампа как одной из составляющих серого вещества головного мозга, отвечающую за когнитивные функции. 

В целом полученные в работе данные позволяют полагать, что наличие дислипидемии, а также развитие и прогрессирование ХСН у пациентов с ИБС могут являться предикторами развития атрофии гиппокампа, что в свою очередь может быть одной из непосредственных причин развития когнитивных нарушений у данной категории пациентов. Таким образом, при диагностике и лечении пациентов с ХСН ишемического генеза, особенно при выявлении у них дислипидемии, не следует забывать о возможном развитии у таких больных атрофии гиппокампа, своевременно принимать меры по выявлению и коррекции когнитивной дисфункции, что в свою очередь может оказать положительное влияние на приверженность к лечению пациентов с ХСН и ИБС, снизить частоту госпитализаций и инвалидизации населения.

Выводы. У больных ХСН ишемического генеза отмечается достоверная отрицательная статистическая взаимосвязь между размерами гиппокампа и результатами когнитивных тестов.

Нарастание тяжести ХСН у больных с ИБС значимо ассоциировано с уменьшением размеров гиппокампа.

Ухудшение параметров липидного профиля связано с худшими показателями когнитивных тестов и меньшими размерами гиппокампа.

Дислипидемия, а также нарастание тяжести ХСН у пациентов с ИБС могут являться маркерами атрофии гиппокампа, возможно – одной из непосредственных причин развития когнитивного дефицита у этой категории пациентов.