Использование симуляционных технологий в виде практических тренингов, направленных на освоение и отработку мануальных навыков, является в наши дни неотъемлемой частью образовательного процесса в медицинском вузе [1, 2]. Симуляционные тренинги позволяют использовать в учебном процессе сценарии сложных клинических случаев, в том числе тех, которые очень редко можно увидеть в процессе обучения и с которыми будущие врачи впервые сталкиваются уже на рабочем месте. Использование симуляционных технологий в оценке освоения навыков также показало свою эффективность. Например, способность и готовность выпускника к проведению сердечно-легочной реанимации, плевральной пункции, ведению осложненных родов и иному правильнее и эффективнее оценивать в симулированных условиях. Однако есть целый ряд навыков, которые возможно и более эффективно демонстрировать на живом человеке без риска для него (демонстрация методик пальпации, перкуссии, аускультации, сбор жалоб и анамнеза и пр.). Актуальной является разработка отдельных реестров практических навыков с разными способами оценивания (в клинике или в симцентре) [3].

Цель исследования: расширить спектр практических навыков, выносимых на Государственную итоговую аттестацию (ГИА) выпускников лечебного факультета. Определить перечень практических навыков на этапе ГИА выпускников лечебного факультета, оцениваемых на реальном больном и в симулированных условиях.

Материалы и методы исследования

Исторически сложилось, что до 2018 года оценка освоения практических навыков у выпускников лечебного факультета АГМУ в ходе итоговой аттестации проводилась в условиях клиники на реальных пациентах. Естественно, перечень оцениваемых компетенций не мог включать все необходимые навыки, поскольку далеко не все навыки можно продемонстрировать на живом человеке без вреда для его здоровья [4].

С целью расширения спектра оцениваемых в ходе ГИА практических навыков методическая комиссия АГМУ по специальности «Лечебное дело» пришла к решению об обязательной двухэтапной схеме проведения принятия практических навыков в период ГИА, включающей в себя работу и на клинических базах, и в симуляционном центре [5, 6].

Подготовка студентов ко второму этапу аттестации осуществлялась на протяжении учебного года в условиях симуляционного центра, как в виде проведения практических занятий с преподавателями профильных кафедр, так и в рамках самостоятельной работы во внеаудиторное время. Ответственность за формирование и отработку практических навыков у выпускников закреплялась за выпускающими клиническими кафедрами университета: госпитальной терапии, акушерства и гинекологии, поликлинической терапии, госпитальной хирургии [5].

С 2018 года в ходе ГИА на лечебном факультете внедрена двухуровневая оценка практических навыков выпускников – и в клинике, и в симуляционном центре. Перечень практических навыков, вынесенных на ГИА, разрабатывался с учетом Федеральных государственных образовательных стандартов высшего образования по направлению подготовки 31.05.01 «Лечебное дело» (уровень специалитета) [7–9] и включал в себя две группы навыков.

1. Навыки, оценку освоения которых возможно реализовать в условиях клиники на реальных пациентах. К ним были отнесены: сбор жалоб и анамнеза, формирование перечня лабораторных и инструментальных методов обследования для постановки диагноза, формулировка клинического диагноза с учетом МКБ Х пересмотра, интерпретация результатов дополнительных методов исследования, рекомендации пациенту по медикаментозному лечению и профилактике заболевания [10]. Полный перечень практических навыков указан в таблице 1.

Таблица 1

Перечень практических навыков на ГИА, оцениваемых на реальном пациенте

В процессе освоения дисциплин формируются трудовые функции с учетом требования профессионального стандарта «Врач-лечебник» [8, 13], которые соотнесены с профессиональными компетенциями. В ходе ГИА оцениваются практические умения с целью определения владения выпускниками практическими навыками профессиональной деятельности в соответствии с профессиональным стандартом. Трудовые функции представлены в таблице 2.

Таблица 2

Перечень практических навыков на ГИА, оцениваемых на реальном пациенте, в соответствии с трудовыми функциями

2. Навыки, отработка которых в клинических условиях может быть сопряжена с целым рядом профессиональных, юридических и этических сложностей. Главным образом к ним относят инвазивные и высокотехнологичные диагностические и лечебные манипуляции, проведение которых у реального пациента требует высокой профессиональной подготовки, соответствующей квалификации, наличия специального сертификата и т.д. В качестве примеров можно привести такие практические навыки, как катетеризация мочевого пузыря, зондирование желудка, плевральная пункция и др. Кроме того, на ГИА проводится оценка умения выпускником оказывать экстренную помощь при ряде неотложных, критических состояний: гипогликемии, остром коронарном синдроме, отеке легких, внутреннем кровотечении, анафилактическом шоке и др. Разумеется, реализация подобного навыка представляется возможной исключительно в симулированных условиях с использованием высокотехнологичного оборудования, позволяющего имитировать данные клинические ситуации [14, 15]. Перечень навыков, вынесенных на ГИА выпускников лечебного факультета, указан в таблице 3.

Таблица 3

Перечень практических навыков на ГИА, оцениваемых в симулированных условиях

Результаты

Для проведения второго этапа ГИА (оценка практических навыков) выпускников лечебного факультета АГМУ составлены 2 перечня навыков. Первый список (табл. 1) включает навыки, оценка которых проходит в клинике у постели больного в рамках последнего (зачетного) занятия на клинических кафедрах по ранее разработанным чек-листам. Результаты оценки вносятся в ведомости и передаются аттестационной комиссии. Второй перечень включает навыки (табл. 3), демонстрация которых проходит в симуляционном центре на симуляционном оборудовании.

Оценка освоения практических навыков в симуляционном центре осуществлялась на стандартизированных станциях («Физикальное исследование пациента», «Экстренная помощь», «Неотложная помощь» и т.д.). Учитывая значительный численный объем выпуска, временной лимит, а также необходимость проведения всех трех этапов ГИА у каждого студента в один день, было сформировано три цепочки, включавшие в себя различные комбинации практических навыков (табл. 3). Номер цепочки каждому студенту выдавался путем случайной выборки. Наиболее часто (во всех трех цепочках) были задействованы станции, формирующие навыки, имеющие наибольшую значимость в подготовке будущего участкового врача, представителя первичного звена здравоохранения («Физикальное исследование», «Диспансеризация», «Неотложная помощь», «Сердечно-легочная реанимация»). Удельный вес реализуемых ими практических навыков оценивался более высоко (за счет поправочного коэффициента) при формировании итогового заключения экзаменационной комиссии (большая часть членов которой была представлена руководителями амбулаторно-поликлинических учреждений Алтайского края). Продолжительность пребывания на каждой станции зависела от степени сложности того или иного навыка и варьировала от 3 до 15 минут, суммарное время прохождения студентом всех станций цепочки составляло 1 час [2, 6].

Оценка усвоения практического навыка на каждой станции проводилась членами ГИА на основании предварительно разработанного оценочного листа, причем максимальный рейтинг по каждому навыку составлял 100%. По прохождении студентом всей цепочки члены комиссии принимали совместное решение о достаточном либо недостаточном уровне практической подготовки выпускника. Отметка «зачтено» выставлялась на основании среднеарифметического показателя, полученного суммарно по всем станциям и составившего не менее 70%. Успешное прохождение этапа оценки практических навыков являлось необходимым условием для допуска студента к третьему этапу ГИА (собеседованию по ситуационным задачам) [6, 7, 8].

В сентябре 2019 года центром социологических исследований Алтайского государственного медицинского университета проводился опрос выпускников лечебного факультета, целью которого являлась оценка эффективности и целесообразности двухэтапного приема практических навыков в рамках итоговой государственной аттестации. Подавляющее большинство респондентов (97%) высказались в пользу осуществления учебного процесса на базе симуляционного центра с дальнейшей оценкой освоения практических навыков на этапе ГИА. Учитывая современное стремление государства к усилению первичного звена отечественного здравоохранения, в исследовании особый акцент был сделан на лиц, трудоустроенных врачами участковыми терапевтами в поликлиники Алтайского края (72%). Большая часть из них (91%) отметила положительную роль работы в симуляционном центре в подготовке будущего врача поликлиники и указала на необходимость дальнейшего увеличения учебных часов на освоение практических навыков в симулированных условиях. При этом наиболее значимыми и эффективными для профессионального формирования участковых врачей ими были выделены станции «Диспансеризация» (96%) и «Экстренная помощь при жизнеугрожающих состояниях» (94%) [2, 6].

Выводы

Опыт проведения ГИА на лечебном факультете с использованием двухуровневого контроля освоения практических навыков показал свою эффективность. В этом случае оценка сформированности компетенций у выпускников медицинского вуза позволяет охватить больший спектр практических навыков.

Таким образом, оценку практических навыков выпускников лечебного факультета медицинского вуза в ходе ГИА рекомендуем проводить в 2 этапа – у постели больного и в симуляционном центре.