Среди осложнений гестации на протяжении длительного времени одно из лидирующих мест занимают гипертензивные расстройства, в частности преэклампсия. Данное патологическое состояние является ведущей причиной смертности и заболеваемости новорожденного и матери [1]. По данным литературных источников, частота преэклампсии составляет 7-23% [2].

Несмотря на экономические затраты по ведению пациенток с рассматриваемой патологией, частота преэклампсии не имеет тенденции к снижению. Развитие дисфункции эндотелия, по мнению ряда исследователей, является одним из механизмов развития преэклампсии [3].

Оксид азота относится к маркерам эндотелиального поражения, способствует успешной имплантации эмбриона, росту плода, адекватной перфузии котиледонов плаценты. Оксид азота также является мощным вазодилататором. Механизм развития преэклампсии связан с развитием ишемических изменений плацентарной ткани, что приводит к снижению кровотока в системе «мать-плацента-плод» и активации компенсаторных реакций по возобновлению перфузии плаценты [4]. При этом в условиях окислительного стресса клетки плацентарного ложа выделяют вазопрессорные вещества, которые усиливают эндотелиальную дисфункцию. В результате формируется порочный круг, способствующий прогрессированию артериальной гипертензии, следовательно, преэклампсии [5].

Указанные данные свидетельствуют о важности дальнейших научных исследований для углубленного изучения вопросов о роли изменения концентрации оксида азота, липидного метаболизма, продуктов перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы (АОС) [6; 7]. В связи с этим можно предположить, что исследования в данной области дадут возможность разработать методы прогнозирования и рациональной профилактики преэклампсии.

Цель исследования: определить значимость некоторых триггерных агентов эндотелиальной дисфункции в развитии гипоксии плода при умеренной и тяжелой преэклампсии.

Материалы и методы исследования

Методом случайной выборки были отобраны 62 беременных, которые распределены по группам. Группа сравнения составили 16 беременных с физиологическим течением гестации. Величины необходимых показателей, полученные в группе сравнения, были использованы в качестве отправной точки как физиологически нормальные значения.

В состав исследуемой группы вошли 43 беременные с преэклампсией, разделенные на две подгруппы, соответственно степени тяжести, получавшие лечение в отделениях перинатального центра «Мордовской республиканской центральной клинической больницы» г. Саранска. Критериями включения явились срок гестации более 22 недель, возраст беременных от 18 до 45 лет, согласие беременной на участие в исследовании, изолированная преэклампсия. Критерии исключения следующие: тяжелая соматическая патология, ВИЧ-инфекция, туберкулез, психические заболевания.

Согласно классификации ВОЗ, первую подгруппу с симптомами умеренной преэклампсии составили 24 беременных. Во вторую подгруппу вошли 22 пациентки с диагностированной тяжелой преэклампсией.

В работе использованы общеклинические, лабораторно-биохимические методы исследования. Материалом для исследования служили плазма крови беременных, пуповинная кровь. Для определения концентрации малонового диальдегида (МДА) в плазме крови и эритроцитах использовали реакцию с 2-тиобарбитуровой кислотой с образованием окрашенного комплекса при высокой температуре в кислой среде. Измерение оптической плотности опытной пробы против холостой проводили при λ = 535 нм и λ = 570 нм в кювете с толщиной 10 мм.

Определение диеновых конъюгатов (ДК) в сыворотке крови основано на методе Z. Placer (1968), спектрофотометрирование проводили при λ = 233 нм.

Концентрацию каталазы определяли методом, основанным на способности перекиси водорода образовывать окрашенный комплекс с 4%-ным раствором молибдата аммония в присутствии плазмы крови. Интенсивность окраски полученного соединения измеряли при λ = 410 нм.

Активность супероксиддисмутазы (СОД) изучали методом, основанным на реакции супероксидзависимого окисления кварцетина и ингибирования данной реакции СОД, с последующим определением разницы оптической плотности (сразу же при добавлении кварцетина и через 15 минут при длине волны 406 нм).

Определение активности фосфолипазы А2 проводили титрометрическим методом с использованием 1%-ного раствора тритон Х-100. Оценивали активность фосфолипазы А2 в растворе, содержащем 150 ммоль, тритон Х-100, 10 ммоль трис-HCL-буфер (pH 8,0), 10 ммоль CaCl2 и субстрат (1,2 ммоль). В качестве субстрата использовали фосфатидилхолины яичного желтка. Регистрацию каталитической активности фермента оценивали на установке, состоящей из иономера ЭВ-74, электродной системы. Расчет выражали в мкмоль/с/г белка (Трофимов В.А., 1996).

Метод определения продуктов метаболизма NO в плазме основан на реакции с 6%-ным раствором сульфата цинка, с последующим фотометрическим определением нитрит-ионов с помощью реакции Грисса. Липиды из плазмы крови экстрагировали хлороформметаноловой смесью, фракционирование проводили методом тонкослойной хроматографии с использованием силикагелевых пластин. Молекулярный анализ спектра липидов получали на денситометре Model GS-670 (BIO-RAD, США) с соответствующим программным обеспечением (Phosphor Analyst/PS Sowtware).

Полученные цифровые данные обрабатывали с помощью программ Microsoft Excel XP и IBM SPSS Statistics 24 методом вариационной статистики с использованием критерия t Стьюдента, корреляционную зависимость – критерия r. Для проверки выборок на нормальность распределения использовали критерий Лиллиефорса.

Результаты исследования и их обсуждение

Все беременные были рандомизированы по возрасту и соматическому состоянию. Возраст беременных, включенных в исследование, находился в пределах от 18 до 42 лет и составил в среднем 31,5±0,5 года при умеренной преэклампсии, 30,2±0,4 года – для тяжелой преэклампсии, 29,6±0,5 года для беременных с физиологическим течением гестации.

Исследование продуктов липопероксидации показало, что в плазме крови беременных с преэклампсией происходит интенсификация перекисного окисления липидов (ПОЛ) (табл. 1).

Таблица 1

Содержание ПОЛ-АОС, стабильных метаболитов оксида азота, фосфолипазы А2 в плазме беременных (M±m)

Примечание здесь и далее: * - достоверность данных по отношению к беременным группы сравнения при р<0,05; 1 - достоверность данных по отношению первой группы при р<0,05.

При умеренной преэклампсии (первая подгруппа) отмечено повышение уровня МДА по сравнению с нормальным уровнем на 35,5%, а ДК – на 64% (р<0,05). Интенсивность ПОЛ при тяжелой преэклампсии (вторая подгруппа) характеризуется большим повышением: содержание МДА по сравнению с референтными значениями увеличивалось на 91%, а ДК – на 96% (р<0,05). При сравнении содержания продуктов липопереокисления в плазме крови у беременных указанных подгрупп установлено их достоверное увеличение во второй подгруппе по сравнению с первой: уровень МДА был выше на 40,9%, а ДК – на 19,5%.

Анализ состояния каталазы в плазме крови показал, что при преэклампсии происходит активация данного фермента (табл. 1). При умеренной форме преэклампсии (первая подгруппа) отмечено повышение уровня каталазы по отношению нормы на 81,2%, при тяжелой (вторая подгруппа) – на 46,9% (р<0,05).

При изучении при преэклампсии активности другого антиоксидантного энзима – СОД – отмечено снижение активности фермента: при умеренной форме (первая подгруппа) она по сравнению с нормой падала на 32,7%, при тяжелой (вторая подгруппа) – на 39,9% (р<0,05).

Фосфолипаза А2 является компонентом защитной системы клеток, регулирующим образование окисленных липидов. В нашем исследовании отмечено значительное повышение активности данного фермента: при умеренной преэклампсии (первая подгруппа) – на 111% (р<0,05), при тяжелой (вторая подгруппа) – на 382% (р<0,05).

В развитии гипертензивных расстройств не систематизированы данные о роли нарушений синтеза оксида азота. Оксид азота обладает мощным вазодилатирующим и антитромбогенным эффектом. Некоторые исследователи отмечают уменьшение NO-синтазной активности в плацентарной ткани. Так, в работах Л.И. Дятлова и др. (2015) и О.Н. Сергеевна и др. (2015) выявлено нарастание концентрации метаболитов оксида азота в плазме беременных с преэклампсией, что может свидетельствовать о развитии компенсаторной реакции [8; 9].

В нашем исследовании при умеренной/ тяжелой преэклампсии обнаружено снижение уровня метаболитов оксида азота на 11,7 и 28,5% (р<0,05) соответственно относительно нормы.

Содержание стабильных метаболитов оксида азота плазмы крови в исследуемых группах. Примечание: * - достоверность данных по отношению здоровых при р<0,05. – - достоверность данных по отношению к данным первой группы при р<0,05

В эритроцитах пуповинной крови отмечалось увеличение содержания диеновых конъюгатов на 38% при умеренной преэклампсии и на 52,4% – при тяжелой (p<0,05). Уровень МДА был увеличен на 21,9% и 28,1% при умеренной/тяжелой преэклампсии соответственно (p<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Содержание ПОЛ-АОС и фосфолипазы А2 в эритроцитах пуповинной крови у плодов (М±m)

Потенциал каталазы достоверно не отличался от контрольных показателей (табл. 2). Активность фосфолипазы А2 в эритроцитах плодов была повышена. Таким образом, в эритроцитах пуповинной крови у плодов беременных с преэклампсией возникает существенная интенсификация ПОЛ и фосфолипазной активности. Эти изменения были более выражены в группе беременных с тяжелой преэклампсией, в которой уровни ДК и фосфолипазы А2 превышали таковые в группе с легкой формой осложнения на 10,3 и 19,7% (p<0,05) соответственно, а активность каталазы была ниже на 40,1% (p<0,05) (табл. 2).

При интенсификации процессов липопероксидации происходит нарушение липидного метаболизма на тканевом и организменном уровнях. Результаты исследования количественного содержания липидов представлены в таблице 3.

Таблица 3

Количественное содержание липидов в плазме беременных при преэклампсии (M±m)

Полученные данные свидетельствуют, что при преэклампсии отмечается снижение уровня холестерола: при умеренной степени – на 12,8%, при тяжелой – на 15,4% (р<0,05) от нормального значения. Уровень свободных жирных кислот также изменился: при умеренной преэклампсии отмечено повышение на 46,4%, при тяжелой – на 78,1% (р<0,05).

При умеренной преэклампсии концентрация эфиров холестерола и триацилглицеролов была выше нормальных значений на 41,6 и 65,4% (р<0,05) соответственно. При тяжелой преэклампсии уровень рассматриваемых липидов был повышен в большей степени на 69,2% и 98% соответственно для эфиров холестерола и триацилглицеролов. Уровень суммарных фосфолипидов у пациенток с преэклампсией снижался (на 17,8 и 23,5% соответственно) (табл. 3).

Степень нарушения липидного компонента плазмы крови согласовалась со степенью тяжести заболевания. Этому свидетельствует повышение количества свободных жирных кислот, холестерола и триацилглицеролов в группе беременных с тяжелой преэклампсией по сравнению с легкой тяжестью на 21,7, 19,9 и 20,0% (р<0,05) соответственно.

Фракционный состав липидов при преэклампсии представлен в таблице 4. В нашем исследовании отмечены значительные изменения фосфолипидного состава плазмы крови беременных.

Таблица 4

Фракционный состав фосфолипидов в плазме крови беременных при преэклампсии, % (M±m)

У женщин при умеренной и тяжелой преэклампсии выявлены повышение концентрации лизофосфолипидов относительно нормы на 137,3 и 192,8% (р<0,05), сфингомиелина на 39,4 и 44,3% (р<0,05) соответственно. Данные изменения свидетельствуют о качественном изменении липидного спектра при исследуемой патологии. Также у обследуемых беременных отмечено снижение уровня фосфатидилхолина на 10,8 и 16,7% (р<0,05) при умеренной и тяжелой преэклампсии соответственно. Уровень фосфатидилсерина в исследуемых группах достоверно не отличался от нормы (табл. 4).

Таким образом, проведенный спектр исследований показывает, что при преэклампсии любой степени тяжести активизируются процессы, лежащие в основе мембрандестабилизирующих явлений в организме беременных. Кроме того, отмечено снижение концентрации оксида азота в плазме крови беременных в зависимости от степени тяжести рассматриваемого синдрома, что в целом свидетельствует о развитии эндотелиальной дисфункции, которая, безусловно, способствует прогрессированию преэклампсии. Установлена корреляционная зависимость между показателями мембранодестабилизирующих агентов (уровень молекулярных продуктов перекисного окисления мембранных липидов, фосфолипазной активностью) и концентрацией оксида азота в зависимости от тяжести преэклампсии (r=0,634-0,856, р<0,05). Во многом однонаправленные явления обнаружены и в пуповинной крови плодов. Полученный фактический материал дает основание утверждать, что указанный спектр патогенетических явлений – важнейший компонент развития гипоксии плода при преэклампсии.

Выводы

Развитие гипоксии плода при преэклампсии сопряжено с развитием эндотелиальной дисфункции, что во многом обусловлено мембранодестабилизирующими явлениями в виде существенных модификаций фосфолипидного состава в крови женщин с осложнённой беременностью.

Одними из триггерных агентов мембранодестабилизирующих процессов в крови беременных и плодов при преэклампсии являются чрезмерная активность фосфолипаз (на примере активности фосфолипазы А2) и оксидативный стресс.

Интенсивность перекисного окисления мембранных липидов и активность фосфолипаз сопряжены с тяжестью преэклампсии. При тяжелой преэклампсии указанные триггерные агенты мембранодестабилизирующих явлений существенно более выражены (на 15-23%) по сравнению с их активностью при легкой форме.