До сегодняшнего дня по оценкам Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) считалось, что 1/3 населения земного шара инфицирована микобактериями туберкулеза, без клинических проявлений, что характерно для ЛТБИ [1; 2] Такие данные основались на результатах кожной пробы Манту с 2 ТЕ [3]. В 1998 году был расшифрован геном микобактерии туберкулеза. При сравнении геномов М. bovis и M. bovis BCG была определена генетическая зона RDI, которая присутствует во всех штаммах М. tuberculosis и патогенных штаммах М. bovis, но отсутствует во всех штаммах вакцины М. bovis BCG и в большинстве нетуберкулезных микобактерий [4]. Это стало толчком для дальнейшего исследования идеального белка, подходящего для дифференциальной диагностики. Особый интерес вызвали белки CFP (culture filtrate protein) 10 и ESAT (early secreted antigenic target) 6, которые закодированы в зоне RDI генома микобактерии туберкулеза, экспрессирующегося при размножении бактерий, и не содержатся в нетуберкулезных микобактериях и микобактерии Bovis BCG [5-7]. Были разработаны в мире IGRA-тесты, такие как QuantiFERON-TB (QFT), введенный в 2001 году, в 2002 году компанией Oxford Immunotec ELISPOT - T-SPOT.TB, и тест QFT Gold (QFT-G), введенный в 2005 году. Проведен метаанализ между IGRA-тестами и кожной пробой Манту с 2 ТЕ. По результатам данного метаанализа было выявлено, что только четвертая часть земного шара инфицирована микобактериями туберкулеза [8].

Недостатками новых тестов являются их высокая стоимость, необходимость в лабораторном оснащении, требования к обработке забранного на исследование материала (кровь) для поддержания жизнеспособности лимфоцитов, а также необходимость проведения теста in vitro (что затрудняет применение данного теста для скринингового метода у детского населения).

В качестве альтернативы 2008 году НИИ молекулярной медицины ММА им. И.М. Сеченова разработан новый препарат для аллергодиагностики туберкулёза – аллерген туберкулёзный рекомбинантный, выпускается под торговым наименованием «ДИАСКИНТЕСТ®», который представляет собой рекомбинантный белок CFP-10-ESAT-6, продуцируемый генетически модифицированной культурой Escherichia coli BL 21 (DE3) /CFP-ESAT. Содержит два связанных между собой антигена - CFP-10 и ESAT-6, присутствующих в вирулентных штаммах микобактерий туберкулёза, в том числе M. tuberculosis и М. bovis [9; 10]. Основным механизмом действия теста также является формирование реакции гиперчувствительности замедленного типа. При этом белок CFP-10-ESAT-6 не обладает сенсибилизирующей активностью и не токсичен. Методика проведения теста схожа с постановкой пробы Манту с 2 ТЕ. Результат также оценивается через 72 часа. В основе данного теста, как и при пробе Манту с 2 ТЕ, лежит реакция гиперчувствительности замедленного типа. Однако если на чувствительность к туберкулину влияет иммунный ответ на смесь более 200 антигенов M. tuberculosis, в том числе и на нетуберкулезные микобактерии, то при проведении пробы с АТР реакция развивается преимущественно на наличие именно M. tuberculosis complex [11-13].

В Кыргызской Республике (КР) сохраняется неблагоприятная эпидемиологическая ситуация по туберкулезу среди населения, включая детей и подростков. Средние многолетние показатели заболеваемости туберкулезом у детей за 2015-2018 годы составили 21,4 на 100 000 детей (рис.). Как видно на рисунке, за последние годы в республике отмечается стабильная динамика снижения показателя заболеваемости туберкулезом среди указанного контингента.

Заболеваемость детей в возрасте до 14 лет в КР, на 100 000 детского населения

Данный препарат был зарегистрирован на территории КР в 2014 году. В начале 2015 года в городе Бишкек и в Чуйской области применен препарат ДСТ, для раннего выявления инфицированных лиц микобактериями туберкулеза.

Цель исследования: изучение эффективности двух методов выявления туберкулезной инфекции у детей школьного возраста с применением традиционной пробы Манту и ДСТ в условиях г. Бишкека и в Чуйской области.

Материалы и методы исследования. Перед проведением обследования детей школьного возраста было получено информированное согласие одного из родителей ребенка. Всего детей, родители которых дали согласие на исследование, было 3581 в возрасте от 7 до 14 лет. Девочек было 1821 (51,7%), мальчиков 1760 (48,3%). Дети входили в категорию здоровых и были учащимися средних школ. Дети были распределены на две возрастные группы: 1873 детей в возрасте 7-10 лет (ученики младших школьных классов) и 1708 детей в возрасте 11–14 лет (ученики старших школьных классов).

Всем детям одновременно проведена постановка кожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным и пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л. Техника постановки внутрикожной пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным идентична постановке пробы Манту. Оценка результатов пробы ДСТ соответствовала инструкции по применению препарата, утвержденной 19.06.2008 года, регистрационный номер ЛСР – 006435/08 от 11.08.2008 г.

Интерпретация пробы Манту с 2 ТЕ проведена согласно клиническому протоколу КР по туберкулезу у детей [14].

Статистическая обработка результатов исследования сводилась к расчету долей и 95% доверительного интервала (ДИ) для долей, а также сравнению долей с помощью Z-критерия в среде программы SPSS – 16.0. Представленные результаты статистически обработаны, достоверность подтверждена.

Результаты исследования и их обсуждение

Результаты нашего исследования показали следующее. Среди всех детей в возрасте 7-14 лет (3581) отрицательная реакция при постановке пробы Манту констатирована у 2371 (66,6%) обследованного, положительные пробы у 1210 (33,8%) детей, гиперергическая реакция (из числа лиц с положительными реакциями) – у 558 (46,1%) обследованных. Характер кожных реакций у указанных детей на аллерген туберкулезный рекомбинантный был представлен следующим образом: 83,9%, 16,1% и 62,1% соответственно. Частота положительных реакций при постановке пробы с туберкулином ППД-Л выявлена по сравнению с пробой ДСТ в 2 раза выше, а частота гиперергических проб отмечена в 1,3 раза ниже (табл. 1).

Таблица 1

Результаты проб Манту с 2 ТЕ ППД-Л и ДСТ у детей школьного возраста (7-14 лет)

Анализ результатов пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л в двух возрастных группах свидетельствует о том, что с увеличением возраста динамика показателей реакций имеет тенденцию к нарастанию. Однако указанное явление не относится к гиперергическим реакциям. При анализе данных, касающихся результатов пробы с применением ДСТ, нами было установлено статистически достоверное увеличение числа детей с гиперергической реакцией в возрасте 11–14 лет (63,3% против 59,7%). Положительно реагирующие на внутрикожную пробу ДСТ отмечены у 578 (16,1%), что составило 16,6% из всех лиц, положительно реагирующих на кожную пробу Манту с 2 ТЕ.

Среди детей в возрасте 7-10 лет удельный вес положительной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л составил 36,6%, а гиперергические пробы (из числа положительных реакций) – 47,6% соответственно. Наиболее часто гиперергические реакции были выявлены у детей 7-летнего возраста (20,9%). Частота положительных реакций при постановке пробы с ДСТ в сравнении с пробой Манту оказалась значительно ниже и составила 15,0%, т.е. в 2,1 раза меньше. Результаты гиперергических реакций при постановке ДСТ заметно преобладали над показателями подобных реакций при постановке пробы Манту (59,7% против 47,6% соответственно, P<0,001). У 10-летних детей частота гиперергических реакций оказалось самой высокой (10,0%).

При оценке результатов двух иммунологических тестов у школьников в возрасте от 11 до 14 лет были показаны такие же статистические данные и тенденции в динамике показателей, сходные у детей в возрасте 7-10 лет, но с незначительным увеличением частоты положительных и гиперергических реакций. Частота положительных реакций при постановке внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ ППД-Л у детей от 11-14 возрастных групп составила 36,2%, гиперергические реакции – 44,7%, а показатели указанных реакций при постановке с ДСТ 17,4% и 64,3% соответственно.

При анализе полученных результатов нами было отмечено, что при постановке внутрикожной пробы Манту 2 ТЕ ППД-Л положительные результаты выявляются чаще по сравнению с внутрикожной пробой ДСТ, а отрицательные результаты проб, исключающие ложноположительные данные, чаще получены при ДСТ.

Полученные данные двух сравниваемых проб оказались высоко статистически значимы и приведены в таблицах 2 и 3. P = 0,000.

Таблица 2

Сравнение долей по результатам положительных проб: Манту с 2 ТЕ и аллерген туберкулезный рекомбинантный (ДСТ)

Таблица 3

Сравнение долей по результатам гиперергических из числа положительных проб: Манту с 2 ТЕ и аллерген туберкулезный рекомбинантный (ДСТ)

По результатам пробы аллергена туберкулезного рекомбинантного были сгруппированы дети для диспансерного учета по III группе, то есть группе риска по заболеванию туберкулезом. Согласно клиническому протоколу по туберкулезу у детей [14] в III (а) группе находятся под наблюдением дети с ЛТБИ, а в III (б) группу будут включены дети из контакта с активным туберкулезным процессом.

Таблица 4

Результаты скрининга детей на туберкулезную инфекцию (n = 3581)

Дети с положительными пробами на Манту и ДСТ были обследованы у фтизиатров, и по результатам были сформированы группы диспансерного учета (табл. 4). Согласно данным результата пробы Манту под диспансерное наблюдение взято 389 (10,8%) инфицированных детей (размер инфильтрата у которых 10 мм и более), у 26 (0,7%) заподозрен активный туберкулез. Всего наблюдению с применением пробы Манту подлежало 576 (16,1%) детей.

Таким образом, использование аллергена туберкулезного рекомбинантного дало возможность исключить у 248 (7,0%) детей ЛТБИ и включить в 3 А группу диспансерного учета 141 (3,9%) ребенка. Дети после положительного результата ДСТ подлежали дополнительному рентгено-томографическому обследованию, где у 33 (1,0%) детей подтвердилось локальное поражение туберкулезом органов дыхания. Дети по месту жительства зарегистрированы, подключено превентивное лечение. По результатам кожной пробы Манту с 2 ТЕ под наблюдение и подключение превентивной терапии попадало 576 (16,1%) детей, что превышает в 2 раза по сравнению с показателями результатов ДСТ, и было снижено до 141 (3,9%) случая. Нами было установлено, что у лиц с положительной реакцией на пробы Манту частота выявления туберкулеза составляла 2,1%, а среди детей с положительной реакцией на пробы с ДСТ – 4,7%, т.е. в 2 раза чаще (р <001), и у 4 обследованных установлены в органах дыхания посттуберкулезные изменения. Группы риска по кожной пробе Манту с 2 ТЕ показывают, что при гиперергических реакциях на внутрикожную пробу Манту с 2 ТЕ частота положительных реакций на пробу ДСТ значительно высокая и достигает 51,9% детей.

Заключение. По результатам данного исследования пришли к выводу, что число положительных реакций у детей в возрасте 7-14 лет при проведении внутрикожной пробы Манту с 2 ТЕ значительно больше, чем при постановке пробы с аллергеном туберкулезным рекомбинантным (ДСТ) (33,8% против 16,1%). А дополнительное рентгено–томографическое обследование положительно реагирующих на ДСТ детей дает целенаправленное и своевременное выявление локальных форм активного туберкулеза, что говорит о необходимости включения данного теста для массового скрининга детей в КР. Применение современных диагностических методов также позволило сократить число детей, подлежащих превентивной химиотерапии (P=0,000), что имеет также экономическую ценность.

Вышеизложенные данные обосновывают необходимость пересмотра общепринятых противотуберкулезных мероприятий в работе врача-фтизиопедиатра. Исследование статистически и научно обосновано для внесения изменений в противотуберкулезные мероприятия в Кыргызской Республике для исключения гипердиагностики тубинфицирования и локального туберкулеза у детей школьного возраста.

Конфликт интересов: авторы заявляют об отсутствии конфликта.