В настоящее время в разных странах распространенность миопии составляет от 8,4 до 53,4% и, по мнению некоторых ученых, к 2050 году количество пациентов с близорукостью достигнет более 5 миллиардов человек [1]. В настоящее время трехфакторная теория развития близорукости профессора Аветисова Э.С. по-прежнему остается одной из главных. В связи с этим понятен постоянный интерес ученых к изучению аккомодационной функции у пациентов с миопией. В доступной научной литературе публикации по данной тематике посвящены в основном изучению состояния аккомодации у детей, подростков, пациентов пресбиопического возраста [2; 3]. Научные работы об исследовании у близоруких взрослых пациентов таких компонентов аккомодации, как привычный тонус аккомодации (ПТА), запас относительной аккомодации (ЗОА), объективный аккомодационный ответ (динамическая рефракция) (ОАО), и их взаимосвязи между собой единичны. И даже в этих работах многие авторы делают акцент на проблеме отсутствия стандартных подходов к оценке состояния аккомодации, вариабельности полученных данных субъективных и объективных методов [4].

Цель исследования – изучение состояния параметров аккомодации у взрослых пациентов с миопией разных возрастных групп для определения патогенетически ориентированной тактики лечения астенопии и выбора метода коррекции миопии.

Материал и методы исследования

В группу исследования «Миопия» были включены 59 человек. Для отбора пациентов использовали следующие критерии: возраст от 18 до 45 лет, наличие стабильной миопической рефракции не менее двух лет, постоянное использование очковой или контактной коррекции, отсутствие других глазных неврологических и системных заболеваний. Наличие у пациентов привычно-избыточного напряжения аккомодации (ПИНА) более 1 D также было фактором исключения. В зависимости от возраста пациенты были разделены на 3 подгруппы: I подгруппу составили 18 человек 18-25 лет, во II подгруппу вошли 21 человек 26-35 лет и в III подгруппу – 20 человек 36-45 лет. Характеристика подгрупп представлена в таблице 1.

Всем пациентам исследуемых подгрупп проводили стандартный комплекс обследований пациента с аномалиями рефракции: автокераторефрактометрию (RKT-7700 Tonoref II, NIDEK), визометрию (RT-5100, NIDEK), бесконтактную биометрию (IOL Master 700, Carl Zeiss), периметрию (Twinfield, Oculus Optikgerate), осмотр глазного дна с линзой Гольдмана.

Также им определяли ЗАО, ПТА, ОАО (WAM-5500, Grand Seiko Co., Ltd.).

Таблица 1

Характеристика пациентов исследуемой группы «Миопия» (M±σ, n – количество)

Примечание. * Отличие среднего показателя SE между подгруппами статистически незначимо (P≥0,05); # отличие остроты зрения с коррекцией между подгруппами статистически незначимо (P≥0,05).

ЗОА исследовали с помощью автоматического фороптера RKT-7700 Tonoref II (NIDEK). Во время обследования оба глаза пациента были открыты, с коррекцией в соответствии с данными рефрактометрии. На расстоянии 33 см пациенту предъявляли таблицу, закрепленную на штанге, и просили называть текст, соответствующий остроте зрения 0,7, увеличивая силу линз с шагом 0,5 D, пока пациент мог читать текст. Разница между линзой, корригирующей имеющуюся аномалию рефракции, и максимальной отрицательной линзой, с которой возможно чтение текста, соответствовала ЗОА.

ПТА определяли как разницу между манифестной рефракцией и рефракцией на фоне циклоплегии.

Для объективного исследования аккомодации мы использовали рефрактометр открытого поля. В настоящее время многие исследователи отдают предпочтение данному методу, так как он позволяет объективно оценить состояние аккомодации каждого глаза отдельно и бинокулярно, поскольку субъективные методы оценки аккомодации являются недостаточно точными, так как пациент способен кратковременно компенсировать дефокусировку изображения в условиях уже имеющейся слабости аккомодации [4; 5]. Объективный аккомодационный ответ исследовали на WAM-5500 (Grand Seiko Co., Ltd.) с полной коррекцией для дали. Измерения аккомодационного ответа проводили на расстоянии 50, 40, 33, 25 и 20 см. Показания прибора для каждого расстояния сравнивали с теоретическими величинами [6]. Разницу между этими значениями рассматривали как отклонение от нормы.

Статистическую обработку данных осуществляли с помощью программного обеспечения MS Excel 2016 (Microsoft Inc., США), Statistica 10.0 (StatSoft Inc., США). Нормальность распределения количественных признаков в исследуемых группах определялась с использованием критерия Шапиро-Уилка. Распределение значений не отличалось от нормального. Для сравнения двух независимых выборок применяли непарный t-критерий Стьюдента. Критический уровень значимости (р-value) при проверке статистических гипотез принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. У всех пациентов исследуемой группы сфероэквивалент (SE) миопической рефракции был в диапазоне от 1 до 8,5 D. Средние значения SE манифестной рефракции (SE 1), представленные в таблице 2, в подгруппах статистически (P≥0,05) не отличались, как и острота зрения с коррекцией (P≥0,05). Отличие средних значений сфероэквивалента на фоне циклоплегии (SE 2) от SE 1 во всех подгруппах было статистически недостоверно (P≥0,05).

Таблица 2

Показатели ЗОА и ПТА у пациентов исследуемой группы (M±σ, n – количество)

Примечание. * Отличие показателей SE 2 от SE 1 статистически незначимо (P≥0,05); # отличие показателей ПТА между подгруппами статистически незначимо (P≥0,05); ≠ отличие показателей ЗОА пациентов исследуемой группы от нормы статистически незначимо (P≥0,05), ≠≠ статистически значимо (P≤0,05).

Определение ПТА в ходе проводимого исследования показало, что ПТА варьировал от 0,25 до 0,87 диоптрий, составив в среднем 2,8%. Выявленная нами тенденция к превалированию ПТА у пациентов старшей возрастной группы (подгруппа III) по сравнению с пациентами более молодого возраста была статистически незначима (P≥0,05). Что касается ЗОА, то у пациентов в возрасте 18–25 лет он был сопоставим с общепринятой нормой (P≥0,05), тогда как у пациентов II и III подгрупп был статистически значимо выше нормы (P≤0,05) [5].

Средние результаты объективного аккомодационного ответа у пациентов, составивших I подгруппу, статистически значимо (P≤0,05) отличались от теоретических величин и значений, полученных во II подгруппе на расстоянии 20–40 см (рис. 1, табл. 3).

Рис. 1. Показатели динамической аккомодометрии на разном расстоянии в подгруппе I

Таблица 3

Показатели объективного аккомодационного ответа у пациентов исследуемой группы

(M±σ, n – количество)

Примечание. * Отличие средних показателей ОАО правого глаза от левого глаза статистически незначимо (P≥0,05); # отличие средних показателей ОАО правого глаза и левого глаза подгруппы от нормы статистически незначимо (P≤0,05)); ## статистически значимо (P≤0,05).

Также у них были отмечены явления анизоаккомодации с незначительным (P≥0,05) доминированием правого глаза, которые нивелировались на расстоянии 20 см.

Показатели объективного аккомодационного ответа обоих глаз у пациентов второй подгруппы на всех расстояниях соответствовали нормальным значениям (P≥0,05) (табл. 3, рис. 2).

Рис. 2. Показатели динамической аккомодометрии на разном расстоянии в подгруппе II

По сравнению с пациентами младшей возрастной группы их аккомодационный ответ между глазами был распределен более равномерно (P≥0,05) и соответствовал теоретическим значениям (P≥0,05). В этой подгруппе нами отмечена тенденция к избыточному аккомодационному напряжению на расстоянии 30-50 см (P≥0,05) и некоторое снижение его на короткой дистанции 25-20 см (P≥0,05). В подгруппе III показатели динамической рефракции на расстоянии 20-40 см обоих глаз были статистически значимо ниже (P≤0,05) теоретических величин (рис. 3). Разница в результатах между глазами была несущественна (P≥0,05).

Рис. 3. Показатели динамической аккомодометрии на разном расстоянии в подгруппе III

В научной литературе освещаются чаще всего проблемы аккомодации у детей в связи с изучением влияния состояния аккомодации на прогрессирование близорукости [2; 7]. Между тем и взрослые пациенты также нуждаются в подробном исследовании аккомодационных функций и возможных механизмов компенсации в современных условиях повышенной нагрузки на зрительный анализатор [8]. В ходе выполненных исследований было отмечено, что такой традиционно изучаемый параметр, как запас относительной аккомодации, во всех подгруппах близок к нормальным значениям (P≥0,05), что свидетельствует о сохранных аккомодационных ресурсах у взрослых миопов. Наши выводы сопоставимы с мнением других авторов о статистически недостоверной разнице в аккомодационном ответе между взрослыми миопами со стабильной рефракцией и эмметропами [9; 10]. В современных условиях широкого распространения лазерной коррекции, на наш взгляд, повышается необходимость его оценки в каждодневной практике офтальмохирурга при планировании объема коррекции, независимо от возраста пациента.

Зафиксированный в ходе исследования достаточно низкий ПТА у молодых пациентов I и II подгрупп в целом характеризует нормотонус аккомодации. Такой же уровень ПТА, от 0,5 до 0,75D, характерен и для эмметропов, он стабилизируется к окончанию рефрактогенеза [6]. Более высокий уровень ПТА в III группе можно рассматривать, на наш взгляд, как компенсаторный механизм, формирующийся как первичный ответ на снижение ЗОА. Увеличение ПТА у пациентов в предпресбиопическом возрасте не является «казуистикой» и может служить объяснением субъективных жалоб на дефокусировку изображения при резкой смене расстояния до предмета.

Объективный аккомодационный ответ мы рассматривали как одно из значений относительной аккомодации, очевидно отражающий парасимпатический тонус, как и ПТА. Результаты исследования объективной динамической аккомодации в разных возрастных группах оказались неоднородны, что сопоставимо с выводами других авторов [9]. Заслуживает внимания и дальнейшего изучения тот факт, что у пациентов молодого возраста (18-25 лет) во всем диапазоне расстояний прослеживается равномерное отставание от принятых норм (P≤0,05) с типичным увеличением адекватно смене расстояния. При сопоставлении полученных результатов субъективных и объективных параметров аккомодации было отмечено снижение аккомодационного ответа в реальном времени у пациентов молодого возраста при сохранном и соответствующем принятой возрастной норме ЗОА. Причина не использования пациентами имеющегося аккомодационного ресурса, на наш взгляд, нуждается в уточнении. Показатели ОАО на разном расстоянии у пациентов средней возрастной группы (26-35 лет) в целом соответствовали норме (P≥0,05). Соответствие нормальным значениям аккомодационного ответа на расстоянии 50 см (P≥0,05) у пациентов старшей возрастной группы (36-45 лет) и статистически достоверное (P≤0,05) его отставание на расстоянии 20-40 см соответствует возрастному отдалению ближайшей точки ясного зрения. Таким образом, технология измерения аккомодационного ответа в реальном времени позволила обозначить нюансы, свойственные взрослым миопам разного возраста, тогда как рутинные способы исследования аккомодации показывают нам в целом картину, близкую к норме.

Заключение. Аккомодационный ответ у взрослых пациентов с миопией разных возрастных групп различен и зависим от возраста. Наилучшее сочетание объективных и субъективных (используемых и резервных) компонентов аккомодации имеют пациенты средней возрастной группы. Объективное исследование динамической аккомодации позволяет патогенетически ориентированно определить тактику лечения астенопии и выбор метода коррекции миопии.