Окклюзия вен сетчатки (ОВС) стоит на втором месте по распространенности сосудистых заболеваний глаз после диабетической ретинопатии и на пятом месте среди причин, вызывающих монокулярную слепоту [1, 2].

Мировые статистические данные метаанализа 15 эпидемиологических исследований, проведенных в США, Европе, Азии и Австралии, насчитывают примерно 16,4 млн взрослого населения с данной сосудистой патологией, из которых только 2,5 млн страдают тромбозом центральной вены сетчатки (ЦВС), а остальные 13,9 млн – тромбозом ветвей ЦВС [3].

По данным литературы, отек макулы наиболее часто формируется при окклюзии височной аркады, так как она осуществляет дренирование из макулярной области [4]. По данным F. A. Gutman et al. (1984), от 60% до 100% больных с тромбозами височных ветвей имеют макулярный отек, причем у 2/3 лиц он сохраняется в течение года и становится хроническим, являясь основной причиной снижения остроты зрения [5]. Существование хронического макулярного отека способствует уменьшению количества фоторецепторов и реактивному изменению ретинального пигментного эпителия [6].

В научных исследованиях с целью оценки качественной и количественной характеристики макулярного отека у пациентов, перенесших тромбоз ветвей ЦВС, широкое применение нашла оптическая когерентная томография [7–9].

Однако прогноз посттромботического макулярного отека на фоне лечения вызывает большие трудности у специалистов. Макулярный отек может полностью резорбироваться, также в этой области могут развиться: преретинальный фиброз, атрофические очажки, хроническая неоваскуляризация [10]. Если диффузный отек сохраняется длительное время, то он, как правило, переходит в кистовидный, из которого формируется кистозная дистрофия, которая в некоторых случаях заканчивается ламеллярным разрывом [11, 12].

Цель исследования – разработка ОК-томографических оценочных критериев прогноза развития неоваскулярных осложнений в сетчатке у пациентов с посттромботической ретинопатией в ходе проведения антиангиогенной терапии макулярного отека.

Материалы и методы исследования

В период с 2015 по 2019 гг. включительно в рамках представленной работы проводились исследования на базе офтальмологического отделения многопрофильного медицинского учреждения ГБУ РО «Ростовская областная клиническая больница». Клинические исследования были проведены у 120 пациентов (120 глаз), которые перенесли тромбоз верхне-височной аркады ЦВС с отеком макулы в сроки от 1 до 3 месяцев. Возраст пациентов составил от 45 до 70 лет (средний возраст составил 55,7 ±1,1 года), количество женщин – 58 (48,3%) человек, мужчин – 62 (51,7%) человека. Были сформированы две клинические группы пациентов на основании различной величины среднего объема сетчатки в макулярной области: в первую группу вошли 60 пациентов (60 глаз) с параметром среднего макулярного объема (СМО) от 7,2 мм³ до 12,0 мм³, во вторую группу вошли 60 пациентов (60 глаз) с величиной СМО от 12,0 мм³ до 18,4 мм³. Обе группы пациентов были сопоставимы по возрастному и половому признакам.

Согласно классификации В.Э. Танковского (2000) у пациентов имели место: по этиологическому фактору: тромбоз ретинальных вен при невоспалительных заболеваниях; по анатомической локализации: тромбоз верхне-височной ветви центральной вены сетчатки; по стадиям развития: посттромботическая ретинопатия. Согласно классификации S. Bloom, A. Brucker (1991) у пациентов была окклюзия ветвей центральной вены сетчатки первого порядка в 10% случаев и второго порядка в 90% случаев.

Критериями включения в настоящее исследование были:

1) срок давности тромбоза верхне-височной ветви центральной вены сетчатки от 1 до 3 месяцев;

2) наличие в прошлом тромбоза верхне-височной ветви центральной вены сетчатки с макулярным отеком;

3) наличие посттромботического макулярного отека без проведения антиангиогенной терапии до момента поступления в офтальмологическое отделение ГБУ РО «РОКБ»;

4) отсутствие противопоказаний к назначению антиангиогенной терапии.

Из сопутствующей патологии у пациентов диагностировались артериальная гипертензия, гипертоническая болезнь, ишемическая болезнь сердца, атеросклеротический кардиосклероз, сахарный диабет 2-го типа, ожирение 2–3-й степени, варикозная болезнь 1-й степени, дисциркуляторная энцефалопатия, астено-цефалгический синдром. Все исследуемые пациенты наблюдались у профильных специалистов и получали соответствующее сопутствующей патологии симптоматическое лечение.

Все пациенты поступали в офтальмологическое отделение ГБУ РО «РОКБ» для проведения антиангиогенной терапии посттромботического макулярного отека. Основным методом лечения было интравитреальное введение ранибизумаба 0,5 мг с интервалом 1 месяц. Антиангиогенная терапия у пациентов проводилась в режиме «по потребности». Интравитреальное введение ранибизумаба осуществлялось в условиях операционной. После анестезии в инстилляциях раствором инокаина 0,4% в 3–4 мм от лимба транссклерально посредством иглы 30G в витреальную полость вводился ранибизумаб в дозировке 0,5 мг.

Оценка эффективности проведенного лечения определялась:

1) по функциональному критерию – максимальная корригированная острота зрения (МКОЗ) определялась по таблице ETDRS;

2) по офтальмоскопической картине глазного дна посредством осмотра трехзеркальной линзой Гольдмана;

3) по морфометрическому состоянию макулярной области, определяемому с помощью оптической когерентной томографии.

Детальное комплексное обследование всех пациентов включало: визометрию без коррекции и с коррекцией по таблице ETDRS, биомикроскопию, гониоскопию, тонометрию, авторефрактометрию, компьютерную периметрию, офтальмоскопию с осмотром глазного дна трехзеркальной линзой Гольдмана, проведение ультразвукового В-сканирования. Также всем пациентам была проведена оптическая когерентная томография заднего отрезка глаза с помощью прибора «Spectralis HRA+OCT» (Германия). Использовалась программа создания карты макулярной области, которая позволила провести качественный анализ морфологии сетчатки и хориоидеи, их структуры, сегментации и рефлективности тканей и интерпретировать количественные показатели макулярной области по 9 стандартным зонам ОКТ-решетки (OCT-grid). Схема измерений макулярной области с помощью ОКТ-решетки состояла из трех концентрических кругов диаметром 1, 3 и 5 мм, с косыми радиальными линиями, разделяющими средний и наружный круги на 4 равные части. ОКТ-решетка была центрирована на фовеа и показывала относительное расположение каждого из четырех внефовеальных квадрантов, определяемых как сумма областей парафовеа и перифовеа [13].

В работе с целью прогноза развития неоваскулярных осложнений при посттромботической ретинопатии была разработана авторская балльная шкала оценки посттромботического макулярного отека. Была предложена дифференциация зон ОКТ-решетки (в баллах) по степени значимости: зона Fovea (1 mm) соответствовала 5 баллам; каждая из четырех зон Parafovea (3 mm) соответствовала 3 баллам и каждая из четырех зон Perifovea (5 mm) соответствовала 2 баллам.

Сумма в баллах по шкале оценки зон ОКТ-решетки, на которые проецировался ПТМО, представляла следующий прогноз развития неоваскулярных осложнений:

– балльная шкала оценки ПТМО в пределах от 2 баллов до 5 баллов – прогноз благоприятный;

– балльная шкала оценки ПТМО в пределах от 6 баллов до 10 баллов – прогноз относительно благоприятный;

– балльная шкала оценки ПТМО в пределах от 11 баллов до 15 баллов – прогноз относительно неблагоприятный;

– балльная шкала оценки ПТМО в пределах от 16 баллов до 25 баллов – прогноз неблагоприятный.

ОКТ диагностику макулярной области проводили в сроки согласно стандартным рекомендациям: до начала антиангиогенной терапии, каждый месяц в течение полугода, потом 1 раз в 3 месяца до года [14].

Для статистического анализа использовали программу для статистического анализа результатов STATISTICA 12.0 (StatSoft, США). Для проверки статистической значимости отклонений применяли t-критерий Стьюдента. Сравнение долей проводили с применением критерия Хи квадрат Пирсона с поправкой Мантеля–Хэнзеля на правдоподобие. Критический уровень значимости р принимали равным 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Количественный анализ ОК-томографических симптомов посттромботической ретинопатии явился важным аспектом аналитической экспертизы клинического материала настоящего исследования. Он позволил провести сравнение численных данных карты толщины сетчатки при макулярной патологии у пациентов с посттромботической ретинопатией с помощью цветовой шкалы и количественного измерения по 9 стандартным зонам ОКТ-решетки. Известно, что, чем больше идет распространение макулярного отека при посттромботической ретинопатии и, соответственно, чем больше стандартных зон ОКТ-решетки вовлекаются в патологический процесс, тем выше риск развития неоваскулярных осложнений в поздний период течения сосудистой патологии [12].

В работе было проведено сравнение ОК-томографических характеристик посттромботического макулярного отека в обеих клинических группах относительно вовлечения в патологический процесс зон ОКТ-решетки: Fovea (1 mm); Parafovea (3 mm); Perifovea (5 mm) [13].

В таблице 1 представлена сравнительная характеристика посттромботического макулярного отека у пациентов клинических групп, различных по объему макулярного отека до начала антиангиогенной терапии.

У пациентов первой группы с посттромботическим макулярным отеком в 2,3 раза реже вовлекалась зона Fovea (1 мм), чем во второй клинической группе (р<0,0001). Также только у 37 (61,7%) пациентов первой группы посттромботический макулярный отек распространялся на зону Perifovea, что также имело статистическую значимость по критерию χ2 с поправкой Мантеля–Хэнзеля на правдоподобие (р<0,0001).

Таблица 1

Характеристика макулярного отека согласно вовлеченным зонам ОКТ-решетки у пациентов клинических групп, различных по объему макулярного отека до начала антиангиогенной терапии

Примечание. Сравнение между долями проводили по критерию χ² с поправкой Мантеля–Хэнзеля (Mantel–Haenszel) на правдоподобие

Согласно данным таблицы 1 для пациентов первой группы отмечалось избирательное вовлечение зон макулы в патологический процесс с соответствующим проецированием на зоны ОКТ-решетки; напротив, во второй группе посттромботический отек макулы отражался на всех зонах ОКТ-решетки у всех обследуемых.

Согласно предложенной авторской балльной шкале оценки посттромботического макулярного отека был вычислен прогноз развития неоваскулярных осложнений у пациентов клинических групп, различных по объему макулярного отека до начала антиангиогенной терапии (табл. 2).

До начала проведения антиангиогенной терапии с высокой степенью достоверности в сравниваемой первой группе у 19 (31,7%) пациентов был благоприятный прогноз и у такого же количества пациентов – относительно благоприятный прогноз развития неоваскулярных осложнений.

Напротив, при сравнительном анализе до начала проведения лечения препаратами анти-VEGF направленности во второй группе у 52 (86,7%) пациентов с помощью балльной шкалы оценки ПТМО был определен неблагоприятный прогноз развития неоваскулярных осложнений с высокой степенью достоверности (р<0,0001) по критерию χ2 с поправкой Мантеля–Хэнзеля на правдоподобие (табл. 2).

Таблица 2

Прогноз развития неоваскулярных осложнений у пациентов клинических групп, различных по объему макулярного отека до начала антиангиогенной терапии

Примечание. Сравнение между долями проводили по критерию χ² с поправкой Мантеля–Хэнзеля (Mantel–Haenszel) на правдоподобие

До начала антиангиогенной терапии оценка ПТМО по балльной шкале в первой группе представила среднее количество суммарных баллов – 8,76±1,34 балла, во второй группе – 19,42±1,89 балла соответственно, что в 2,2 раза больше (р<0,0001).

Через 12 месяцев от начала антиангиогенной терапии был проведен повторный количественный анализ (в баллах) посттромботического макулярного отека для выставления прогноза развития неоваскулярных осложнений у пациентов в клинических группах, различных по объему макулярного отека (табл. 3).

Клиническая эффективность лечения пациентов с макулярным отеком при посттромботической ретинопатии нашла объективное и достоверное подтверждение в балльной оценке посттромботического макулярного отека.

К 12-му месяцу наблюдения среднее количество набранных суммарных баллов в первой группе уменьшилось до 6,70±1,52 балла, во второй группе – до 17,78±1,91 балла соответственно, но сохранилась статистически значимая разница показателя в 2,7 раза (р<0,0001).

Таблица 3

Прогноз развития неоваскулярных осложнений у пациентов клинических групп, различных по объему макулярного отека, к 12-му месяцу от начала антиангиогенной терапии

Примечание. Сравнение между долями проводили по критерию χ² с поправкой Мантеля–Хэнзеля (Mantel–Haenszel) на правдоподобие

Высокие функциональные результаты лечения в первой группе подтверждались увеличением в 2,5 раза числа пациентов с благоприятным прогнозом. Напротив, во второй группе было статистически меньше (р<0,0001) пациентов с благоприятным прогнозом (табл. 3). Для 42 (70%) пациентов второй группы был определен неблагоприятный прогноз (р<0,0001), что нашло подтверждение как в низких визуальных результатах лечения, так и в большом количестве офтальмоскопических признаков на глазном дне, указывающих на прогрессирование неоваскулярных процессов в сетчатке к концу первого года антиангиогенной терапии.

Заключение

ОК-томографическая характеристика ПТМО с помощью балльной шкалы по 9 стандартным зонам ОКТ-решетки показала свою объективность в клинических результатах сравнения эффективности антиангиогенной терапии между двумя клиническими группами, различными по объему макулярного отека, и может быть предложена в качестве оценочного критерия прогноза развития неоваскулярных осложнений в сетчатке у пациентов с сосудистой патологией глаза.