Лечение больных с эмболиями аорты и магистральных артерий конечностей в связи с широкой распространенностью и неблагоприятными исходами продолжает оставаться актуальной проблемой современной хирургии [1, 2]. Высокая летальность у больных с эмбологенной артериальной непроходимостью обусловлена прежде всего тяжестью течения основного и сопутствующих заболеваний, а также осложнениями, связанными с развитием и течением острой ишемии конечности, в том числе и в послеоперационном периоде [3, 4]. Особой тяжестью отличаются пациенты с необратимой ишемией конечности, выраженная эндогенная интоксикация приводит к развитию каскада жизнеугрожающих осложнений, а проведенная ампутация конечностей сопровождается летальностью, превышающей 20% [5, 6]. Одним из значимых факторов риска в хирургии эмбологенной артериальной непроходимости служит сахарный диабет 2-го типа, который в настоящее время выявляется практически у каждого четвертого больного с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [7]. Особенности гомеостаза организма при сахарном диабете 2-го типа у больных с эмбологенной артериальной непроходимостью определяют не только высокую частоту развития, но и тяжесть течения местных и системных осложнений [8]. Течение необратимой ишемии конечности при эмбологенной артериальной непроходимости у больных, страдающих сахарным диабетом 2-го типа и, как правило, хронической сердечно-сосудистой и почечной недостаточностью, как и исходы ампутаций конечности у этой категории пациентов, еще не оценено должным образом.

Цель работы: определить особенности развития и течения необратимой ишемии конечности при эмбологенной артериальной непроходимости у больных, страдающих сахарным диабетом.

Материалы и методы исследования

Проанализирован клинический опыт отделения сердечно-сосудистой хирургии № 1 СЗГМУ им. И.И. Мечникова по лечению больных с острой ишемией конечностей при эмбологенной артериальной непроходимости в период с 1991 по 2020 гг. В это время была оказана помощь 1807 больным с эмболиями аорты и магистральных артерий, из них 315 (17,4%) страдали сахарным диабетом 2-го типа. При поступлении в клинику необратимая ишемия конечности (III Б степени по классификации И.И. Затевахина и соавт., 2002) была выявлена у 114 (6,3%) больных, 39 из них страдали сахарным диабетом. В соответствии с целью исследования были выделены 2 группы больных: первая (основная) – представлена 39 больными с необратимой ишемией конечности при эмбологенной артериальной непроходимости, развившейся на фоне сахарного диабета; во второй (контрольной) группе были 75 пациентов с аналогичными изменениями в конечности без нарушений углеводного обмена.

Все больные при поступлении были обследованы в стандартном объеме, рекомендованном для больных с острой ишемией конечностей. Все данные, полученные в ходе исследования, обработаны с применением методов вариационной статистики. Описательная статистика включала в себя количество наблюдений (n), среднее значение (M), стандартное отклонение, проценты. Различие между непрерывными вариантами оценивали с помощью теста Манна–Уитни и критерия Стьюдента. Для сравнения групп по параметрам распределений признака рассчитывался уровень статистической значимости (р), статистически достоверным считали р<0,05.

Статистический анализ проведен при помощи пакета компьютерных программ STATISTICA 10.0 (StatSoft Inc., Tulsa, OK, USA).

Результаты исследования и их обсуждение

Необратимая ишемия конечности вследствие эмбологенной артериальной непроходимости, развившаяся на догоспитальном этапе и диагностированная уже при поступлении больного в стационар, чаще наблюдалась у больных, страдающих сахарным диабетом (первая группа), – 39 (12,4%) против 75 (5%) – в контрольной (или второй) группе (р<0,005). Основные характеристики исследуемых групп больных в сравнительном аспекте представлены в таблице. По многим клиническим признакам группы мало отличались друг от друга. В качестве основного заболевания у больных первой группы значительно чаще выступала фибрилляция предсердий неклапанной этиологии, среди них не было пациентов с острой окклюзией бифуркации аорты, а у каждого второго в анамнезе отмечались явления умеренно выраженной перемежающей хромоты. Важно отметить, что сроки пребывания на догоспитальном этапе в изучаемых группах больных были продолжительными, в большинстве своем они были обусловлены поздним обращением пациентов за медицинской помощью, однако в трети наблюдений они были связаны с диагностическими ошибками врачей догоспитального этапа и стационаров общего профиля.

Клиническая характеристика больных с необратимой ишемией конечности вследствие эмбологенной артериальной непроходимости

Примечание: M – среднее значение; ± – стандартное отклонение; ^* – статистически достоверно значимое отличие.

При поступлении больных с необратимой ишемией конечности в стационар только у 9 их общее состояние трактовалось как «средней тяжести», у 79 – как «тяжелое», у 26 – как «крайне тяжелое или инкурабельное». Среди больных с необратимой ишемией конечности, поступивших в стационар в инкурабельном состоянии, большинство (22 наблюдения) были лицами без нарушения углеводного обмена, у них наблюдалась выраженная недостаточность кровообращения на фоне эндогенной интоксикации, при этом у 9 пациентов отмечены острая окклюзия бифуркации аорты и гангрена обеих нижних конечностей, крупноочаговый инфаркт миокарда (у 8), ишемический инсульт (у 3). В первой группе больных только 4 были в инкурабельном состоянии, что также было связано с выраженной сердечно-сосудистой недостаточностью на фоне эндогенной интоксикации, у 2 из них отмечен острый инфаркт миокарда.

Необратимая ишемия конечности явилась показанием к выполнению ампутации (88 наблюдений) в пределах хорошо кровоснабжаемых тканей: 35 больных – первой группы, 53 – второй группы. В экстренном порядке (в первые 2 часа от момента поступления) ампутация конечности выполнена 37 пациентам; в сроки до 6 часов – еще 51 больному. В качестве метода обезболивания в обеих группах больных в половине наблюдений использовался наркоз, в оставшихся случаях – спинальная или эпидуральная анестезия.

Ампутация нижней конечности на уровне бедра выполнялась в 82 наблюдениях; верхней конечности на уровне плеча – в 6 случаях. Уровень ампутации определялся в соответствии с общепринятыми критериями, технических особенностей в ходе данной операции выявлено не было.

В раннем послеоперационном периоде у больных, перенесших ампутацию конечности, зарегистрирован ряд осложнений, частота некоторых из них существенно отличалась в исследуемых группах пациентов. У пациентов с нарушением углеводного обмена чаще встречались местные инфекционные осложнения: нагноение раны у больных первой группы отмечено в 14 (40%) наблюдениях против 9 (17%) во второй группе (р<0,05), прежде всего это касалось глубокой инфекции культи: в 5 (14,3%) наблюдениях из первой группы больных против 2 (3,8%) во второй группе (р<0,05). Частота многих системных осложнений (таких как повторные артериальные эмболии, острое нарушение мозгового кровообращения, острый инфаркт миокарда) в исследуемых группах больных достоверно не отличалась. У больных первой группы чаще встречались очаговая пневмония и тромбоэмболия легочной артерии, соответственно 9 (25,7%) и 7 (20) против 2 (3,8%) и 3 (5,7%) во второй группе (р<0,05). У этих же пациентов чаще и тяжелее проявлялись симптомы эндогенной интоксикации вследствие развития ишемического синдрома (нарастающая сердечно-сосудистая недостаточность, острое повреждение почек и др.) – 24 (68,6%) наблюдения против 23 (43,4%) во второй группе (р<0,05).

Из 114 больных, поступивших в клинику с необратимой ишемией конечности вследствие эмбологенной артериальной непроходимости, погибли 69 (60,5%). Из них у 26 пациентов инкурабельное состояние не позволило выполнить ампутацию конечности, эти больные погибли в ближайшие часы от момента поступления, несмотря на проведение интенсивной терапии. После проведенной ампутации конечности из 88 больных умерли 34 (38,6%). При этом в первой группе погибли 18 (51,4%) больных против 16 (30,2%) во второй группе (р<0,05).

Столь значимые отличия в показателях летальности у больных анализируемых групп требуют обсуждения. При этом следует напомнить, что коморбидный фон сравниваемых групп больных существенно не отличался, как и объем оперативного пособия. Это позволяет предположить, что различия в исходах у лиц, перенесших ампутацию конечности, во многом связаны с осложнениями послеоперационного периода. Ранее была доказана негативная роль сахарного диабета 2-го типа в исходах реваскуляризирующих операций у больных с эмбологенной артериальной непроходимостью, для этих пациентов характерны высокая частота гнойно-септических осложнений и тяжелое течение ишемического синдрома [8]. Эта структура осложнений во многом повторяется и у пациентов, перенесших ампутацию конечности.

Инфекция раны культи в 2,5 раза чаще встречалась у больных, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, достигая 40%. Наиболее часто речь шла о поверхностном нагноении раны культи: у 9 (25,7%) больных первой группы и у 7 (13,2%) – второй группы. Данное осложнение не оказало существенного влияния на исходы и требовало лечения в соответствии с принципами гнойной хирургии, что в большой мере сказалось на сроках госпитализации. Более значимым осложнением является глубокая инфекция культи [9], в ее генезе большую роль играли ишемия мягких тканей и смешанная микрофлора с преобладанием грамотрицательных бактерий. Глубокие инфекционно-некротические осложнения со стороны ампутационной культи были зарегистрированы у 5 (14,3%) больных первой группы и у 2 (3,8%) – второй группы. Лечение данного осложнения представляло собой сложную задачу, требующую активной хирургической тактики (этапную некрэктомию, реампутацию) с последующим открытым ведением раны и комплексной интенсивной терапией. Несмотря на проводимые мероприятия, нарастающая интоксикация и генерализация инфекции сыграли значимую роль в танатогенезе 4 больных первой группы.

Еще одним осложнением со стороны ампутационной культи был тромбоз ее вен. В классическом проявлении флеботромбоз культи бедра (распирающая боль, цианоз, отек) был выявлен у 2 больных первой группы и 3 – второй группы. При этом фатальные эмболии легочной артерии чаще встречались у больных первой группы – 7 (20%) больных против 3 (5,7%) во второй группе (р<0,05). Вероятным источником эмболии легочной артерии были тромбы из вен культи. Известно, что флеботромбоз культи может протекать малосимптомно, если тромбы в венах носят пристеночный характер или они развиваются на фоне инфекции культи [10].

Многие системные осложнения встречались в единичных наблюдениях и не имели статистически достоверных различий. Однако следует обратить внимание на большее количество пневмоний у больных первой группы – 9 (25,7%) против 3 (5,7%) во второй группе (р<0,05). Вынужденный постельный режим у больных сахарным диабетом (как правило, с избыточной массой тела, сердечной недостаточностью, при наличии очагов инфекции в ране культи) обусловливает наличие пневмонии у каждого четвертого пациента.

Длительно существующая острая ишемия конечности с развитием необратимых изменений в больших мышечных массивах приводит к формированию ишемического синдрома [11]. Нарастающая эндогенная интоксикация пагубно влияет на многие органы и системы человеческого организма, и выполненная ампутация конечности сразу не может устранить негативные последствия необратимой ишемии. Безусловно, что у больных, длительно страдающих сахарным диабетом 2-го типа в условиях диабетической нефропатии, ишемический синдром встречался чаще и протекал тяжелее – 24 (68,6%) наблюдения против 23 (43,4%) во второй группе (р<0,05). Более того, нарастающая полиорганная недостаточность на фоне эндогенной интоксикации играла ведущую роль в танатогенезе большинства больных.

Лечение больных с необратимой ишемией конечности вследствие эмбологенной артериальной непроходимости представляет собой сложную и нерешенную задачу, особенно у пациентов, страдающих сахарным диабетом 2-го типа. Следует напомнить, что своевременная диагностика острой ишемии конечности, госпитализация в профильное отделение, экстренно выполненная реваскуляризирующая операция на артериях позволяют значительно улучшить результаты лечения этой сложной категории больных.

Выводы

1. Для больных, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, характерно быстропрогрессирующее течение острой ишемии конечности вследствие эмбологенной артериальной непроходимости, уже при поступлении в стационар в 12,4% наблюдений диагностируется необратимая ишемия конечности.
2. Необратимая ишемия является абсолютным показанием к выполнению ампутации конечности в экстренном порядке, послеоперационная летальность после ее выполнения у больных, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, достигает 51,4%, что превышает аналогичный показатель у лиц без нарушения углеводного обмена более чем на 20%.
3. Высокая летальность после ампутации конечности у больных, страдающих сахарным диабетом 2-го типа, обусловлена выраженной эндогенной интоксикацией, тяжело протекающей в условиях сердечно-сосудистой и почечной недостаточности, а также местными гнойно-некротическими осложнениями со стороны ампутационной культи.