По результатам отечественного многоцентрового исследования «ДАРМИС», которое включало два этапа: «ДАРМИС» (2010-2011) и «ДАРМИС–2018», наиболее часто встречающимся возбудителем внебольничных инфекций мочевыводящих путей (ИМП) являлась Escherichia coli (E. coli) [1; 2]. Отдельные выборочные исследования, а также масштабное зарубежное исследование NoDARS-UTI (Northern Dimension Antibiotic Resistance Study on Urinary Tract Infection), которое включало клинические данные об ИМП на территории шести стран (Финляндии, Германии, Латвии, Польши, России и Швеции) за период 2015-2017 гг., также продемонстрировали лидерство E. coli, как ведущего этиологического фактора инфекций мочевыводящих путей [3-5].

Устойчивость микроорганизмов к антибактериальным препаратам - одна из наиболее актуальных и остро стоящих проблем современного здравоохранения [6; 7]. Мониторинг антибиотикорезистентности в клинической практике имеет актуальное значение для контроля состояния микрофлоры и оценки эффективности антимикробной терапии. Согласно результатам NoDARS-UTI, в России выявлена устойчивость Escherichia coli к ампициллину (44,2%), ципрофлоксацину (28,4%) и ко-тримаксозолу (26,4%). При этом чувствительность кишечной палочки сохранилась в отношении меропенема (100%), нитрфурантоина (98,8%), фосфомицина (98,7%) [5]. Полученные данные по резистентности близки к результатам исследования «ДАРМИС».

Риск формирования резистентных возбудителей значительно возрастает в условиях латентного течения инфекционного процесса, сопровождающегося нарушением оттока мочи у пациентов при мочекаменной болезни (МКБ). В свою очередь, инфекция мочевыводящих путей может играть основополагающую роль в камнеобразовании [8]. По мнению ряда авторов, отрицательные бактериологические анализы мочи у пациентов с нефролитиазом не являются гарантией отсутствия инфекции в мочевыводящих путях, а при необходимости инвазивных вмешательств (диагностических или лечебных) назначение антибактериальных препаратов должно быть обязательным (так называемая пери- или предоперационная профилактика) [9]. Проведенное недавнее исследование показало, что десятая часть ведущих уропатогенов внебольничных ИМП, в т.ч. Escherichia coli, выделенных от пациентов Воронежской области, представлена полирезистентными штаммами, что ограничивает использование для эмпирической терапии при инфекциях мочевых путей не только защищенных пенициллинов, но и антибиотиков из группы цефалоспоринов и фторхинолонов [10]. Постоянное обнаружение E. coli в качестве ведущего возбудителя инфекций мочевыводящих путей определяет необходимость контроля ее резистентности у пациентов с мочекаменной болезнью, имеющих признаки инфекции.

Целью исследования было изучение чувствительности к антимикробным препаратам штаммов Escherichia coli, выделенных от пациентов с обострением мочекаменной болезни.

Материалы и методы исследования

Материалом исследования были 500 историй болезней пациентов с обострением мочекаменной болезни, госпитализированных в скоропомощные стационары г. Воронежа за период 2017-2019 гг. Все пациенты поступали с диагнозом «обострение мочекаменной болезни» либо «впервые выявленная мочекаменная болезнь» с клиническими проявлениями почечной колики в порядке «скорой медицинской помощи». Обострение мочекаменной болезни подтверждалось наличием жалоб (боли в поясничной области или по ходу мочеточника, тошнота, рвота), данными анамнеза (мочекаменная болезнь в анамнезе, генетический анамнез) и результатами инструментальных исследований (наличие конкрементов при проведении ультразвукового исследования почек и мочевого пузыря). У всех пациентов при госпитализации оценивались клинико-лабораторные данные: показатели общего анализа крови, биохимического анализа крови, общего анализа мочи, проводилось бактериологическое исследование мочи.

Выделение флоры проводили на агар стандартными бактериологическими методами. Чувствительность выделенных культур к антибиотикам изучалась диско-диффузионным методом с применением стандартных дисков на среде Мюллера-Хинтона с интерпретацией результатов согласно МУК 4.2.1890-04. Критерием включения пациентов в исследование был положительный результат бактериологического посева мочи в период госпитализации с выделением Escherichia coli. Клинически значимым уровнем бактериурии считали 10⁶-10⁸ КОЕ/мл.

Статистический анализ производился с использованием программ Biostat (версия 4.3) и Microsoft Excel. Соответствие полученного распределения нормальному распределению определялось по критерию Колмогорова-Смирнова. Количественные признаки описаны с указанием медианы и значений нижнего и верхнего квартилей. Качественные признаки представлены абсолютной величиной и процентной долей в структуре всей совокупности. Для анализа различий в двух группах использовали непараметрический критерий Манна-Уитни. При проверке статистических гипотез принимался 5%-ный уровень значимости.

Результаты исследования и их обсуждение

Из 500 пациентов, госпитализированных с диагнозом «мочекаменная болезнь» в урологические отделения скоропомощных стационаров г. Воронежа за 2017-2019 гг. и имевших положительные бактериологические посевы мочи, E.coli была выделена чаще остальных уропатогенов - у 212 человек (42,4%). Из них 66,9% женщин, средний возраст - 59(53;71) лет; мужчин - 33,1% случаев, средний возраст – 49(24;69) лет.

У 29,7% штаммов кишечной палочки наблюдалась чувствительность ко всем исследованным антибиотикам, 15,6% - были резистентны к одной группе антимикробных препаратов, 25,5% - к двум группам, и 29,2% имели множественную резистентность. Достоверно реже в структуре штаммов E. coli встречались изоляты с монорезистентностью, р=0,008.

На основании результатов бактериологических исследований все пациенты с МКБ и положительными результатами бактериологических исследований были разделены на четыре группы наблюдения. Первую группу составили 63 человека (29,7%), у которых выделена E. coli, чувствительная ко всем антибактериальным препаратам. Во вторую группу вошли 33 (15,6%) пациента, у которых в посеве мочи обнаружена E. coli, резистентная к одному антимикробному препарату. Третью группу составили 54 (25,5%) пациента, у которых была обнаружена E. coli, резистентная к двум антибактериальным препаратам. Четвертую группу составили 62 пациента (29,2%), у которых E. coli была резистентна к трем и более антибактериальным препаратам, то есть имеющая фенотип множественной резистентности. Характеристика выделенных групп представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика выделенных групп пациентов с МКБ

При анализе бактериологических посевов мочи пациентов, которые поступали в урологические отделения стационаров с обострением мочекаменной болезни, отмечено, что клинически значимый уровень бактериурии (10⁶-10⁸ КОЕ) определялся всего у трети исследованных больных – 37,26%, что подтверждало латентный характер инфекции при мочекаменной болезни (р<0,001). Достоверно чаще клинически значимый уровень бактериурии наблюдался у пациентов 4-й группы - 53,2% (р=0,0003 по отношению к 1-й группе и р=0,024 по отношению к 3-й группе (табл. 2).

Таблица 2

Характеристика выделенных групп пациентов с МКБ по уровню бактериурии

У пациентов 2-й группы выделенные изоляты E. coli наиболее часто имели резистентность к ампициллину - 73,3%, с сохранением чувствительности к имипенему – 100% и цефепиму – 100%. Структура резистентности E. coli у пациентов 2-й группы представлена в таблице 3.

Таблица 3

Структура резистентности E. coli у пациентов 2-й группы (с монорезистентностью)

Структура резистентности E. coli у пациентов 3-й группы представлена в таблице 4. Наиболее часто встречались штаммы E. coli, резистентные к аминогликозидам и цефалоспоринам (37,4%), аминогликозидам и нитрофуранам (16,7%) и цефалоспоринам и карбапенемам (16,7%). Абсолютным лидером в структуре резистентности была комбинация аминогликозидов с цефалоспоринами, по сравнению с остальными комбинациями - р=0,014.

Таблица 4

Структура резистентности E. coli у пациентов 3-й группы (с полирезистентностью)

Среди выделенных изолятов E. coli с фенотипом множественной лекарственной устойчивости преобладающее большинство штаммов (53,3%) имели резистентность к комбинации аминогликозидов, пенициллинов, фторхинолонов и цефалоспоринов, р<0,001. Резистентность к комбинации пенициллинов, фторхинолонов и цефалоспоринов отмечена у 12 штаммов кишечной палочки (19,5%), р=0,004 (табл. 5). В остальных 27,2% случаях наблюдались 9 различных комбинаций групп антимикробных препаратов.

Таблица 5

Структура резистентности E. coli у пациентов 4-й группы

(с множественной резистентностью)

В результате исследования установлено, что в группе с множественной резистентностью E. coli в 92,0% случаях в комбинациях антимикробных препаратов встречались пенициллины с фторхинолонами (табл. 5), в 83,87% случаях - фторхинолоны с цефалоспоринами, в 82,4% - комбинации пенициллинов, фторхинолонов и цефалоспоринов (р<0,001 по сравнению с другими комбинациями).

В клинической практике препаратами выбора для эмпирического лечения инфекции мочевых путей являлись фторхинолоны и цефалоспорины. Обращает внимание, что при наличии инфекции у больных с мочекаменной болезнью более, чем у четверти пациентов (29,2%) имелась множественная резистентность, однако вышеперечисленные группы антимикробных препаратов назначались с высокой частотой, без учета локальных данных по антибиотикорезистентности.

Штаммы E. coli, чувствительной ко всем исследуемым антимикробным препаратам, были выделены у 29,7% пациентов. Аналогичные показатели отмечены при исследовании резистентности возбудителей при инфекции мочевыводящих путей в Волгоградской области [11].

Фенотип множественной лекарственной устойчивости, то есть резистентность к трем и более группам антибактериальных препаратов, установлен у 29,2% больных с обострением мочекаменной болезни. Эти пациенты были госпитализированы в стационары города Воронежа с внебольничной инфекцией, однако все они еще на догоспитальном этапе являлись носителями штаммов E. coli с множественной резистентностью.

Проведенное исследование показывает необходимость микробиологического мониторинга как на локальном, так и региональном уровнях, что является основой для оптимизации антимикробной терапии. Кроме того, необходимы качественные клинические исследования для изучения причинно-следственных связей между отдельными индивидуальными характеристиками пациентов и фенотипом выделенных от них возбудителей. Это дает возможность для оптимизации персонифицированного подхода к назначению антибиотиков.

Заключение

Проведенное исследование показало, что у пациентов с мочекаменной болезнью и с признаками инфекции мочевых путей кишечная палочка обнаружена в 42,4% случаях. Всего 29,7% штаммов кишечной палочки чувствительны ко всем исследованным антибиотикам, 70,3% штаммов имели различные фенотипические варианты резистентности: 15,6% - были монорезистентны (устойчивы к одной группе антимикробных препаратов), 25,5% - полирезистентны (устойчивы к двум группам), и 29,2% имели множественную резистентность. В структуре штаммов E. coli с монорезистентностью чаще имеет место устойчивость к ампициллину и цефтриаксону; с полирезистентностью – к комбинации аминогликозидов с цефалоспоринами. Среди выделенных изолятов E. coli с фенотипом множественной лекарственной устойчивости преобладающее большинство штаммов (53,3%) имели резистентность к комбинации аминогликозидов, пенициллинов, фторхинолонов и цефалоспоринов, второе место заняла комбинация пенициллинов, фторхинолонов и цефалоспоринов.

Для дифференцированного подхода к назначению антимикробной терапии у пациентов с мочекаменной болезнью требуются клинические исследования, направленные на установление причинно-следственных связей между фенотипом выделяемой флоры и индивидуальными характеристиками больных.