Множественная миелома (ММ) – злокачественное лимфопролиферативное заболевание, которое характеризуется пролиферацией клональных плазматических клеток вследствие хромосомных нарушений, патологических изменений стромального микроокружения, продукцией моноклонального белка в крови и/или моче [1]. Среди гемобластозов множественная миелома является одной из самых распространенных и находится на втором месте, что составляет 10–13%. ММ преимущественно заболевают пожилые люди (около 70 лет), в России встречаемость заболевания составляет 2–3 случая на 100 тыс. населения, а летальность приближается к 1% среди всех онкологических заболеваний [2].

Развитие заболевания множественной миеломой всегда сопряжено с различными осложнениями, успешное лечение ММ заключается как в выборе оптимальной схемы противоопухолевой терапии, так и в борьбе с множественными осложнениями, которые сопровождают заболевание [1, 3, 4]. Течение множественной миеломы сопровождается повышенным образованием моноклональных иммуноглобулинов, что влечет за собой развитие органных и системных нарушений, формирование синдрома эндогенной интоксикации на фоне поражения почек. В последние годы идет разработка новых подходов к лечению больных множественной миеломой, которые включают в себя сочетание методов экстракорпоральной детоксикации с различными схемами химиотерапевтического лечения. При этом уделяется большое значение удалению свободных легких цепей иммуноглобулинов из кровеносного русла методами экстракорпоральной детоксикации [5, 6]. Разработаны схемы применения при онкопатологии разных видов плазмафереза, в том числе селективного плазмообмена в комплексе специфического лечения больных с впервые выявленной секретирующей множественной миеломой [7, 8].

Ранее нами была изучена динамика биохимических показателей эндогенной интоксикации и свободнорадикального окисления в крови больных множественной миеломой, в сопроводительное лечение которых был включен селективный плазмообмен [9, 10]. В связи с этим представляет значительный интерес проведение скрининговых исследований самого субстрата детоксикации с помощью современных методов визуализации твердотельных образцов биологической жидкости (В.Н. Шабалин, С.Н. Шатохина, 2001–2018 гг.). Основу метода составляет регистрация фазового перехода биологической жидкости из динамического жидкого в статистическое твердое состояние при различных условиях дегидратации – в открытой капле и под покровным стеклом. При этом поведение сложной системы меняется в силу разных условий высыхания, позволяя оценивать степень порядка или хаоса самоорганизации надмолекулярной структуры белков опухоли и организма, трансформированной в ходе опухолевой прогрессии или эффективного лечения [11-13].

Целью данной работы явилось сопоставление биохимических и морфологических изменений в крови больных множественной миеломой при включении в схему лечения селективного плазмообмена.

Материалы и методы исследования

В сравнительный анализ были включены биохимические и морфологические данные исследования крови 25 пациентов с первично выявленной секретирующей множественной миеломой (17 мужчин и 8 женщин) в возрасте от 45 до 70 лет (средний возраст 62,7±2,2 года). До начала проведения лекарственного противоопухолевого лечения (всего было проведено 6 курсов стандартной химиотерапии по схеме VCD) всем пациентам выполняли селективную плазмофильтрацию с использованием технологии плазмосепарации «EcvalioTM» [8].

При оценке уровня эндогенной интоксикации определяли общую (ОКА) и эффективную (ЭКА) концентрации альбумина, что позволяло учитывать его транспортные возможности путем расчета связывающей способности альбумина (ЭКА/ОКА • 100%) и индекса токсичности (ИТ = ОКА/ЭКА – 1), а также содержание молекул средней массы (МСМ) для расчета коэффициента интоксикации (КИ = (МСМ254/ЭКА) • 1000). Общепринятым спектрофотометрическим методом с тиобарбитуровой кислотой оценивали накопление в плазме и эритроцитах крови малонового диальдегида (МДА) – молекулярного продукта, по содержанию которого наиболее часто судят об интенсивности перекисного окисления липидов (ПОЛ).

Характер изменений твердотельных образцов плазмы крови идентифицировали по системным, подсистемным и локальным критериям самоорганизации в условиях клиновидной (в открытой капле) и краевой (под покровным стеклом) дегидратации [11] до и после первого курса стандартной химиотерапии с предшествующим проведением селективного плазмообмена. Объективизация показателей морфологического исследования фаций плазмы крови проводилась на основе алгоритма визуальной идентификации основных структурных критериев с использованием аналитической программы «Морфотест» в комплексе с микроскопом «Leica DM LS2» со встроенной видеокамерой.

Статистическую обработку результатов проводили с использованием пакета программ «Statistika 6.0» по t-критерию Стьюдента для двух независимых выборок, предварительно проверив данные в группах на соответствие нормальному распределению по критерию Колмогорова–Смирнова и по W-критерию Шапиро–Уилка для малых выборок. В таблице данные приведены в виде М±m, где М – выборочное среднее,m– ошибка среднего. Для сравнения бинарных данных использовали двусторонний точный критерий Фишера. Различия считали статистически значимыми при p<0,05, а также имеющими тенденцию к значимости при 0,05<p<0,1.

Результаты исследования и их обсуждение

В результатах ранее проведенного нами исследования окислительного статуса крови больных [10] отмечалось снижение исходно высокого уровня МДА у больных первично выявленной секретирующей множественной миеломой при сочетанном применении в их лечении селективного плазмообмена (СПО) и стандартной схемы химиотерапии с последующей полной нормализацией уровня этого продукта перекисного окисления в эритроцитах после 6 циклов химиотерапии. Нормализация оксидативного статуса крови у больных множественной миеломой при многокурсовом химиотерапевтическом лечении на фоне селективного плазмообмена сопровождалась снижением уровня всех показателей эндогенной интоксикации в сравнении с исходными значениями до проведения лечения [9]. Уже после 1-го курса химиотерапии отмечалось статистически значимое увеличение способности альбумина связывать эндотоксины, что обусловило более чем двукратное снижение индекса токсичности и коэффициента интоксикации в сравнении с их исходным уровнем (табл. 1). При проведении последующих циклов химиотерапии показатели существенно не изменялись, оставаясь на более благоприятном уровне по сравнению с показателями до лечения.

Установив положительное влияние селективного плазмообмена на уровень эндогенной интоксикации и интенсивность окислительных процессов крови, мы изучили особенности структурной организации твердотельных пленок – фаций плазмы крови – у пациентов с множественной миеломой для идентификации морфотипов, параспецифических и специфических маркеров опухолевого процесса при проведении селективного плазмообмена с последующей химиотерапией.

В таблице 1 представлены показатели, характеризующие интенсивность ПОЛ, уровень эндотоксикоза и встречаемость различных морфотипов фаций (физиологических и патологических) до начала и после проведения химиотерапии с предшествующим селективным плазмообменом (СПО).

Таблица 1

Уровень малонового диальдегида, показатели эндогенной интоксикации и морфотипы фаций крови у пациентов с множественной миеломой до и после селективного плазмообмена и химиотерапии (n=25)

Примечание: р – значимость различий в сравнении с исходными показателями.

Исходно у всех пациентов были идентифицированы только патологические типы фаций. В отличие от физиологических типов фаций со свойственными системными признаками радиальной симметрии трещин и секторальной упорядоченности расположения отдельностей и конкреций, у больных множественной миеломой до проведения селективного плазмообмена доминировали патологические типы структурной самоорганизации плазмы крови. Эти нарушения структуры были обусловлены значительной концентрацией в крови патологических форм белковых соединений, токсинов, продуктов незавершенного метаболизма. Сбой радикальной симметрии был продемонстрирован в виде наиболее часто встречающегося образования примитивных форм фаций циркулярного типа, с заполнением трещин скоплениями продуктов деградации тканей. Встречаемость иррадиального типа фаций плазмы крови при множественной миеломе на этапе до начала лечения была снижена в 1,3 раза по сравнению с фациями циркулярного типа. У каждого четвертого пациента идентифицированы патологические типы «двойной фации», что демонстрировало присутствие в плазме высокого уровня токсических элементов незавершенного метаболизма и продуктов распада опухоли. Именно этот патологический тип «двойной фации» подтверждал формирование синдрома эндогенной интоксикации и служил ориентиром при оценке эффективности детоксикационной терапии в виде селективного плазмообмена в комплексе лечения больных множественной миеломой.

Поскольку у большей части пациентов со злокачественными новообразованиями имеются клинически значимые сопутствующие заболевания (коморбидные состояния), нами были изучены морфологические маркеры патологических процессов, которые включали в себя и системные, и параспецифические маркеры различных состояний. Структурное проявление патологических процессов, характерных для таких заболеваний, отражало измененные свойства белков, липидов, солей и пигментов, находящихся в крови при развитии патологии и являющихся субстратами процессов, фиксируемых на биохимическом уровне [12, 14]. Это маркеры воспаления, интоксикации, ангиоспазма и артериальной гипертензии, ишемии, гипоксии, системного атеросклероза, застойных явлений, кандидозной септицемии и других патологий. Кроме системного признака хронической интоксикации – «двойной фации», нами были выявлены и специфические маркеры интоксикации, которые проявлялись виде «токсических бляшек», «морщин», «натеков» токсических белков, визуально расположенных в краевой и промежуточной зоне фации (табл. 2).

Таблица 2

Локальные маркеры коморбидных состояний в фациях плазмы крови у пациентов с множественной миеломой до и после селективного плазмообмена и химиотерапии (n=25)

Примечание: р – значимость различий в сравнении с исходными показателями.

Морфологическая картина твердых фаций меняется после проведения селективного плазмообмена (табл. 1). Частично-радиальный тип фаций, относящийся к физиологическому типу структурной самоорганизации, появился у 10 из 25 пациентов, тогда как изначально он отсутствовал у всех обследованных больных (p<0,05). Частота встречаемости иррадиального типа фаций осталась высокой в сравнении с исходом. Сразу после проведения селективного плазмообмена и последующей химиотерапии встречаемость циркуляторного морфотипа и типа «двойной фации» существенно снизилась по сравнению с данными до начала лечения – в 3 и 3,2 раза соответственно (p<0,05). Выявлено также статистически значимое снижение маркеров эндогенной интоксикации, а также воспаления и ишемии (табл. 2).

Сопоставление результатов биохимических и морфологических исследований свидетельствовало о несомненном наличии эндогенной интоксикации у больных ММ. Включение СПО в схему химиотерапевтического лечения больных приводило к снижению выраженности клинических проявлений эндотоксикоза, что подтверждалось как динамикой восстановления детоксикационной способности альбумина, так и морфологически – появлением преимущественно физиологических типов фаций взамен патологических. Также была отмечена нормализация исходно высокого уровня МДА, сопряженная работа основных ферментов антиоксидантной защиты восстанавливалась, в то время как у больных, которым была проведена многокурсовая химиотерапия без СПО, отмечалась дальнейшая значительная интенсификация процессов ПОЛ [10], что приводило к еще большему усилению проявлений эндотоксикоза.

Закономерное объяснение имеет 3-кратное снижение встречаемости только циркуляторного типа и типа «двойной фации» после проведения СПО. Известно, что от тяжести развития опухолевого процесса зависит формирование иррадиального морфотипа фации, а вот циркулярный и в большей степени тип «двойной фации» твердотельных образцов плазмы крови зависит от степени выраженности эндотоксикоза и наличия эндогенных токсических субстанций в плазме крови [12, 15]. Оценка морфологических маркеров крови дала возможность установить функционально-структурные параллели между биохимической картиной развития эндогенной интоксикации и морфологическим отражением состояния плазмы крови. Таким образом, детоксикационная эффективность воздействия СПО была подтверждена не только биохимическими методами, но и снижением встречаемости морфологических маркеров эндогенной интоксикации.

Заключение

Анализ полученных нами данных свидетельствует о характерной для больных множественной миеломой интенсификации свободнорадикальных окислительных процессов, сопровождаемой развитием эндогенной интоксикации. Применение селективного плазмообмена в комплексе специфического сопроводительного лечения больных впервые выявленной секретирующей множественной миеломой способствует снижению интенсивности процессов гиперпероксидации липидов и увеличению детоксикационного потенциала альбумина, что снижает уровень эндогенной интоксикации, подтвержденный сокращением встречаемости патологических морфотипов фаций и морфологических маркеров патологических процессов. Представленные биохимические и морфологические изменения, происходящие в крови больных при включении СПО в схему химиотерапевтического лечения, являются лабораторным подтверждением клинической эффективности такого подхода к специфическому сопроводительному лечению больных впервые выявленной секретирующей множественной миеломой.