Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) являются одной из важных проблем современной медицины в Российской Федерации. Статистика показывает, что, несмотря на успехи в медикаментозной терапии ССЗ за последние годы, именно они являются причиной смерти почти у половины населения России [1]. Известно, что до 60% сердечно-сосудистой смертности зависит от факторов риска, в том числе – психосоциальных, распространенность которых существенно увеличилась за последние годы, в том числе и в России [2, 3]. К психосоциальным факторам относят тревожно-депрессивные состояния, частота выявления которых у больных ССЗ, составляет от 18% до 50% и более [3]. Столь высокая значимость психосоциальных факторов требует включения методов их лечения в программы эффективного лечения ССЗ. В настоящее время рассматривается возможность включения современных медикаментозных препаратов, в том числе безрецептурного отпуска, в схемы комплексной терапии больных ССЗ [4]. При этом возникает вопрос о выборе метода коррекции психосоциальных факторов риска при ССЗ, особенно важный для практического врача в условиях амбулаторного приема.

Цель работы: провести оценку эффективности применяемых методов коррекции психосоциальных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (индивидуального консультирования, школы для больных или применения сопутствующей безрецептурной медикаментозной терапии) у амбулаторных пациентов.

Материалы и методы исследования

В открытое проспективное исследование были включены пациенты, наблюдавшиеся в ГАУЗ ТО «Городская поликлиника № 5» г. Тюмени в период 2016–2019 гг. В исследовании участвовали больные ССЗ, наблюдающиеся амбулаторно; с отсутствием декомпенсации основного ССЗ (расцениваемой как отсутствие госпитализации или обращения за экстренной или неотложной помощью по причине основного ССЗ в течение предшествующих 3 месяцев); с достигнутыми целевыми показателями по основному ССЗ на момент включения в исследование (АД менее 140/90 мм рт. ст., ФК ХСН менее 4, ФК стабильной стенокардии менее 4, ЧСС менее 90 ударов в минуту при хронической ФП), давшие подписанное информированное добровольное согласие. Из исследования исключались пациенты в случае отказа от участия в исследовании; наличия других хронических неинфекционных заболеваний (не ССС), нуждающиеся в госпитализации или коррекции терапии; при наличии онкологического заболевания. Всем включенным в исследование проводились специальные обследования: оценка баллов по госпитальной шкале тревоги и депрессии (HADS) [5], тест Мориски–Грин для определения приверженности к лечению (4-item Morisky Medication Adherence Scale –MMAS-4) [6], подсчет количества баллов с использованием опросника для определения качества жизни (SF-36) [7]. Участвующие в исследовании пациенты были разделены на три группы воздействия в дополнение к стандартной программе терапии ССЗ: 1-я – группа пациентов, после проведения индивидуального консультирования получавших медикаментозную терапию (МТ) препаратом безрецептурного доступа – селективным небензодиазепиновым анксиолитиком («Афобазол») 10 мг (международное название фабомотизол (фабомотизола дигидрохлорид), химическое название – 4-[2-[(6-этокси-1H-бензимидазол-2-ил)сульфанил]этил]морфолин): в эту группу включены пациенты при повышении уровня тревоги более 7 баллов по результатам анкетирования, давшие согласие на назначение препарата; 2-я – группа пациентов, после проведения индивидуального консультирования проходивших обучение в школе здоровья (ШЗ) больных ССЗ (в эту группу включены пациенты без повышения уровня тревоги, часть пациентов рандомно отобрана с наличием субклинически выраженных тревожных расстройств); 3-я – группа пациентов, после проведения индивидуального консультирования (ИК) наблюдавшихся амбулаторно согласно «Рекомендациям по диспансерному наблюдению больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями» [8]. Через 2 месяца повторно проводилось обследование, которое включало: госпитальную шкалу тревоги и депрессии (HADS), тест Мориски–Грин (MMAS-4) для определения приверженности к лечению, анкетирование для определения качества жизни (SF-36). Этическая экспертиза о положительном решении относительно возможности проведения данного клинического исследования проведена в Комитете по этике при ФГБОУ ВО Тюменском ГМУ Минздрава России, протокол № 73 от 18.02.2017 г.

Всего критериям отбора советовали 117 пациентов (38 мужчин и 79 женщин, средний возраст 67,99±8,98 года). Средний возраст в гендерных группах статистически достоверно не различался и составил 66,3±9,7 года у мужчин и 68,8±8,5 года у женщин (р=0,16).

Основными сердечно-сосудистыми заболеваниями у 3/4 пациентов были: ИБС (в том числе у 1/10 с анамнезом инфаркта миокарда) и/или операции реваскуляризации в 1/5 случаев), а также артериальная гипертензия у 86,2%. Также у трети пациентов было ожирение, у 1/5 – сахарный диабет 2-го типа, примерно в 20% наблюдалась постоянная форма фибрилляции предсердий. У большинства пациентов (79,4%) была сохранная фракция выброса левого желудочка, хроническая сердечная недостаточность была I или IIA стадии (88,6%), уровень NТ-proВNP у 90,1% был в пределах показателей, отражающих компенсацию состояния сердечно-сосудистой системы (<300 пг/мл). Медикаментозная терапия, получаемая пациентами по поводу сердечно-сосудистых заболеваний, соответствовала современным клиническим рекомендациям: две трети наблюдаемых получали ИАПФ, 1/4 – сартаны, половина включенных в исследование получали спиронолактон, 3/4 – бета-адреноблокаторы. Примерно 70% принимали петлевые диуретики, около 90% – антиагреганты, 1/4 – антикоагулянты.

При разделении когорты пациентов на группы (по методу дополнительного вмешательства) в группу 1 (безрецептурного препарата) были включены 37 пациентов (7 мужчин и 30 женщин, средний возраст 69,2±7,2 года), в группу 2 (школа здоровья) – 38 пациентов (10 мужчин и 28 женщин, средний возраст 66,8±11,9 года), в группу 3 (индивидуального консультирования) – 42 пациента (21 мужчина и 21 женщина, средний возраст 68,1±7,2 года). Средний возраст в подгруппах статистически достоверно не отличался (р=0,55). При анализе среднего возраста гендерных подгрупп статистически достоверных различий не было (в мужской группе р=0,88; в женской р=0,67).

Анализ данных проводился с использованием статистических пакетов STATISTICA (версия 22.0). При создании базы данных применялся редактор электронных таблиц MS Excel 7.0. Тестирование параметров распределения проводилось при помощи критериев Колмогорова–Смирнова, асимметрии и эксцесса. Непрерывные переменные представлены в виде M±m (среднее ± стандартная ошибка среднего) или M±sd (среднее ± стандартное отклонение) (для оценки динамики показателей на фоне терапии) или Me (25–75‰) (медиана, интерквартильный размах (25-й и 75-й персентиль[C2]) в зависимости от вида распределения (параметрического или непараметрического)). Для определения статистической значимости различий непрерывных величин в зависимости от параметров распределения использовались непарный t-критерий Стьюдента или U-критерий Манна–Уитни. Для сравнения связанных переменных использовали критерий Вилкоксона. При сравнении количественных данных 3 независимых групп, отвечающих нормальному распределению, проводили однофакторный дисперсионный анализ (one-way ANOVA – Analysis of Variation). При обнаружении статистических различий между группами дополнительно проводилось апостериорное попарное сравнение средних при помощи t-критерия Стьюдента. При сравнении количественных данных 3 независимых групп, не отвечающих нормальному распределению, использовали критерий Краскела–Уоллиса (Kruskal–Wallis H-test), При обнаружении статистически различий между группами дополнительно проводили апостериорное попарное сравнение при помощи критерия Манна–Уитни.

Для всех проведенных анализов различия считались достоверными при двустороннем уровне значимости р<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведено сравнение показателей психоэмоционального состояния до и после лечения. В группе назначения медикаментозного препарата безрецептурного доступа достоверно снизились показатели тревоги (10,0 (8,5–12,0) баллов до лечения против 7,0 (7,0–8,0) баллов после лечения, p<0,0001) и депрессии (9,0 (6,5–12,5) баллов до лечения против 8,0 (6,5–9,0) после лечения, p<0,0001), в то время как в группах школы здоровья и индивидуального консультирования статистически значимых изменений не было (рис. 1).

Рис. 1. Динамика баллов тревоги и депрессии в процессе наблюдения

Примечание: МТ – группа медикаментозной терапии; ШЗ – группа школы здоровья; ИК – группа индивидуального консультирования;*– p<0,05 при сравнении между группами до и после лечения (критерий Вилкоксона). В графике представлены медианные значения показателей.

Во всех группах отмечено статистически значимое повышение баллов приверженности по тесту Мориски–Грин. В группе медикаментозной терапии повышение баллов по тесту Мориски–Грин составило 2,0 (1,0–4,0) балла до лечения против 3,0 (2,0–4,0) баллов после лечения (p<0,0001), в группе школы здоровья – 3,0 (2,0–4,0) балла до лечения против 4,0 (3,0–4,0) баллов после лечения (p<0,0001), в группе индивидуального консультирования – 3,5 (2,0–4,0) балла до лечения против 4,0 (2,0–4,0) баллов после лечения (p<0,008).

В группе медикаментозной терапии из показателей, определяемых по опроснику качества жизни, у всех показателей было достоверно повышение баллов в динамике лечения (табл. 1). В группе школы здоровья статистически значимо повышалась только оценка общего состояния здоровья (51,0 (45,0–57,75) балл в начале исследования против 52,0 (45,0–60,0) баллов в конце исследования, р=0,027), остальные показатели были примерно в тех же пределах, что и до начала терапии, и статистически значимо не отличались. В группе индивидуального контроля статистически значимо повысились баллы по шкале физического функционирования (50,0 (32,5–85,0) баллов в начале исследования против 52,5 (37,5–85,0) балла в конце исследования, р=0,034); ролевого функционирования (25,0 (0,0–50,0) баллов в начале исследования против 25,0 (8,75–51,25) баллов в конце исследования, р=0,0307); общего состояния здоровья (45,0 (35,0–53,5) баллов в начале исследования против 47,5 (35,0–55,0) балла в конце исследования, р=0,011); эмоционального состояния (33,0 (0,0–91,75) баллов в начале исследования против 33,0 (10,0–83,5) баллов в конце исследования, р=0,007). Остальные показатели в этих двух группах были примерно в тех же пределах, что и до начала терапии, и статистически значимо не отличались.

Таблица 1

Динамика показателей психоэмоционального состояния, оцениваемых по опроснику качества жизни

Примечание: PF – физическое функционирование, RP – ролевое функционирование, BP – интенсивность боли, GH – общее состояние здоровья, VT – жизненная активность, SF – социальное функционирование, RE – эмоциональное состояние, MH – психическое здоровье.

*– p<0,05 при сравнении в группе (до и после) (критерий Вилкоксона), **– p<0,01 при сравнении в группе (до и после), ***– p<0,0001 при сравнении в группе (до и после). Данные в таблице представлены в виде Me (25–75‰) (медиана, интерквартильный размах (25-й и 75-й персентиль)

Выполнена оценка влияния проводимого вида коррекции на величину изменения показателей психоэмоционального состояния (оцениваемую как разность показателей до и после лечения).

Наиболее выраженное снижение количества баллов как тревоги, так и депрессии было в группе медикаментозного консультирования, оно на порядок превышало разность баллов в остальных группах (рис. 2).

Рис. 2. Разность показателей уровней тревоги, депрессии

Примечание: МТ – группа медикаментозной терапии; ШЗ – группа школы здоровья; ИК – группа индивидуального консультирования; * – p<0,05 при попарном сравнении между группами (U-критерий Манна–Уитни)

Количество баллов по тесту Мориски–Грин наиболее значимо возросло в группе школы здоровья и составило 0,61±0,14 балла на фоне терапии в группе ШЗ против 0,59±0,12 балла в группе МТ (р=0,034) и 0,25±0,08 балла в группе ИК (р=0,032). Разница в приросте баллов между группами медикаментозной терапии и ИК оказалась статистически недостоверна.

Оценивая динамику показателей качества жизни, можно отметить, что наибольший прирост баллов в процессе терапии (по всем показателям) был в группе дополнительного медикаментозного вмешательства и превышал аналогичные показатели в группах школы здоровья и индивидуального консультирования в несколько раз (р<0,05, критерий Краскела–Уоллиса). Данный прирост был наиболее выражен по шкалам физического функционирования, ролевого функционирования, интенсивности боли и жизненной активности (р<0,0001 при апостериорном сравнении с другими группами). Прирост баллов по шкалам качества жизни в группах школы здоровья и индивидуального консультирования был сопоставим и статистически значимо не отличался (табл. 2).

Таблица 2

Разность показателей, оцениваемых по опроснику качества жизни в группах коррекции

Примечание: PF – физическое функционирование, RP – ролевое функционирование, BP – интенсивность боли, GH – общее состояние здоровья, VT – жизненная активность, SF – социальное функционирование, RE – эмоциональное состояние, MH – психическое здоровье.

В нашей работе проведено сравнение различных методов коррекции факторов психосоциального риска у пациентов с ССЗ в условиях 2-месячного амбулаторного дополнительного вмешательства, в том числе с применением препарата безрецептурного доступа – селективного небензодиазепинового анксиолитика (фабомотизола). Эффективность анксиолитиков для лечения больных с ССЗ подтверждена в ряде исследований [9]. При этом оценка анксиолитиков безрецептурного доступа, особенно в сопоставлении с традиционными методами коррекции (школы здоровья, индивидуальное консультирование), как правило, не проводилась. В нашем исследовании наиболее значимое снижение уровня как тревоги, так и депрессии было отмечено в группе назначения медикаментозного препарата (фабомотизола), что ожидаемо с учетом целенаправленного отбора пациентов в эту группу. Во всех группах отмечено статистически значимое повышение баллов приверженности по тесту Мориски–Грин. Приверженность, определяемая по тесту Мориски–Грин, наиболее значимо возросла в группе школы здоровья, что подтверждает актуальность и групповых программ для пациентов с ССЗ [10, 11]. Изучению динамики качества жизни на фоне терапии основного заболевания в настоящее время придается большое значение, поскольку это позволяет выявить дополнительные преимущества или недостатки проводимой терапии и повысить вовлечение пациента в лечебный процесс [12]. Во многих исследованиях отмечено преимущество препаратов, улучшающих качество жизни [13]. В нашем исследовании все методы коррекции повышали качество жизни по шкале общего состояния здоровья. Наибольшую эффективность показало применение анксиолитика безрецептурного доступа, которое позволило улучшить все показатели качества жизни в группе дополнительного медикаментозного вмешательства: они превысили аналогичные показатели в группах школы здоровья и индивидуального консультирования в несколько раз, что позволяет говорить о положительном влиянии данного метода на качество жизни пациентов с ССЗ.

Вывод

Результаты проведенной оценки эффективности применяемых методов коррекции психосоциальных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (индивидуального консультирования, школы для больных или применения сопутствующей безрецептурной медикаментозной терапии) у амбулаторных пациентов позволяют говорить о необходимости включения методов медикаментозной коррекции психоэмоционального состояния в программу стандартной терапии амбулаторных больных с ССЗ. При этом необходим целенаправленный отбор лиц с уровнем тревоги более 7 баллов в группу дополнительной медикаментозной коррекции препаратом безрецептурного доступа – анксиолитиком («фабомотизол 10 мг»), который показывает свои преимущества в амбулаторной практике – отмечаются не только снижение в процессе терапии тревоги и депрессии, повышение приверженности к терапии, но и улучшение качества жизни.