Исследовательская работа выполнена в отделении урологии педиатрического корпуса Самарской областной клинической больницы им. В.Д. Середавина (главный врач д.м.н. С.Ю. Пушкин) в период 2014–2020 гг. В исследуемую группу вошел 191 пациент. По результатам урологического обследования всем пациентам поставлен диагноз ПМР. Возраст пациентов – от 6 месяцев до 14 лет. Средний возраст составил 38 месяцев (табл. 1).

Таблица 1

Распределение пациентов по полу и возрасту

По гендерному признаку распределение было следующим: девочек 55%, мальчиков 45%. Для определения степени ПМР мы использовали Международную классификацию Dwoskin JY (1973) с выделением 5 степеней рефлюксов. Дети с 1-й и 5-й степенью рефлюкса из исследования исключены (табл. 2).

Таблица 2

Распределение больных по степеням ПМР

При анализе микционных цистограмм нами учитывалось, что ПМР может быть одно- и двусторонним (табл. 3).

Таблица 3

Количество прооперированных мочеточников

Все дети были госпитализированы в отделение урологии со стойкими изменениями в анализах мочи (бактериурия, бессимптомная лейкоцитурия), по данным УЗИ с признаками расширения почечной лоханки и мочеточника. В исследуемую группу не вошли пациенты с острым течением пиелонефрита, цистита, а также дети с признаками инфравезикальной обструкции и гипертонусом детрузора. Выполнялось УЗИ с диуретической нагрузкой (УЗИДН) за 24 ч до эндоскопической коррекции ПМР. Исследование выполнялось на уретральном дренаже, который устанавливался накануне исследования. В ходе УЗИ оценивались исходное расширение ЧЛС и мочеточника. Затем выполнялась внутримышечная инъекция мочегонного препарата фуросемид (из расчета 0,5 мл/кг), и исследование повторялось трижды: через 20, 40 и 60 мин. Результаты оценивали исходя из процентного расширения мочеточника и ЧЛС от исходного уровня (переднезадний размер лоханки и диаметр верхней, средней и нижней трети мочеточника).

Коррекция пузырно-мочеточникового рефлюкса состояла в эндоскопическом введении объемообразующего вещества в стенку мочевого пузыря ниже устья мочеточника (в пределах интрамурального отдела). У всех пациентов (191 ребенок) было использовано объемобразующее вещество Vantris (полиалкоголь полиакрилат). Нами применялись три методики введения препарата: STING, HIT, Double HIT (табл. 4).

Таблица 4

Техника введения

Для проведения эндопластики мочевой пузырь наполнялся на 50% объема во избежание перерастяжения стенки мочевого пузыря. Нами проводилась гидродилятация за счет поднятия кончика цистоскопа с иглой вверх. За одно введение инъецировалось в среднем 0,4–0,7 мл препарата, более 1,0 мл препарата мы не вводили, учитывая увеличение объема после введения на 40–60%. В послеоперационном периоде все пациенты получали антибактериальную терапию в течение 5–10 дней в зависимости от общего состояния. Через 24 ч после эндоскопической коррекции всем пациентам выполнено УЗИ, в дальнейшем УЗИ выполнено на 7-й день, через 1, 3 и 6 месяцев после введения объемообразующего вещества. Все пациенты обследованы в стационаре через 6 месяцев. С использованием программного обеспечения «STATISTICA 10» (USA) проведена статистическая обработка полученных данных.

Результаты исследования и их обсуждение

Сразу после операции и в течение первых двух суток дизурических явлений, гипертермии отмечено не было. У 1% больных (2 пациентов) отмечена однократная макрогематурия, купировалась самостоятельно. У 82% больных (157 детей) по результатам микционной цистографии зафиксировано выздоровление по ПМР. У 7% больных (13 пациентов) возник рецидив ПМР, но степень была ниже исходной во всех случаях. У 11% больных (21 пациент) после эндопластики по данным УЗИ отмечались признаки нарастающей обструкции мочевых путей на стороне введения (расширение чашечно-лоханочной системы и мочеточника). Описанные изменения появились на сроках 1–36 месяцев. Признаки обструкции мочевых путей не проявлялись клинически (не было признаков почечной колики). По гендерному признаку в группе обструктивных осложнений: мальчиков 62% (13 пациентов), девочек 38% (8 пациентов). Все случаи обструкции были односторонними (21 мочеточник). Средний возраст пациентов составил 38 месяцев. У всех детей с обструкцией (21 пациент) при проведении УЗИ с диуретической нагрузкой до эндопластики отмечалось расширение лоханки и мочеточника более 20% от исходного уровня (такая проба расценивалась как положительная).

Расширение ЧЛС и мочеточника отмечалось с 1-го месяца после эндопластики. В 2 случаях нарастание обструкции отмечалось через 1 год и 3 года. При оценке результатов эндопластики через 6 месяцев признаков обструктивного мегауретера у данных пациентов не было. Пациенты с обструктивными осложнениями были прооперированы в объеме реимплантации мочеточника по методике Cohen. Из-за высокой биоустойчивости препарата мы не применяли эндоскопическое стентирование. Проведено гистологическое исследование терминальных отделов мочеточников, по результатам которого отмечались отсутствие нервно-мышечных элементов в стенке мочеточника, фиброз и атрофия подслизистого слоя. Это может говорить о дисплазии терминального отдела мочеточника и слабой сократительной способности терминального отдела. Воспалительной реакции около болюса препарата не отмечалось. Болюсы располагались правильно, в подслизистом слое, проходимость устья для катетера Ch6 была свободной. Выделение мочеточника в просвет мочевого пузыря технически не было затруднено, болюс представлял собой капсулу, заполненную препаратом, неплотно спаянную со стенкой мочеточника.

Для диагностики изменений в стенке мочеточника и прогнозирования риска возникновения обструктивных осложнений после эндопластики устья мочеточника у детей с использованием «стойких» объемобразующих веществ на примере препарата полиакрилат полиалкоголь (Vantris) мы применили линейную регрессию, алгоритм пошагового включения факторов, возможно, влияющих на развитие обструкции. В модель вошли следующие факторы: степень пузырно-мочеточникового рефлюкса и процент расширения мочеточника и почечной лоханки при проведении ультразвукового исследования с диуретической нагрузкой от исходного уровня, методика введения препарата, объем препарата, пол ребенка, возраст. В процессе статистического анализа с применением пакета Statistica 10 и расчета коэффициентов корреляции Пирсона из модели исключены переменные с низким коэффициентом детерминации: методика введения препарата, объем препарата. В ходе исследования самыми достоверными факторами, которые можно использовать для прогнозирования обструкции, являлись степень пузырно-мочеточникового рефлюкса и процент расширения мочеточника и почечной лоханки при проведении ультразвукового исследования с диуретической нагрузкой от исходного уровня. Нами получен патент на изобретение № 2737493 «Способ прогнозирования обструктивных осложнений после эндопластики устья мочеточника с использованием объемобразующих веществ». Полученные данные можно применять для расчета коэффициента линейной регрессии по формуле: , где

yi – возникновение обструкции;

x1i – степень ПМР

x3i – процент расширения мочеточника и почечной лоханки при проведении УЗИ с диуретической нагрузкой

При yi>0,5 вероятность развития обструктивных осложнений после эндопластики устья мочеточника с использованием Vantris высокая. Если yi<0,5, то вероятность получить обструктивные осложнения низкая.

Клинический пример № 1

Пациент Р., 12 месяцев. Диагноз: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 3-й степени слева, 2-й степени справа (рис. 1).

Рис. 1. Цистограммы

УЗИДН: Мочеточник и почечная лоханка слева увеличились на 23%, справа – на 6% от исходного уровня.

yi = 0,2273 – 0,1057*4 + 3,3867*0,3 = 0,5745

Показатель yi>0,5, показывает, что у пациента в послеоперационном периоде с высокой вероятностью наступит обструкция (с левой стороны). Эндоскопическая коррекция с использованием Vantris выполнена по методике Sting, объем препарата 0,4 мл слева и 0,3 мл справа. Через 1 месяц после введения отмечалось нарастание обструкции ЧЛС и мочеточника слева, по данным внутривенной урографии обструктивный мегауретер слева со снижением выделительной функции почки. Выделительная функция правой почки сохранена (рис. 2).

Рис. 2. Экскреторная урограмма

Микционная цистография: пузырно-мочеточникового рефлюкса нет (рис. 3).

Рис. 3. Микционная цистограмма

Пациенту выполнена реимплантация левого мочеточника по методике Cohen. По результатам гистологического исследования воспаления и отека вокруг болюса препарата нет. В стенке мочеточника практически полностью отсутствуют нервно-мышечные клетки (рис. 4).

Рис. 4. Гистологическая картина

Подобные изменения говорят о нервно-мышечной дисплазии стенки мочеточника. Развитие обструкции наступило из-за наличия у ребенка рефлюкс-стеноза. После введения болюса препарата ПМР был ликвидирован, а обструктивный компонент стал превалировать. Эндоскопическая коррекция с использованием Vantris, несмотря на эффективность лечения ПМР, ребенку была не показана. Пациенту показана реимплантация мочеточника с резекцией терминального отдела мочеточника.

Клинический пример № 2

Пациент В., 3 года Диагноз: Пузырно-мочеточниковый рефлюкс 4-й степени слева, 3-й степени справа в обе половины удвоенной почки (удвоение неполное) (рис. 5).

Рис. 5. Цистограмма

УЗИДН: степень расширения мочеточника и почечной лоханки увеличилась на 5% от исходного уровня с 2 сторон.

yi = 0,2273 – 0,1057*4 + 3,3867*0,05 = –0,0265

Показатель yi <0,5, у пациента в послеоперационном периоде низкий риск обструктивных осложнений.

Пациент прооперирован эндоскопически с использованием Vantris по методике 2HIT, объем препарата составил 0,6 мл слева, и по методике Sting, объем препарата 0,4 мл справа. По данным микционной цистографии ПМР нет (рис. 6).

Рис. 6. Цистограмма

В раннем послеоперационном периоде (1 месяц) и в позднем послеоперационном периоде (12 месяцев) обструктивных осложнений не выявлено (рис. 7).

Рис. 7. Экскреторная урограмма

Выводы

1. Эндоскопическое лечение с использованием препарата Vantris при ПМР эффективно на 82%.

2. Основным фактором, влияющим на развитие обструктивных осложнений после эндопластики, является недиагностированный рефлюкс-стеноз, устранение которого возможно только путем реимплантации мочеточника с резекцией терминального отдела мочеточника.

3. Достоверными факторами при прогнозировании обструкции являются степень ПМР и положительная проба при УЗИЛН. Возраст, пол, объем вводимого препарата, методика введения достоверного значения не имеют.

4. Предлагаемая в работе модель имеет высокую статистическую значимость. Простота использования модели в работе обосновывает ее применение в любых лечебных учреждениях.

5. Использование модели прогнозирования обструктивных осложнений позволяет проводить отбор пациентов для эндоскопического лечения пузырно-мочеточникового рефлюкса у детей с использованием «стойких» объемобразующих веществ на примере препарата полиалкоголь полиакрилат (Vantris).