Врачебное искусство зачастую выходит за рамки клинических протоколов и стандартов лечения, поскольку рассматривает пациента в целом, а не отдельные нозологические единицы. Персонализированный подход ясен многим: каждый пациент индивидуален и обладает определенной совокупностью заболеваний. Зачастую эти заболевания являются наследственными, поэтому предиктивный подход в виде выявления факторов риска и предрасположенностей у конкретного пациента с целью прогнозирования его здоровья становится крайне популярным. Зная предрасположенности, можно превентивно профилактировать возникновение этих заболеваний или снижать риск их возникновения. Доказанными являются факты фетального программирования многих неинфекционных хронических заболеваний, в частности некоторых заболеваний, особенно ожирения [1]. Все указанные меры невозможно реализовать без заинтересованности пациента в процесс лечения, то есть партисипативности [2]. Таким образом, эффективное взаимодействие врача и пациента позволяет в полной мере реализовать все достижения современной медицинской науки [3]. Заинтересованность и мотивация пациента, а значит и его комплаентность в профилактике и лечении его заболеваний позволяет добиться наилучших результатов [4], что особенно достигается в странах Европы, где пациенты отличаются высокой комплаентностью к профилактике и терапии [5]. Реализация этого необходима на всех этапах оказания медицинской помощи [6], начиная с первичной врачебной в поликлинике по месту жительства, реализуемой в соответствии со статьями 32 – 35 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», заканчивая важным этапом реабилитации, особенно санаторно-курортного лечения, являющегося общепризнанным даже в Европе [7].

Свои особенности имеет лечение пациенток в условиях санатория [8]. Известно, что среди всех возрастных категорий женщин, особенно репродуктивного возраста [9], имеется тренд по росту числа соматической патологии [10], причем основную роль среди них приобретают ожирение [11], артериальная гипертензия (АГ) и нарушения углеводного обмена, известные всем составляющие метаболического синдрома [12]. Существуют тактики ведения терапевтами подобных пациенток [13]. Печален факт, что данная тенденция отслеживается особенно среди женщин репродуктивного возраста [14]. Поздний дебют деторождения, имеющий различные причины, все чаще в позднем репродуктивном возрасте влечет за собой обширный груз экстрагенитальной и генитальной патологии [14]. Весь комплекс соматических заболеваний, подлежащих санаторно-курортному лечению, и выявляемой или уже имеющейся гинекологической патологии определяет особенности и возможность вообще назначения тех или иных методов терапии. Такой взгляд акушера-гинеколога на пациентку, получающую санаторно-курортное лечение, отражает все современные подходы в медицине.

Цель исследования: изучить особенности структуры соматических и гинекологических заболеваний женщин, получивших санаторно-курортное лечение.

Материалы и методы исследования. Проведено сплошное ретроспективное исследование на базе клинического санатория «Пограничник» г. Ялта в 2018-2019 гг. и охватило 837 женщин, получивших санаторно-курортное лечение. Материалом для исследования послужили 837 историй болезни пациенток. Критериями включения в исследование были: обращение пациентки на прием акушеру-гинекологу в условиях санатория, согласие на проведение обследования. Всем пациенткам проводилось общеклиническое обследование, включающее сбор жалоб, анамнеза и объективного исследования, включающего гинекологический осмотр с забором мазков на микрофлору, при необходимости УЗИ органов малого таза, определение индекса массы тела. Диагноз негинекологического профиля выносился на основании заключения соответствующего специалиста. Гинекологический диагноз выносился на основании критериев, описанных в действующих клинических рекомендациях по указанным нозологиям. Критерии исключения из исследования: отсутствие осмотра врача акушера-гинеколога у пациентки, информированного согласия. Для статистической обработки материала использованы программы Micrisoft Exсel и Statistica 13. С помощью теста Колмогорова-Смирнова проверяли нормальность распределения исследуемых величин. О достоверности различий судили по непараметрическому критерию (U) Манна-Уитни, считая их достоверными при р <0,05. Статистические взаимосвязи изучали с помощью коэффициента корреляции Спирмена (rs).

Результаты исследования и их обсуждение

Женщины в соответствии с возрастом разделены на группы. Количество женщин различного возраста в абсолютных значениях (абс.) и процентах (%) представлено в таблице1.

Таблица 1

Распределение пациенток по возрасту, абс./%

При анализе возрастных категорий пациенток, получивших санаторно-курортное лечение, обращает на себя внимание преобладание женщин постменопаузального n=262 (31,3%) и позднего репродуктивного возраста n= 214 (25,6%).

В таблице 2 представлена структура соматической патологии женщин в зависимости от возраста.

Таблица 2

Структура соматической патологии у женщин в зависимости от возраста, абс./%

Среди соматической патологии женщин всех возрастных групп обращает на себя внимание преобладание АГ, которой страдают 207 (общее количество женщин всех групп, страдающих данной нозологией), что составляет 24,7% от общего количества обследованных, получивших лечение. Причем отмечается тренд увеличения количества данного заболевания в зависимости от возраста прямо пропорционально. Так, выявлена прямая корреляционная связь (rs=0,87) между возрастом и количеством болеющих АГ женщин. Между всеми группами частота артериальной гипертензии достоверно отличается (p=0.03, критерий Краскелла-Уоллиса для сравнения непрерывных параметров 3 и более независимых групп). Также отмечается явное преобладание в структуре нозологий женщин с избыточной массой тела 188 (22,5%) и женщин с ожирением 187 (22,5%). При рассмотрении структуры ожирения по степеням выявлено, что преобладает число женщин с 1 степенью, причем их количество прямо пропорционально возрасту увеличивается (rs=0,79), аналогично же выявлено и относительно 2 степени ожирения (rs=0,81). Достоверных отличий количества пациенток с 3 степенью ожирения в зависимости от возраста не выявлено. Определено, что частота сахарного диабета у женщин составляет 53 (6,3%), нарушенная толерантность к глюкозе зафиксирована у 17 (2%) пациенток. Не выявлено достоверных статистически отличий числа выявленных нарушений толерантности к глюкозе в зависимости от возраста (р=0,7, критерий Краскелла-Уоллиса для сравнения непрерывных параметров 3 и более независимых групп). Частота сахарного диабета статистически достоверно отличается между всеми группами, и увеличение его процента прямо пропорционально возрасту женщин (rs=0,83).

Рассматривая структуру соматической патологии в разных возрастных группах отмечено, что среди женщин 18-34 лет преобладает избыточная масса тела 14 (14%), ожирение 10 (10%) и аутоиммунный тиреоидит (АИТ) 10 (10%). Среди же женщин позднего репродуктивного возраста также преобладают избыточная масса тела 43 (20%), ожирение 43 (20%), АИТ 157 (18,8%), артериальная гипертензия 18 (8,4%), узловой зоб 108 (12,9%) и гипотиреоз 14 (6,5%). Процент АИТ достоверно отличается между группами IV, V и I, II, III (p=0,03, с помощью критерия Манна-Уитни для двух независимых групп переменных). Частота гипотиреоза в зависимости от возраста достоверно не меняется. Частота же узлового зоба достоверно выше между группой I и II, II и III, IV, V (p=0,04, с помощью критерия Манна-Уитни). Число женщин с бронхиальной астмой достоверно различается лишь между группой IV и II (p=0,04, критерий Манна-Уитни). Остальные нозологические формы встречались лишь в единичных случаях.

В таблице 3 представлена структура гинекологической патологии у пациенток, получивших санаторно-курортное лечение.

Таблица 3

Структура гинекологической патологии у женщин в зависимости от возраста, абс./%

Среди гинекологической патологии традиционно преобладают воспалительные заболевания, в основном влагалища, среди пациенток всех возрастных групп и достоверно не отличается. Изменяется лишь структура вагинитов: так, среди женщин репродуктивного возраста лидируют неспецифические вкупе с дисбиозом влагалища, достоверно чаще встречающиеся у групп I, II и III по сравнению с группой IV (р=0,02 с помощью критерия Краскелла-Уоллиса для сравнения непрерывных параметров 3 и более независимых групп). В возрастной группе V, VI достоверно выше число атрофических вагинитов по сравнению с группами I, II и III (р=0,03 с помощью критерия Краскелла-Уоллиса для сравнения непрерывных параметров 3 и более независимых групп). Число атрофических вагинитов прямо пропорционально возрасту женщин (rs=0,98 с помощью критерия Спирмена). Второе по частоте встречаемости место также традиционно занимает в структуре гинекологической заболеваемости миома матки, частота встречаемости которой возрастает с позднего репродуктивного возраста и постменопаузы, после чего ее частота логично уменьшается. Выявлено, что генитальный эндометриоз встречается в основном в репродуктивном возрасте. Также значителен процент женщин с фиброзно-кистозной мастопатией (ФКМ), особенно в группах позднего репродуктивного и перименопаузального возраста. Гиперпластические процессы эндометрия встречаются значительно реже, что связано не с отсутствием их в популяции женщин, а с категориями пациенток, попавших на санаторно-курортное лечение (их наличие является противопоказанием к нему). Отмечен достаточно высокий процент женщин с бесплодием среди возрастной категории 18-34 года - 16%, по сравнению с женщинами позднего репродуктивного возраста или данными литературы [4].

Выводы

Взгляд акушера-гинеколога на этапе санаторно-курортного лечения и реабилитации отличается широтой подхода, рассматривающего конкретную пациентку не только относительно ее гинекологических заболеваний, а в комплексе ее соматической патологии. Известен факт, что ряд невоспалительных гинекологических заболеваний находится во взаимосвязи с эндокринной патологией. Так, среди женщин всех возрастов, наблюдавшихся у акушера-гинеколога санатория, выявлена соматическая полиморбидность. Отмечен значительный процент женщин с артериальной гипертензией. К сожалению, среди женщин всех возрастов все значимей выделяется проблема сначала избыточной массы тела, а затем и ожирения. Лидирующую позицию занимает ожирение различных степеней в структуре соматических заболеваний. При этом увеличение возраста прямо пропорционально проценту женщин с ожирением, а также с более высокими степенями ожирения. Выявлен рост числа заболеваний, имеющих взаимосвязь с ожирением: среди экстрагенитальных от нарушений углеводного обмена и сахарного диабета, гипотиреоза до артериальной гипертензии, и гинекологических в виде миом матки и различных видов мастопатий. Воспалительные заболевания традиционно лидируют в структуре гинекологической патологии: различного рода вагиниты и дисбиозы влагалища. Далее по частоте встречаемости следуют миома матки и фиброзно-кистозная мастопатия, тесно взаимосвязанные с вышеуказанной соматической патологией.