Вентилятор-ассоциированная пневмония (ВАП) – это поражение легких пневмотропными патогенами, развивающееся через 48 ч с момента начала искусственной вентиляции легких (ИВЛ) [1]. Однако в настоящее время не существует общепринятого золотого стандарта диагностики ВАП. Обсуждаются методы идентификации заболевания. Большинство исследователей считают доказательным признаком ВАП отсутствие пневмонии перед ИВЛ. Однако в настоящее время признаками заболевания являются не только отсутствие пневмонии перед интубацией, но и наличие новых или прогрессирование старых инфильтратов на рентгенограмме органов грудной клетки через 72 ч после интубации трахеи или появление свежих пневмонических очагов на фоне старых при ИВЛ [2, 3, 4]. ВАП развивается у 8–20% тяжелых больных и в 50% случаев является причиной неблагоприятного исхода среди больных в критическом состоянии. Частота развития ВАП связана с продолжительностью нахождения больного на ИВЛ и обусловлена комплексом неблагоприятных экологических риск-факторов [5]. В Кыргызской Республике социально-экономические катаклизмы, развал профилактической медицины, снижение качества медицинского наблюдения за женщинами фертильного возраста и беременными, нарушение программы ВОЗ рационального планирования семьи, ликвидация детских поликлиник, ухудшение мониторинга за состоянием здоровья новорожденных обусловили рост и тяжесть клинического течения пневмоний, особенно у недоношенных детей (РМИЦ МЗ КР, 2020). В силу морфофункциональной незрелости органов и систем новорожденные, особенно недоношенные, наиболее ранимы. Недоношенность является одной из основных причин (неблагоприятным преморбидным фоном), обусловливающих легкость возникновения, тяжесть клинического течения и исхода пневмоний. Особую актуальность представляет изучение этиологической структуры неонатальных пневмоний у детей, подключенных к ИВЛ, с последующим развитием ВАП, отягощающих течение заболевания и исход. Частоту развития и характер ВАП обусловливают инвазивные диагностические, лечебные технологии в неонатологической практике и продолжительность ИВЛ [6]. Следует отметить, что верификация заболевания у новорожденных затруднена, и лечение часто проводится эмпирически, методом «проб и ошибок», с развитием антибиотикорезистентности этиотропных патогенов. В связи с этим требуются расширение и совершенствование методов диагностики заболевания, изучение изменчивости этиологической структуры заболевания в динамике для оценки чувствительности пневмотропных патогенов к антибиотикотерапии, приемлемой в неонатологической практике [7]. Все вышеизложенное обусловило актуальность исследования.

Цель исследования. Выявить изменчивость этиологической структуры ВАП у новорожденных детей в динамике заболевания для совершенствования лечебно-профилактических программ.

Материал и методы исследования. Исследование проводили на базе неонатологического реанимационного отделения Городской детской клинической больницы скорой медицинской помощи (ГДКБСМП) города Бишкека и в отделении реанимации новорожденных в городском перинатальном центре. В соответствии с поставленной целью обследованы 166 новорожденных детей, разделенных на 3 группы:

1-я основная группа – 55 доношенных новорожденных детей с ВАП;

2-я основная группа – 69 недоношенных новорожденных детей с ВАП;

3-я контрольная группа – 42 здоровых новорожденных детей.

Этиология пневмоний изучена различными методами. Микробиологические исследования трахеобронхиального аспирата производились в стерильных условиях после подготовки пробы (в пробирку содержимое с ЭТТ добавляли 5 мл стерильного физиологического раствора, центрифугировали 30 мин, после этого катетер удаляли стерильным пинцетом и встряхивали руками; 500 мкл образца из пробирки переносили в специальные флаконы бактериологического анализатора HB&L LIGHT (ALIFAC, Италия)). Анализатор проводит качественное исследование наличия/отсутствия микробного роста, также количественные результаты в режиме реального времени и параллельно посеяны классическим культуральным методом на твердые и жидкие питательные среды (5%-ный кровяной агар, шоколадный агар, желточно-солевой агар, среда Сабуро, среда Эндо).

Все исследуемые сыворотки пациентов тестировались методом иммуноферментного анализа (ИФА) на определение содержания специфических антител IgM и IgG к Chlamydophila pneumoniae, Mycoplasma pneumoniae, Ureaplasma urealyticum, ВПГ-1/ВПГ-2, ЦМВ с помощью автоматических ИФА-анализаторов Alisei Q.S. (SEAC, Италия) и ROCHEN Cobos (Италия).

Исследования проводились в динамике: в первые сутки взятия на ИВЛ <24 ч, далее – через 48–72 ч и более 72 ч. Для изучения этиологической структуры ВАП проведен 341 микробиологический посев. Данные проведенных исследований были обработаны статистическим программным обеспечением SPSS 16.0.

Результаты исследования и их обсуждение. Гендерный анализ показал, что в обеих группах больных новорожденных с ВАП достоверно преобладали мальчики (р<0,05). В контрольной же группе гендерных различий не выявлено (р>0,05). В реанимации основным исходом ВАП (р<0,05) было выздоровление. Однако в обеих основных группах более чем у половины больных (56,36% и 55,07%, р>0,05) отмечен летальный исход. В контрольной группе случаев летального исхода нет. Не выявлено достоверных различий (р>0,05) по гендерной принадлежности и исходу ВАП между доношенными и недоношенными детьми (рис. 1).

Рис. 1. Гендерное соотношение и исход больных ВАП

При микробиологическом исследовании установлено, что в целом и по группам преобладает высев микробной флоры (р<0,001), в 3–4 раза реже высев грибов или отрицательный посев. В основных группах высевы грамположительной и грамотрицательной флоры отмечаются практических в равных соотношениях (р>0,05). В контрольной группе преобладает (р<0,01) грамположительная флора (табл. 1).

Таблица 1

Этиологическая структура пневмоний у исследованных групп новорожденных

Примечание * – р <0,05; ** – р <0,01; *** – р <0,001

Не выявлено достоверных различий (р>0,05) при сравнительном анализе этиологической структуры ВАП между доношенными и недоношенными новорожденными (рис. 2).

Рис. 2. Сравнительная этиологическая структура пневмоний у доношенных и недоношенных детей

Вышеизложенное позволяет проводить изучение этиологической структуры в объединенной группе новорожденных детей. Всего в динамике проведено 341 бактериологическое исследование.

На первом этапе при взятии детей на ИВЛ (в первые 24 ч) высевается практически в равных соотношениях грамположительная и грамотрицательная микрофлора (р>0,05), в 3–4 раза реже высеваются грибы.

На втором этапе (через48–72 ч ИВЛ) уменьшается высев грамположительной флоры с ростом грамотрицательной флоры. Но эти изменения еще недостоверны (р>0,05). Высев грибов снижается благодаря назначению антимикотической терапии.

На третьем этапе (через 72–96 ч ИВЛ) выражен рост флоры, специфичной для ОРН: идет достоверный рост (р<0,01) госпитальной грамотрицательной флоры на фоне снижения высева (р<0,05) грамположительной флоры (табл. 2).

Таблица 2

Динамика микробной флоры у ВАП больных

Примечание * – р <0,05; ** – р <0,01; *** – р <0,001

Следовательно, с увеличением срока пребывания детей на аппарате ИВЛ происходят значительные изменения микрофлоры дыхательных путей. Идет рост грамотрицательной флоры контаминационного генеза, требующей антибактериальной терапии, ограниченной в неонатальной практике из-за ряда токсических воздействий. Высев грамположительной флоры снижается к третьему этапу исследования (р<0,05). Высев грибов в динамике снижается благодаря антимикозной терапии. В динамике меняется и структура грамположительной флоры. На первом этапе доминирует высев стафилококков (р<0,05). На втором этапе высев стафилококков сохраняется, но высев стрептококков уменьшается (р>0,05). К третьему этапу преобладает стрептококковая флора. В целом у детей с ВАП, находящихся на лечении в ОРН, преобладает (р<0,01) высев стрептококков (рис. 3) .

Рис. 3. Динамика структуры грамположительной флоры при ВАП у новорожденных детей

Изучение штаммового состава положительной микрофлоры выявляет полиморфизм штаммов и изменение их соотношений в динамике заболевания. Так, на первом этапе из стрептококков преобладает высев штамма Strepococcus viridans (р<0,01), реже – Strepococcus epidermidis. В динамике высев более патогенного штамма (Strep. Epidermidis) повышается в 2,5 раза (р<0,01), а Strepococcus viridans – снижается. Остальные штаммы стрептококков присутствовали в единичных случаях. Стафилококковая флора в основном представлена штаммом Staphylococcus aureus, который в динамике резко идет на спад (табл. 3).

Таблица 3

Динамика состава штаммов грамположительной микрофлоры

Примечание * – р <0,05; ** – р <0,01; *** – р <0,001

Грамотрицательная флора, которая занимает первое место в этиологической структуре ВАП, чрезвычайно полиморфна, но отмечается преобладание Pseudomonas aeroginosa, высев которой в динамике нарастает в 4 раза (с 9,6% до 64,96%, р<0,001). Как известно, она способна оказывать прямое повреждающее влияние на легочную ткань, что в определенной мере обусловливает ее высокие адгезивные свойства и тропность к эпителию трахеи и бронхов.

Второе место в этиологической структуре занимает Acinitobacter (р<0,001), высев которой в динамике заболевания увеличивается более чем в 2 раза (с 19,35% до 48,39%, р<0,01). Далее по частоте следуют Escherichia coli, высев которой в динамике нарастает (р<0,01), и Enterobacter cloacae (р<0,05), рост в динамике составляет 2 раза. Рост грамотрицательной флоры в динамике является неоспоримым свидетельством контаминационного генеза инфицирования больных в реанимационном отделении (табл. 4).

Таблица 4

Динамика структуры грамотрицательной флоры.

Примечание * – р <0,05; ** – р <0,01; *** – р <0,001

Методом ИФА нами изучена значимость в этиологической структуре ВАП-флоры, типичной для перинатального периода. Это атипичные пневмопатогены: ЦМВ, ВПГ, микоплазмы и хламидии в виде моно- или микст-инфекций. Всего проведено 156 исследований. В основных группах с высокой степенью достоверности (р<0,001) выявлено преобладание микст-инфекций. В структуре микст-инфекций в подавляющем большинстве случаев отмечается сочетание ВПГ+ЦМВ, как у доношенных, так и у недоношенных детей, практически в равных соотношениях (81,48% и 84,21%, р>0,05). Остальные сочетания отмечаются в единичных случаях. Выявляются IgG и IgМ к ЦМВ, ВПГ. Однако IgМ к ЦМВ, свидетельствующий об остром инфицировании, в 2,5 раза чаще выявлен у больных ВАП недоношенных детей, а IgМ к ВПГ – у доношенных детей. Не выявлены Ig к хламидиям и микоплазмам (табл. 5).

Таблица 5

Данные ИФА к атипичным пневмотропным патогенам

Выводы

1. В этиологической структуре ВАП у новорожденных детей основная роль принадлежит микробной флоре, типичной для ОРН. Выявлена зависимость этиологической структуры ВАП от длительности пребывания больных на ИВЛ. На начальном этапе высевается в равных соотношениях грамположительная и грамотрицательная микрофлора (р>0,05), в 3–4 раза реже высеваются грибы.

2. В динамике отмечается рост контаминационной грамотрицательной пневмопатогенной микрофлоры, в частности Pseudomonas aeroginosa, способной оказывать прямое повреждающее влияние на легочную ткань, высев которой в динамикенарастает в 4 раза (р<0,001). Меняется и структура грамположительной флоры. На первом этапе доминирует высев стафилококков (р<0,05), в частности Staphylococcus aureus, высев которого снижается в 3 раза к третьему этапу исследования. На втором этапе соотношение стафилококков и стрептококков выравнивается (р>0,05). К третьему этапу исследования в 2 раза нарастает высев стрептококков. К третьему этапу исследования наблюдается рост высева наиболее патогенного штамма Strepococcus epidermidis – в 2 раза.

3. В развитии ВАП значимы вирусные пневмопатогены, специфичные для перинатального периода. Выявлено повышенное содержание IgМ к ЦМВ и ВПГ, свидетельствующее об остром инфицировании. У доношенных детей IgМ к ВПГ выявлен в 3 раза чаще, чем у недоношенных детей, а IgМ к ЦМВ – в 2,5 раз чаще у недоношенных детей. Роль микоплазм и хламидий несущественна.