В настоящее время неуклонный рост [1] заболеваемости сахарным диабетом (СД), ранняя инвалидизация [2] и высокая смертность [3] при этом заболевании делают эту проблему особенно актуальной. При этом приблизительно у 20,1% пациентов с СД 1-го типа и 6,3% пациентов с СД 2-го типа развивается диабетическая нефропатия (ДН) [4], являющаяся одной из ведущих причин развития хронической болезни почек [5], требующей заместительной терапии, включающей и назначение перитонеального диализа.

Одним из сопутствующих коварных осложнений у пациентов с ДН является артериальная гипертензия, отличающаяся злокачественным течением, большим количеством патофизиологических механизмов, склонностью к сохранению нецелевых цифр в ночные часы и высоким пульсовым давлением [6]. При этом большая часть таких больных не получают адекватной терапии, приводящей к целевым цифрам артериальной гипертонии [7].

ДН является одним из самых серьезных осложнений СД, приводит к ранней инвалидности и смерти больных от терминальной почечной недостаточности. Распространенность ДН непрерывно увеличивается, что происходит в результате взаимодействия генетических и средовых факторов у больных как с 1-м, так и со 2-м типом СД. ДН как форма патологии при СД характеризуется комплексом поражений артерий, артериол, клубочков и канальцев почек, возникающим в результате нарушений метаболизма углеводов и липидов.

Формирование поражения почек при СД и развитие ДН являются непрерывно прогрессирующим многофакторным процессом, среди патогенетических теорий которого значимыми признаются метаболическая, гемодинамическая и генетическая.

Другим коварным проявлением диабетической нефропатии, помимо увеличения экскреции альбумина с мочой [8], является нарушение липидного спектра: повышение содержания общего холестерина (ОХС), липопротеинов низкой плотности (ЛПНП) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), триацилглицеридов (ТАГ), которые сами по себе являются сильным нефротоксическим фактором [9].

Одним из препаратов, хорошо зарекомендовавшим себя при лечении больных, получающих гемодиализ, ведущим к положительным структурно-функциональным перестройкам в сердце и улучшающим качество жизни пациентов, является моксонидин, местом приложения антигипертензивного действия которого служитцентральная нервная система[10]. Терапевтическое действие моксонидина, по-видимому, обусловлено взаимодействием с I1- и α2-рецепторами, расположенными в ростральном вентролатеральном продолговатом мозге, что приводит к снижению активности симпатических нервов. Учитывая плейотропные эффекты этого препарата, выявленные в клинических исследованиях, в виде снижения микроальбуминурии [11] и улучшения липидного спектра и метаболизма глюкозы [12], возможно применение этих свойств препарата и у пациентов, получающих перитонеальный диализ. Изучение влияния моксонидина на параметры дневного и ночного артериального давления, а также на липидный спектр у пациентов с перитонеальным диализом является актуальной задачей.

Цель исследования. Оценка влияния моксонидина на целевые показатели артериального давления с акцентом на ночные показатели и цифры пульсового давления, а также на липидный спектр сыворотки крови у пациентов с диабетической нефропатией, получающих перитонеальный диализ.

Материал и методы исследования

В исследовании приняли участие 40 пациентов нефрологического отделения ГАУЗ ОКБ с хронической болезнью почек (ХБП) 5С стадии с уровнем скорости клубочковой фильтрации (СКФ) менее 15 мл/мин/1,73 м2, требующих применения заместительной терапии в виде перитонеального диализа. Уровень СКФ вычислялся при помощи формулы MDRD. Всем пациентам выполнялось измерение систолического и диастолического артериального давления методом суточного мониторирования. Проводились оценка основных биохимических показателей сыворотки крови: ОХС, ЛПНП, ЛПОНП, ЛПВП, ТАГ, мочевины, креатинина, а также выполнение эхокардиографического исследования. Ультразвуковое исследование сердца проводилось на ультразвуковом аппарате «АCUSON-128 XP/10» (США) по стандартной методике Американской ассоциации эхокардиографии (ASE) в М- и В-режимах эхолокации из парастернальной и апикальной позиции по короткой и длинной оси датчиком 3,5 МГц c оценкой массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ), индекса масса миокарда левого желудочка (ИМЛЖ), относительной толщины стенки левого желудочка (ОТС), толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщины задней стенки миокарда (ТЗС), конечно-систолического размера (КСР), конечно-диастолического размера (КДР), конечно-систолического объема (КСO) и конечно-диастолического объема (КДО). Определяли признаки диастолической сердечной недостаточности, которые отмечались у всех наших пациентов: максимальную скорость раннего диастолического наполнения (Е), максимальную скорость позднего диастолического наполнения (А), соотношение Е/А, время изоволюмического расслабления (IVRT) левого желудочка. Всем пациентам, помимо применения перитонеального диализа в качестве антигипертензивной терапии, были назначены β-блокаторы, блокаторы медленных кальциевых каналов и ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента. С целью коррекции липидного спектра был назначен аторвастатин в дозе 10 мг на ночь. Учитывая недостижение целевых цифр артериального давления (130/80 мм рт. ст.), 20 больным был дополнительно назначен моксонидин 0,4 г/сут. Другие 20 человек, не получавшие моксонидин, составили контрольную группу. Оценка результатов исследования проводилась через 3 месяца после лечения. Сопоставимость групп по различным параметрам представлена в таблице 1.

Определение статистической значимости различий результатов обследования больных проводилось с расчетом критерия Стьюдента. Пороговый уровень статистической достоверности принимался при p<0,05. При оценке двух статистически значимых различий результатов мы также использовали сравнение трендов двух величин – направленности преимущественного движения показателей. Для статистической обработки материала использовалась программа Exсel 2010 (Microsoft, USA).

Результаты исследования и их обсуждение

Пациенты опытных групп были полностью сопоставимы по цифрам АД, эхокардиографическим и биохимическим показателям.

Таблица 1

Сопоставимость групп пациентов по цифрам АД, эхокардиографическим и биохимическим показателям

Таблица 2

Изменение цифр систолического и диастолического артериального давления по данным СМАД на фоне лечения моксонидина и без него

* – p<0,05 – достоверное снижение показателей по данным СМАД по сравнению с изначальными.

** –p<0,05 – достоверное снижение цифр артериального давления до целевых.

У пациентов всех обследуемых групп отмечалось достоверное уменьшение цифр артериального давления как в ночные, так и в дневные часы.

При сравнении трендов снижения артериального давления выявлено преимущество назначения моксонидина в качестве антигипертензивного препарата, именно в этой группе у пациентов были достигнуты цифры целевого артериального давления.

Моксонидин способствовал статистически достоверно большему по сравнению с группой контроля снижению как дневного пульсового давления (57,85 мм рт. ст. против 48,91 мм рт. ст.), так и ночного (64,32 мм рт. ст. против 50,31 мм рт. ст.).

У всех наших пациентов отмечались признаки концентрической гипертрофии левого желудочка согласно классификации J. Gottidiener, основанной на расчете индекса конечного диастолического диаметра (ИКДД), который составлял в среднем 2,8 см/м2 < 3,2 см/м2, и относительной толщины стенки ЛЖ (ОТС ЛЖ) менее 0,45.

При оценке эхокардиографических параметров отмечались достоверное снижение массы миокарда, улучшение некоторых диастолических параметров: уменьшение времени изоволюмического сокращения и уменьшение соотношения Е/А, что не противоречит данным других исследований (табл. 3).

Таблица 3

Эхокардиографические параметры левого желудочка на фоне лечения моксонидином

Изменение показателей липидного спектра у пациентов, находящихся на перитонеальном диализе, в схему лечения которых дополнительно был включен моксонидин, характеризовалось не только уменьшением концентрации ОХС и ЛПНП, но и достижением целевых показателей этих значений (табл. 4).

Таблица 4

Изменение показателей липидного спектра

* – p<0,05 достоверное снижение показателей по данным СМАД по сравнению с изначальными.

** –p<0,05 достоверное снижение цифр артериального давления до целевых.

Вывод

Использование моксонидина в лечении пациентов с ХБП 5С, развившейся на фоне СД 2-го типа, находящихся на перитонеальном диализе, целесообразно для достижения целевого уровня артериального давления, в том числе в ночные часы, и снижения пульсового давления, а также достижения целевых значений липидного спектра.