Представленный случай солитарной плазмоцитомы крыла левой подвздошной кости с переходом на крышу вертлужной впадины и патологическим ее переломом от ноября 2019 г. с проведенной внутриочаговой резекцией левой половины таза, криодеструкцией, костной аллопластикой и лучевой терапией, с последующей генерализацией процесса в июне 2020 г., несомненно, демонстрирует тяжесть данного основного заболевания. Результативность программной химиотерапии из 4 курсов бортезомиба, циклофосфана, дексаметазона (VCD) подтверждена достижением как минимум частичного ответа на терапию. Сразу после выписки из гематологического отделения у больного появились сухой кашель и повышение температуры тела до 38,5оС; с 27.08.2020 г. по 07.09.2020 г. последовала госпитализация в инфекционный госпиталь с выявлением положительного теста на вирус SARS-Cov-2. За 12 дней стационарного лечения у больного исчезли клинические признаки активного легочного процесса, получен отрицательный ответ на вирус SARS-Cov-2. После выписки из госпиталя у больного на следующий день развились выраженные кожные проявления (как выяснилось позже, возможные при CОVID-19). После удачной аутологичной трансплантации костного мозга в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Мин­здрава России у больного второй раз развилась подтвержденная лабораторно клиника COVID-19.

Цель исследования: проанализировать особенности течения COVID-19 при множественной миеломе (ММ), включая кожные проявления.

Клинический случай

Больной С., 1969 г.р., осенью 2019 г. стал отмечать на фоне полного здоровья боли в левой подвздошной области, а затем и в левой нижней конечности, которые связывал с тяжелой физической работой на даче. Боли в интенсивности нарастали постепенно, не купировались анальгетикам. С целью верификации диагноза больной госпитализирован для обследования в ортопедическое отделение ГБУЗ АО «Александро-Мариинская областная клиническая больница» г. Астрахани (ГБУЗ АО АМОКБ г. Астрахани). Результаты первичного обследования: в общем анализе крови и биохимических анализах – без патологии. Выполнена 24.10.2019 компьютерная томография (КТ) поясничного отдела позвоночника (признаки деформирующего спондилоартроза). Дегенеративно-­дистрофические изменения межпозвонковых дисков на исследованных уровнях LI-SI в виде неравномерной протрузии дисков, остеохондроз поясничного отдела позвоночника. КТ костей таза: признаки литического образования в крыле левой подвздошной кости с переходом на крышу вертлужной впадины, с патологическим переломом последней, двусторонний деформирующий коксартроз II ст. Дополнительно 07.11.2019 проведена остеосцинтиграфия в 2 проекциях: левая подвздошная кость – метастаз, первичная опухоль?

С целью гистологической верификации генеза выявленного образования 11.11.2019 г. выполнены внутриочаговая резекция левой половины таза, криодеструкция, костная аллопластика. Результат гистологического и иммуногистохимического исследования образования – костные балки с признаками очаговой резорбции. Костномозговые полости широкие, выражена гипоклеточность костного мозга, с участками аплазии. Гранулоцитарный росток очагово в умеренном ко­личестве представлен клеточными элементами на всех стадиях дифференцировки, преобладает зрелый пул. Эритроидный росток в умеренном количестве, представлен островками эритрокариоцитов нормобластического ряда. Мегакариоциты еди­ничные, представлены полиморфными клетками по размеру и морфологии. Интерстициально рассеяны мелкие лимфоидные клетки, плазматические клетки единичные, располагаются периваскулярно. Фрагменты опухоли, представ­ленные пламатическими клетками, со зрелой морфологией. Клетки опухолевого инфильтрата экспрессируют CD138+, IgG kappa вариант. Остальные маркеры в опухолевых клетках негативны.

Морфологическое исследование костного мозга от 22.11.2019 г. – пунктат достаточной клеточности. Эритроидный росток сохранен, кроветворение нормобластическое. Гранулоцитарный росток представлен всеми формами морфологической дифференцировки, задержка вызревания па уровне палочкоядерных нейтрофилов. Плазматических клеток 4%, присут­ствуют широкоплазменные формы. Обнаружено 2 мегакариоцита без отшнуровки пластинок. Биохимические анализы: общий белок крови 81 г/л, альбумин 44,9 г/л.

На основании полученных данных установлен диагноз: Солитарная плазмоцитома крыла левой подвздошной кости с переходом на крышу вертлужной впадины, с патологическим переломом костей таза вертлужной впадины от ноября 2019.

27.11.2019 г. проведен курс конформной дистанционной лучевой терапии (3D-CRT) на ложе опухоли на линейном ускорителе «Elekta Synergy» в режиме классического фракционирования дозы: разовая очаговая доза 2,0 Гр. MLC. РИП = 90,5 см: до суммарной очаговой дозы 40 Гр.

КТ-исследование костей таза от 15.01.2020 г. – признаки гонартроза II ст. На исследуемом уровне костно-травматических и костно-деструктивных изменений не выявлено. Позитронно-эмиссионная томография/КТ (ПЭТ/КТ) от уровня костей свода черепа до уровня пальцев стоп с захватом верхних конечностей от 10.03.2020 г.: признаков витальной опухолевой ткани в структуре левой подвздошной кости не выявлено. Отсутствуют признаки пораже­ния костного мозга остальных структур, параоссального опухолевого компонента, экстраме­дуллярных проявлений заболевания. Полный метаболический ответ на проведенное лечение.

С июня 2020 г. больной наблюдается и лечится у гематологов ГБУЗ АО АМОКБ г. Астрахани в связи с ухудшением состояния: после физической нагрузки появился болевой синдром в позвоночнике. Данные проведенного обследования: в общем анализе крови без патологии; в биохимическом анализе крови – гиперпротеинемия (общий белок 102 г/л), альбумин 42 г/л; в остальных анализах без отклонений от нормы. Морфологическое исследование костного мозга от 05.06.2020 г.: пунктат достаточной клеточности, с плазматической инфильтрацией до 17,6%. Плазматический ряд представлен проплазмоцитами, широкоцитоплазменными плазмоцитами макро-мезогенераций, 2-ядерными формами. Эритроидный росток сохранен, кроветворение нормобластическое. Гранулоцитарный росток сохранен, задержка вызревания на уровне палочкоядерных нейтрофилов.

Мультиспиральная компьютерная томография (МСКТ) 09.06.2020 г.: выявлены множественные четко очерченные литические участки костной деструкции (симптом пробойника) в Th I – L5. Мягкотканного компонента экстраоссальной локализации не выявлено. В костях таза также определяются мелкие литические участки костной деструкции, в левой подвздошной кости метастазы размером до 45x59x63 мм. Заключение: признаки множественной миеломы.

На основании полученных дополнительных данных пациенту верифицирован диагноз: С90.0 Множественная миелома: IgG kappa вариант, II А стадия по Durie- Salmon от 05.06.2020 г. В качестве специфической терапии с 10.06.2020 г. по 25.08.2020 г. больному проведены 4 курса программной химиотерапии в режиме VCD (бортезомиб, циклофосфан, дексаметазон). Перено­симость химиотерапии в целом удовлетворительная. Из нежелательных явлений: бортезомиб – ассоциированная поли­нейропатия, болевая форма.

Оценка статуса основного заболевания после 4 курсов химиотерапии: иммунофиксация крови от 18.08.2020 г. – обнаружен парапротеин lg G kappa 2,89 г/л; методом иммунофиксация белка Бенс-Джонса и протеинурии не обнаружено; в миелограмме 19.08.2020 г. – костный мозг нормоклеточный, плазматиче­ских клеток 4,0%. КТ органов грудной клетки от 13.10.2020 г.: признаки деструкции грудных позвонков, поперечных, остистых отростков, костей грудины, лопа­ток. Консолидированные переломы ребер 5, 10 справа и 2, 4, 10 слева, консолидированный перелом остистого отростка Th1 позвонка. Оценка достигнутого ответа на химиотерапевтическое лечение затруднительна ввиду отсутствия инициальных данных мо­ноклонального парапротеина. Более вероятно, имеет место достижение как минимум частичного ответа на терапию. Направлены документы на госпитализацию в ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Мин­здрава России с целью определения возможности аутологичной трансплантации гемопоэтических стволовых клеток в качестве консолидации/углубления достигнутого ответа.

На следующий день после выписки из гематологического отделения – 26.08.2020 г. у больного появились сухой кашель, повышение температуры тела до 38,5оС. С 27.08.2020 г. по 07.09.2020 г. лечился в инфекционном госпитале (отделение № 5 ГБУЗ АО АМОКБ г. Астрахани). Диагноз основной: U07.1 Коронавирусная инфекция, вызванная вирусом SARS-Cov-2, вирус идентифицирован. Осложнения: J2.8 Двусторонняя полисегментарная вирусная пневмония, средней степени тяжести, ОДН 1–2 ст. Сопутствующий: 170.0, 170, С90.0 Атеросклероз коронарных артерий, дисметаболическая кардиомиопатия, множественная миелома (состояние после комбинированного лечения). Обследование 27.08.2020 г. КТ: оба легких прилежат к грудной стенке, обычной пневматизации. С обеих сторон определяются фокусы по типу матового стекла, с признаками консолидации. Стенки бронхов утолщены и местами склерозированы. Сосудистый рисунок выражен обычно. Определяется наличие плевропульмональных и плевродиафрагмальных спаек обоих гемитораксов. Корни не расширены, структурны, лимфоузлы не увеличены. Жидкости в плевральных полостях не выявлено. Деформирующий спондилоартроз. Атеросклероз коронарных артерий. Костно-деструктивных изменений не выявлено. Дегенеративно-дистрофические изменения межпозвонковых дисков на исследованных уровнях Th 5-12. Остеохондроз грудного отдела позвоночника II степени. Деформирующий спондилез II–III ст. Заключение: КТ-признаки двусторонней полисегментарной пневмонии, вероятнее всего вирусной этиологии (высокая вероятность COVID-19). КТ 2-й тип. Увеличение камер сердца. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Плевро-диафрагмальные спайки.

28.08.2020 г.: Hb 131 г/л, эритроциты 4,32*1012/л, Het 40%, тромбоциты 110*109/л, лейкоциты 2,9*109/л – сегментояд. нейтрофилы 72%, мон. 5%, лимф. 22%, СОЭ 23 мм/час; АЧТВ 42,5 сек, протромбиновое время 14,6 сек, фибриноген 4,65 г/л, этаноловый тест отр., β-нафтоловый тест отр; общий анализ мочи – прозрачность полная, светло-желтая, уд. вес 1,025, pH 6,0, белок 1,0 г/л, глюкоза, билирубин, кетоновые тела не обнаружены, уробилиноген: 3,2 ммоль/л, Л-0 в п/зр, Эр -0 в п/зр.

29.08.2020 г.: Hb 129 г/л, эритроциты 4,29*1012/л, Het 40,1%, тромбоциты 134*109/л, лейкоциты 2,6*109/л – сегментояд. нейтрофилы 69%, мон. 4%, лимф. 26%, эоз. 1%, СОЭ 33 мм/час. Биохимические анализы крови: креатинин 80,0 мкмоль/л, мочевина 2,4 ммоль/л, глюкоза 4,8 ммоль/л, АЛТ 95,4 ед/л (U/L), АСТ 68,5 ед/л (U/L), общий билирубин 14,8 мкмоль/л, альбумин 42,2 г/л.

01.09.2020 г.: антитела к HCV суммарные не обнаружены, антитела к Treponema pallidum не обнаружены, АЧТВ 75,6 сек, протромбиновое время 15,8 сек, фибриноген 4,62 г/л, этаноловый тест отр., β-нафтоловый тест – отр; СРБ – 21,3 мг/мл.

03.09.2020 г. КТ в динамике: с обеих сторон определяются ранее описанные фокусы консолидации воспалительных изменений легочной ткани. КТ-признаки двусторонней полисегментарной пневмонии, стадия консолидации, положительная КТ-динамика; УЗИ брюшной полости: правая доля печени 129–110 мм, левая 103–84 мм, структура диффузно-неоднородная, эхогенность повышена, край печени ровный, воротная вена 10 мм, нижняя полая вена 21,3 мм, печеночные вены не расширены, внутрипеченочные желчные протоки в норме. Желчный пузырь отсутствует (удален оперативно). Поджелудочная железа – головка 29,6 мм, тело 23,1 мм, хвост 25,4 мм. Селезенка – 105*63,4 мм, селезеночная вена 8,4 мм.

04.09.2020 г.: Hb 131 г/л, эритроциты 4,41*1012/л, Het 41,4%, тромбоциты 220*109/л, лейкоциты 3,0*109/л – сегментояд. нейтрофилы 61%, мон. 9%, лимф. 26%, эоз. 4%, СОЭ 24 мм/час.

05.09.2020 г.: общий анализ мочи – прозрачность полная, светло-желтая, уд. вес 1,015, pH 6,5, белок 0,3 г/л, глюкоза, билирубин, кетоновые тела не обнаружены, уробилиноген: 3,2 мМоль/л, Л-15 в п/зр., Эр – 0 в п/зр, слизь, бактерии не обнаружены.

Забор биоматериала на идентификацию вируса 26.09.2020 г. SARS-Cov-2– положительный, 07.09.2020 – отрицательный.

07.09.2021 г. АЧТВ 65,5 сек, протромбиновое время 17,6 сек, фибриноген 5,0 г/л, этаноловый тест отр., β-нафтоловый тест – отр.

Проведено лечение: прон-позиция, кислородотерапия, умифеновир, ванкомицин, гепарин, амброксол, омепразол, цефепим, спиронолактон. На фоне проведенного лечения по инфекционному статусу положительная динамика: кашель редкий, непродуктивный, температура нормальная, улучшились лабораторные показатели (в общем анализе крови тромбоциты повысились с 134*109/л до 220*109/л) и КТ органов грудной полости. 7.09.2020г. выписан на амбулаторное лечение у врача-терапевта и гематолога.

После выписки из стационара вскоре стал отмечать появление жжения в обеих стопах с подошвенной стороны и их изменение в цвете до ярко-красного с синюшным оттенком. Консультирован сосудистым хирургом (исключены сосудистые заболевания, рожистое воспаление); осмотрен неврологом, назначен габапентин по 300 мг 2–3 раза в день. Применение местно гелей Троксевазин, Лиотон, гормональных мазей – без эффекта. Жжение усилилось до мучительного, не спал по ночам. Самочувствие улучшалось только от обертывания ног холодными полотенцами. Клинические проявления стихли в течение 3 месяцев.

Госпитализация в отделение онкогематологических заболеваний и трансплантации костного мозга № 1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Мин­здрава России с 28.10.2020 г. по 12.11.2020 г.

Диагноз основной: Солитарная плазмоцитома крыла левой подвздошной кости с переходом на крышу вертлужной впадины, с пато­логическим переломом костей таза вертлужной впадины от ноября 2019 г. Внутриочаговая резекция левой половины таза, криодеструкция, костная аллопластика от 11.11.2019 г. Конформная дистанционная лучевая терапия с разовой однократной дозой 2 грей и суммарной очаговой дозой 40 грей от 27.11.2019 г. Полный ПЭТ-негативный ответ от марта 2020 г. Множественная миелома. IgG kappa вариант. II А ст., I по 1SS (по уровню альбумина) от июня 2020 г. Частичный ответ от августа 2020 г. Очень хороший частичный ответ от ноября 2020 г. Осложнения: постцитостатическая тромбоцитопения 1-й ст. от 06.11.2020 г., разрешение, нейтропения 4-й ст. от 07.11.2020 г., разрешение. Распространенный остеодеструктивный синдром. Консолидированные переломы 5-го, 10-го ребер справа и 2-го, 4-го, 10-го ребер сле­ва, консолидированный перелом остистого отростка Th I позвонка. Бортезомиб-ассоциированная периферическая поли­нейропатия. Сопутствующий: Гипертоническая болезнь 1-й стадии, артериальная гипертензия 1-й ст., риск сердечно-сосудистых осложнений. 2. Дислипиде­мия. Атеросклероз аорты и коронарных артерий. Поверхностный гастродуоденит.

Определено, что пациент является кандидатом для проведения аутологичной трансплантации периферических стволовых кроветворных клеток (ПСКК) в качестве консолидации/углубления достигнутого ответа. Проведено следующее лечение: 1. Мобилизация ПСКК высокодозным циклофосфаном 30.10.2020 г. в дозе 3000 мг/ м2 (суммарная доза 6000 мг) с последующим проведением 2 сеансов афереза ПСКК. 10.11.2020 г. – получено 3,28х106 CD34+CD45+кл/кг массы тела; 11.11.2020 г. – 3,04х106 CD34+CD45+кл/кг массы тела. Суммарно получено 6,32х106 CD34+CD45+кл/кг массы тела, что достаточно для проведения 2 аутотрансплантаций гематологических стволовых клеток. 2. Стимуляция гранулопоэза гранулоцитарнымколониестимулирующимфактором(Г-КСФ) – Филграстим. 3. Терапия бисфосфонатами – золедроновая кислота. 4. Сопроводительная терапия: гастропротекторы, противовирусная, антимикотическая, антибактериальная, дезагрегантная, ритмоурежающая, антигипертензивная, гиполипидемическая, терапия полинейропатии.

Результат госпитализации: проведено обследование в рамках оценки статуса основного заболевания (электрофорез белков сыворотки крови – данных за моноклональный парапротеин не получено, иммунофиксация крови – моноклонального парапротеина не обнаружено, иммунофиксация мочи – в работе, морфологическое исследование костного мозга – плазматические клетки 2%, суточная протеинурия в пределах нормы). С учетом полученных данных складывается впечатление о достижении как минимум очень хорошего частичного ответа на специфическую терапию. Достоверная оценка достигнутого ответа в настоящее время невозможна в связи с отсутствием данных иммунофиксации мочи, свободных легких цепей, ПЭТ/КТ (оценка метаболической активности плазмоцитомы). Более точная оценка ответа будет определена после получения данных дообследования. Следующим этапом планируется проведение аутологичной трансплантации ПСКК. Больной выписан на амбулаторное наблюдение и лечение у гематолога по месту жительства с рекомендациями мониторинга заболевания 1 раз в месяц (общих анализов крови, мочи, общего белка крови, креатинина, АЛТ, ACT, билирубина, мочевой кислоты, мочевины, калия, натрия, кальция); продолжения вышеуказанной сопроводительной терапии, введения золедроновой кислоты 4 мг 1 раз в 21–28 дней продолжительностью до 2 лет (при хорошей переносимости).

Госпитализация в отделение онкогематологических заболеваний и трансплантации костного мозга № 1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Мин­здрава России для аутотрансплантации ПСКК: 04 – 05.12.2020 г. проведен режим кондиционирования мелфаланом 200 мг/м2 (суммарно 400 мг). 08.12.2020 г. в условиях ОАР № 10 выполнена реинфузия ПСКК – 3,04x106 CD34+CD45+ клеток на 1 кг. После инфузии клеток однократно возникла лихорадка с умеренно выраженным ознобом. В рамках поиска очага инфекции выполнена МСКТ грудной клетки: в периферических отделах S1,S3 правого и S3 левого легких дифференцируются единичные слабовыраженные фокусы уплотнения паренхимы по типу «матового стекла», контуры нечеткие, площадь изменений относительно площади легких ≈ 1%. На фоне небольшой гиповентиляции периферических отделов базальных сегментов обоих легких нельзя достоверно исключить наличие единичных фокусов уплотнения паренхимы по типу «матового стекла» в S9 левого легкого.

Выполнен носоглоточный мазок с целью последующего ПЦР-исследования на предмет SARS-Cov-2: вирус не обнаружен. Резюме по МСКТ: учитывая анамнез (COVID-19 летом 2020 г.), указанные изменения носят остаточный/гиповентиляционный характер и не требуют медицинского вмешательства. Проводилась сопроводительная терапия: гастропротекция – омепразол 40 мг/сут, профилактика инфекций – ацикловир 200 мг х 3 р/сут, ко-тримоксазол 480 мг/сут; антиэметическая – ондансетрон, метоклопрамид, оланзапин; профилактика синдрома синусоидальной окклюзии – нефракционированный гепарин 100 Ед/кг/сут; терапия нейропатического болевого синдрома – габапентин 300–900 мг/сут; антибактериальная терапия (пилерациллин + тазобактам). С 15.12.2020 г. по 19.12.2020 г. с целью приживления трансплантата по ACN проводилась стимуляция G-CSF (гранулоцитарный колониестимулирующий фактор) для сокращения периода постцитостатической нейтропении [1]. Зарегистрированная токсичность: Гематологическая: постцитостатическая анемия 3-й степени от 18.12.2020 г., разрешение до 2-й степени к 20.12.2020 г. Тромбоцитопения 4-й степени от 15.12.2020 г., разрешение до 2-й степени 21.12.2020 г. (однократно потребовалось выполнение профилактической трансфузии аферезного тромбоцитарного концентрата). Нейтропения 4-й степени 12.12.2020 г., разрешение до 1-й степени к 20.12.2020 г. 17.12.2020 г. Негематологическая: бортезомиб-ассоциированная периферическая полинейропатия 2-й степени, продолжается (в зависимости от выраженности болевого синдрома доза габапентина колебалась от 900 мг до 300 мг). Постцитостатическая энтеропатия 2-й степени от 11.12.2020 г. до 1-й степени к 20.12.2020. Токсическая гипербилирубинемия 1-й степени, полное разрешение на фоне приема урсодезоксихолевой кислоты 10 мг/кг/сут к 19.12.2020. Эметогенная токсичность мелфалана 1-й степени от 05.12.2020 г., последовательно болюсно вводился ондансетрон, пролонгированное введение метоклопрамида, прием оланзапина. Разрешение токсичности к 15.12.2020 г. Фебрильная нейтропения от 16.12.2020 г. без органной дисфункции. Стартовая антибактериальная терапия – пилерациллин + тазобактам 4,5 г. Апирексия достигнута к 18.12.2020 г., прекращение антибактериальной терапии 20.12.2020 г. Выписан из отделения в удовлетворительном состоянии для продолжения терапии на амбулаторном этапе [2].

Госпитализация в отделение химиотерапии онкогематологических заболеваний и трансплантации костного мозга № 1 ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр им. В.А. Алмазова» Мин­здрава России с 9.02.2021 г. по 10.02.2021 г. для оценки ответа и продолжения химиотерапии.

Клинический диагноз: основное заболевание С90.0 Множественная миелома, IgG kappa вариант, III ADS, впервые выявленная 06.2020 г. Минимальная остаточная болезнь (МОБ): негативный (полный) ответ от 09.02.2021 г. Плазмоцитома крыла левой подвздошной кости с переходом на крышу вертлужной впадины, с патологическим переломом костей таза от 11.2019 г. Внутриочаговая резекция левой половины таза, криодеструкция, костная аллопластика с последующей конформной дистанционной лучевой терапией с разовой очаговой дозой 2 Гр, суммарной очаговой дозой 40 Гр от 27.11.2019 г. Полный ПЭТ – негативный ответ от 03.12.2020. Осложнения: распространенный остеодеструктивный синдром: консолидированные переломы 5-го, 10-го ребер справа и 2-го, 4-го, 10-го ребер слева, консолидированный перелом остистого отростка Th1 позвонка. Бортезомиб – ассоциированная периферическая полинейропатия 2-й степени. Сопутствующий: гипертоническая болезнь 1-й ст., 1-й ст., риск ССО 2; поверхностный гастродуоденит.

Обследован: а) клинически – сохраняется боль в грудном отделе позвоночного столба, обусловленная костными деструктивными изменениями; умеренно выраженная нейропатическая боль в нижних конечностях (принимает 100–900 мг габапентина в зависимости от выраженности болевого синдрома); б) лабораторно: клинический анализ крови – без значимых отклонений; биохимический анализ крови – цитолиз 1-й степени, наиболее вероятно, связанный с приемом розувостатина (20 мг), доза его снижена до 10 мг/сут; суточная экскреция белка с мочой нормальная (0,09 г/л); иммунофиксация белков сыворотки крови и мочи: парапротеина не обнаружено. Выполнена аспирационная биопсия костного мозга с его цитологическим исследованием: аспират нормоклеточный, без патологических изменений, плазмоциты – 1%. Иммунофенотипирование костного мозга: по экспрессии диагностических маркеров CD38, CD138, CD19, CD56, CD45, CD27, CD81, CD117 – МОБ при множественной миеломе не обнаружено.

По полученным данным можно судить о полном МОБ-негативном ответе (исследования FLC в НМИЦ недоступно по техническим причинам). Показаны наблюдение и лечение у гематолога по месту жительства: продолжение химиотерапии консолидации в режиме Rd (использование доступного на данный момент ингибитора протеасом бортезомиба лимитировано текущей болевой формы полинейропатии): леналидомид 25 мг/сут 1–28 дни, дексаметазон 40 мг per os 1–8–15–22-й дни каждые 28 недель 2 цикла, после чего начать поддерживающую терапию в режиме Rd с редукцией дозы леналидомида до 15 мг/сут. Оценка ответа (электрофорез белков сыворотки, иммунофиксация крови и мочи) после каждых 2 курсов терапии [3].

Больной выписан в удовлетворительном состоянии с подробными рекомендациями гематологу/терапевту по месту жительства по контролю за заболеванием и назначением симптоматической терапии.

04.05.2021 г. (через 5 месяцев после успешной аутотрансплантации ПСКК) на фоне хорошего самочувствия внезапно повысилась температура до 37,4–37,8оС, появились умеренная потливость и слабость, покраснение и жжение III и IV пальцев стоп с подошвенной стороны. Респираторных проявлений, нарушений обоняния и вкуса не было (доминировали кожные проявления). Проведено ПЦР-исследование носоглоточного мазка: обнаружен вирус SARS-Cov-2. Больной лечился дома: принимал парацетамол 2 табл/сут, ацикловир 200 мг 3 раза/сут, ко-тримоксазол 480 мг/сут. Температура через 2 суток снизилась до нормы, исчезли потливость и слабость. Физическая активность восстановилась в течение 1 недели. Кожные проявления стихли в течение 1 месяца.

Пациент продолжает рекомендованную консолидирующую терапию леналидомидом в дозе 15 мг/сут без дексаметазона и симптоматическую: бисфосфонат – золедроновую кислоту 4 мг 1 раз в 28 дней; гастропротекторы, противовирусные, антимикотические, антибактериальные препараты, дезагреганты, антикоагулянты – апиксабан (эликвис), ритмоурежающую, антигипертензивную, гиполипидемическую терапию, терапию полинейропатии.

При анализе истории болезни пациента С. нам представляется необходимым уделить внимание коморбидности: особенности ММ на фоне перенесенного дважды CОVID-19 с доминирующими кожными проявлениями.

Среди коморбидной патологии, усугубляющей течение COVID-19, числятся злокачественные заболевания. Представленный случай очень тяжелого течения ММ, потребовавшей хирургического лечения, радиационного воздействия с последующим проведением 4 курсов VCD в полных дозах в связи с генерализацией процесса, является наглядной демонстрацией легкого течения COVID-19 с доказанной элиминацией вируса SARS-CoV-2 через 12 суток. С учетом пандемии и после выздоровления от COVID-19 через 7 недель с больным продолжена работа по консолидации/углублению достигнутого ответа: проведен забор ПСКК, а через 6 недель выполнена аутотрансплантация ПСКК.

Второй эпизод COVID-19, доказанный лабораторно, развился у больного через 5 месяцев после удачной аутотрансплантации ПСКК на фоне рекомендованного приема леналидомида без дексаметазона (с минимальными проявлениями интоксикации в течение 2 суток и повторными доминирующими кожными проявлениями в виде покраснения и жжения III и IV пальцев стоп с подошвенной стороны в течение 1 месяца).

Глобальным эпицентром вспышки SARS-CoV-2 является Нью-Йорк (США). Нашим выводам не противоречат 2 имеющиеся работы. Проведен анализ течения COVID-19 у 58 больных ММ: в госпитализации нуждались только 36 из них, остальным больным лечение проводилось в амбулаторных условиях. У 96% пациентов антитела к SARS-CoV-2 появились в среднем через 32 дня после первоначального диагноза (в диапазоне 19–68 дней). Не выявлено влияния на смертность лекарственного воздействия лечения ММ на момент заражения COVID-19. С более высокой смертностью связано усиление тяжелого воспалительного ответа на SARS-CoV-2 при тяжелой гипогаммаглобулинемии [4]. Пять крупных академических центров в Нью-Йорке опубликовали объединенные результаты: пациенты с ММ, имеющие скомпрометированную иммунную систему как из-за заболевания, так и вследствие терапии, по показателям риска неблагоприятного исхода и смерти не отличаются от населения в целом [5].

В 2021 г. опубликовано исследование по генетическому прогнозированию течения COVID-19 у больных ММ. Гены NOD2 и COX6C могут быть использованы в качестве прогностических биомаркеров при ММ. Оба гена были снижены у пациентов с легким течением COVID-19 по сравнению с контролем и были повышены у пациентов с тяжелой инфекцией COVID-19 [6].

Сведения по поражению кожи при COVID-19 в России в нормативных документах МЗ РФ «Временные медицинские рекомендации по профилактике, диагностике и лечению новой коронавирусной инфекции» (обновлялись и дополнялись в 2020 г. 9 раз) в версиях № 1–7 отсутствовали. Впервые раздел «Кожные сыпи» появился в версии № 8 от 03.09.2020 г. Описано 7 типов поражения кожи: ангииты кожи, папуло-сквамозные сыпи и розовый лишай, кореподобные сыпи и инфекционные эритемы, папуло-везикулезные высыпания, токсидермии, крапивница, артифициальные поражения (связанные с длительной прон-позицией) [7]. Специфическое вирусное и вызванное цитокиновым штормом (а в более поздние сроки – возможно, и аутоиммунное) повреждение эндотелия получило название «SARS‑CoV‑2-ассоциированая эндотелиальная дисфункция» и даже «эндотелиит» [8]. Тяжесть поражения определяется огромным плацдармом общего количества капилляров – до 40000000000 – с их суммарной длиной до 100 000 км и очень малым расстоянием между кровью и клетками ткани (меньше 1 мкм). Кожа описывается как целевой участок тела для прямого вирусного повреждения или вследствие системной воспалительной реакции [9]. Описаны примененные иммуногистохимические исследования кожи на образцах для спайк-белка S1 SARS-CoV-2, и с помощью электронной микроскопии выявлено наличие вирусов в клетках потовых желез и эндотелии мелких кровеносных сосудов [10]. Многие инфекционные заболевания сопровождаются различными кожными проявлениями, в том числе в дебюте заболевания (например, менингококковая инфекция, корь, ВИЧ-инфекция, вторичный сифилис, лепра, брюшной тиф).

В России представлен большой обзор собственных данных с иллюстративным материалом по особенностям поражения кожи при COVID-19. Описан 63-летний пациент с коронавирусной инфекцией, у которого болезненные гиперемированные очаги сформировались на стопах как своеобразная форма ангиита кожи, являющегося одним из признаков этой инфекции – акродерматита [11]. Именно такое поражение кожи мы описываем у больного С. в настоящем сообщении, речь, безусловно, идет о васкулите кожи.

Заключение. В чем причина легкого течения COVID-19 у нашего больного? Мы объясняем это, в первую очередь, тем, что запускающим патогенетическим механизмом COVID-19 является цитокиновый шторм. Логично предположить, что он не реализован в полной мере по нескольким причинам: 1) ММ является болезнью иммунологической несостоятельности; 2) проводился курс конформной дистанционной лучевой терапии; 3) выполненные 4 курса VCD включают циклофосфан и дексаметазон, которые являются мощными иммунодепрессантами; 4) применение высокодозного циклофосфана (суммарная доза 6000 мг) для мобилизации ПСКК перед их забором; 5) применение перед ауто-ТСКК в режиме кондиционирования высокодозного мелфалана (200 мг*м2); 6) последующая длительная терапия леналидомидом (к настоящему времени 16 месяцев). Особенностью случая является легкое течение COVID-19 с доминирующими кожными проявлениями на фоне тяжелого основного заболевания – ММ. Каждое новое наблюдение представляет интерес для понимания взаимосвязи патогенеза, особенностей клинической картины и терапии при изложенной в данной статье коморбидности.