Проявления сердечной дисфункции у пациентов после перенесённой инфекции COVID-19 могут инициироваться как поражением левого желудочка по типу миокардита либо тромбоваскулита, так и правожелудочковой недостаточностью [1-3]. В отдельный кластер постковидного синдрома выделяется артериальная гипертензия (АГ), вносящая вклад в формирование структурных изменений миокарда в виде гипертрофии левого желудочка, дилатации левого предсердия и функциональных нарушений, преимущественно по типу диастолической дисфункции [4-7]. Актуальным является изучение соотношения показателей структуры и диастолической функции левого желудочка и артериальной гипертензии при постковидном синдроме. С практической точки зрения представляется важным выявить частоту развития артериальной гипертензии у пациентов после перенесенной коронавирусной инфекции и верифицировать риск развития сердечно-сосудистых осложнений.

Цель исследования - выявить динамику показателей структуры и диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) у пациентов после перенесенной новой коронавирусной инфекции, вызванной вирусом SARS-CoV-2, с поражением легких и сопоставить их с уровнем офисного артериального давления в постковидный период.

Материал и методы исследования. Проведено закрытое когортное проспективное клинико-инструментальное исследование 40 женщин, 60 мужчин, госпитализированных в перепрофилированные инфекционные отделения г. Челябинска в период 1 октября – 31 декабря 2020 года c диагнозом «U07.1 Новая коронавирусная инфекция, COVID-19, вирус идентифицирован методом ПЦР, РНК SARS-CoV-2 обнаружена, средней степени тяжести. Осложнения: внебольничная полисегментарная пневмония, вызванная вирусом SARS-CoV-2». Диагноз COVID-19 у них был поставлен на основании наличия клинической картины и положительного проведенного теста на иммуноглобулин G (иммунохимическое исследование с использованием тест-системы для выявления рецептор-связывающего домена поверхностного гликопротеина S SARS-CoV-2, тест Trimerics, более 33,8 BAU/мл Концентрация в единицах измерения ВОЗ. Поражение легких верифицировалось изменениями на компьютерной томографии в виде субплевральных участков уплотнения по типу «матового стекла» с консолидацией или без нее и составило от 26 до 75%. Критериями исключения считали диагностированные до 2020 года заболевания сердечно-сосудистой (артериальная гипертензия, хроническая сердечная недостаточность, нарушения ритма, перенесенный инфаркт миокарда) и бронхолегочной системы, сахарный диабет, наличие в анамнезе онкологического заболевания. Амбулаторное наблюдение включало телефонный контакт, клиническое исследование, измерение артериального давления, проведение ультразвукового исследования сердца через 1, 3 и 6 месяцев после выписки пациента из стационара. Телефонный контакт во время периода наблюдения был установлен со всеми пациентами, включенными в исследование. Через три месяца от личного контакта отказались 25 человек, через шесть месяцев – еще восемь. Таким образом, первый этап (1 месяц после выписки) включал 100 человек, второй этап (3 месяца) – 75 человек, третий этап (6 месяцев) – 67 человек. Измерение артериального давления (АД) проводили по стандартной методике, АГ устанавливали при систолическом АД (САД) 140 мм рт. ст. и выше и/или диастолическом (ДАД) АД 90 мм рт. ст., высокое нормальное артериальное давление (ВНАД) при САД 130-139 мм рт. ст, ДАД 85-89 мм рт. ст. и выше [8].

Эхокардиографическое исследование на амбулаторном этапе наблюдения проводилось на ультразвуковом сканере Philips iE 33 (Голландия) матричным датчиком X5-1 в стандартных позициях в В-, М-режимах и режиме тканевого доплера. Показателями структуры левого желудочка (ЛЖ) считали индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ, г/м2) и тип ремоделирования, систолической функции – фракцию выброса (ФВ, %), диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) - индекс объема левого предсердия (ИОЛП, см3/м2), среднюю скорость раннего диастолического движения передней и задней стенок фиброзного кольца митрального клапана (е’ ср., см/с) и соотношение пиковой скорости раннего диастолического потока Е к е (Е/е’), скорость трикуспидальной регургитации (СТР, м/с) [6]. Критерием гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) считали ИММЛЖ 95 г/м2 и выше у женщин, 115 г/м2 и выше у мужчин, критерием увеличенного левого предсердия - ИОЛП выше 34 мл/м2, повышением СТР - выше 2,8 м/с, отклонением от нормы Е/е’ - выше 9 [6]. Тип ремоделирования определялся на основании соотношения 2ТЗС/КДР, где ТЗС – толщина задней стенки ЛЖ, КДР – конечно-диастолический размер ЛЖ, и включал нормальную геометрию, эксцентрическую гипертрофию, концентрическую гипертрофию и концентрическое ремоделирование.

Обработка и анализ данных выполнялись на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ для статистического анализа SPSS 16.0, Microsoft Excel 2007. Вычисляли показатели описательной статистики: среднее арифметическое (М), стандартное отклонение (σ), ошибка среднего (m), ошибка доли (m%), медиана (Ме), первый и третий квартиль распределения, интерквартильный интервал (ИКИ). Материал представлен в форме M±σ при нормальном распределении и в виде Ме ± ИКИ при отсутствии признаков нормального распределения. Вариационные ряды обследовали на нормальность распределения с использованием критерия Колмогорова-Смирнова. Значимость различий определяли по критерию Стьюдента (t) и критерию непараметрической статистики Манна-Уитни (μ). Уровень значимости (р) был принят < 0,05. С целью выявления зависимостей между показателями и оценки их силы рассчитывались коэффициенты ранговой корреляции Спирмена (r).

 Протокол этического комитета ФГБОУ ВО «ЮУГМУ» Минздрава России с разрешением на проведение исследования получен 16 сентября 2020 года (выписка № 5).

Результаты исследования и их обсуждение. В таблице 1 приведены показатели структуры и функции ЛЖ в первый, третий и шестой месяцы наблюдения после перенесенной инфекции COVID–19. ИММЛЖ на первом месяце наблюдения составил 106,2±30,9 г/м2, без достоверных различий на третьем и шестом месяцах наблюдения, а частота ГЛЖ от 47% до 44% в различные сроки наблюдения, также без достоверного различия. Тип ГЛЖ во всех случаях был концентрический. У 10-14% пациентов без признаков ГЛЖ были выявлены признаки концентрического ремоделирования левого желудочка (КРЛЖ). Фракция выброса в изучаемой когорте была в пределах нормы и достоверно не менялась весь период наблюдения. В первый месяц величина ИОЛП составила 28,8±5,9 мл/м2, на третьем месяце наблюдения 28,9±5,5 мл/м2 (p=0,85), и только к 6-му месяцу появилась тенденция к снижению этого показателя до 27,1±2,8, p=0,01. Частота пациентов с отклоненным от нормы показателем ИОЛП в первые три месяца наблюдения составила 28–30%, имела тенденцию к снижению к шестому месяцу наблюдения (у 18% пациентов).  Показатель Е/е’ в первый месяц наблюдения составил 11,9±5,7, существенно не менялся к третьему месяцу и снижался, хотя и недостоверно, к шестому месяцу наблюдения, (8,6±2,1, p=0,06). Частота снижения Е/е’ в первый месяц наблюдения составила 56%, на третьем месяце существенно не менялась (60%), и при последнем наблюдении снижалась до 38% (р=0,03). Реже всего регистрировалось повышение скорости трикуспидальной регургитации. В первый месяц наблюдения СТР была повышенной у 22% пациентов и составила в среднем 2,0±0,9 м/с. В дальнейшем частота повышенной СТР существенно не менялась, однако среднее значение СТР к шестому месяцу достоверно снижалось (1,5±0,4 м/с, р=0,01).

Таблица 1

Показатели эхокардиографического обследования у пациентов после перенесенной инфекции COVID–19 (наблюдение через 1, 3, 6 месяцев)

Примечание. ИММЛЖ – масса миокарда левого желудочка, ФВ – фракция выброса, ИОЛП – индекс объема левого предсердия, Е – пиковая скорость раннего диастолического потока левого желудочка, e’ – средняя скорость раннего диастолического движения передней и задней стенок фиброзного кольца митрального клапана, СТР – скорость трикуспидальной регургитации, ГЛЖ – гипертрофия левого желудочка, КРДЖ – концентрическое ремоделирование левого желудочка, р – критический уровень достоверности.

Таким образом, после перенесенной инфекции COVID-19 частота отклонённых от нормы различных показателей диастолической функции левого желудочка в первый месяц наблюдения составила от 22% до 56%, чаще всего реагировал показатель Е/е’, реже всего – скорость трикуспидальной регургитации. Через полгода наблюдения обнаружены тенденция к снижению объема левого предсердия и уменьшение количества пациентов со снижением Е/е’, остальные показатели изменялись мало.

В таблице 2 приведены показатели уровня систолического и диастолического артериального давления у пациентов в разные сроки наблюдения после перенесенной инфекции COVID–19. Уровень систолического артериального давления (САД) в первый месяц составил 133,1±4,5 мм рт. ст., к третьему месяцу уровень САД существенно не менялся, к шестому месяцу наблюдения САД достоверно повышался до 136,1±6,3 мм рт. ст. (р=0,04). Аналогичная тенденция наблюдалась и при анализе диастолического артериального давления (ДАД): от 88,4±4,7 мм рт. ст. на первом месяце наблюдения к 91,9±2,9 мм рт. ст.

Таблица 2

Уровень артериального давления у пациентов после перенесенной инфекции COVID–19

 Примечание. САД - систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление, ВНАД – высокое нормальное артериальное давление, АГ – артериальная гипертензия, Р – критический уровень достоверности.

Частота АГ в первый месяц наблюдения составила 15%. К третьему и шестому месяцам наблюдения АГ регистрировалась в 12% случаях. Хотя частота артериальной гипертензии имела тенденцию к снижению, уровень САД и ДАД к шестому месяцу после перенесенной коронавирусной инфекции достоверно повышался (p<0,05). Этот факт свидетельствует о прогрессирующем течении АГ и о необходимости контролировать артериальное давление более длительный период после заболевания. Антигипертензивная терапия была назначена всем пациентам с установленным диагнозом «артериальная гипертензия». В 5 случаях она включала терапию валсартаном (80 мг у трех человек, 160 мг у двух), в 13 случаях комбинированную терапию (валсартан 80 мг и амлодипин 5 мг у 7 человек, валсартан 80 мг и карведилол 6.25 мг у 6 человек), целевой уровень АД был достигнут, однако к 6-му месяцу антигипертензивный эффект был недостаточным и потребовал коррекции проводимой терапии с увеличением дозы валсартана (в 5 случаях) и амлодипина (в 3 случаях).

Связи уровня артериального давления и показателей эхокардиографии представлены в таблице 3.

Проведен корреляционный анализ уровня САД и ДАД и показателей структуры и диастолической дисфункции в первый, третий и шестой месяцы наблюдения (табл. 3).

Таблица 3

Коэффициенты корреляции Спирмена уровней САД и ДАД и показателей диастолической функции в разные сроки наблюдения за пациентами после перенесенной инфекции COVID–19

 Примечание. ИММЛЖ – масса миокарда левого желудочка, ИОЛП – индекс объема левого предсердия, Е – пиковая скорость раннего диастолического потока левого желудочка, e’ – средняя скорость раннего диастолического движения передней и задней стенок фиброзного кольца митрального клапана, СТР – скорость трикуспидальной регургитации, САД - систолическое артериальное давление, ДАД – диастолическое артериальное давление, Р – критический уровень достоверности.

Достоверной корреляционной связи между уровнем артериального давления и показателем Е/е’ выявлено не было. Получена достоверная положительная связь средней силы САД в первый месяц наблюдения – и скорости трикуспидальной регургитации в этот период, уровень артериального давления через три и шесть месяцев наблюдения был достоверно связан с ИОЛП и ИММЛЖ.

На ранних сроках после перенесенной инфекции COVID–19 эхокардиографическая характеристика пациентов соответствует признакам систолической и диастолической дисфункций, зависящих не только от тяжести инфекции COVID-19, но и от сопутствующего поражения сердца [2; 5; 6]. Дальнейшая динамика эхокардиографических показателей изучена мало и ограничена краткосрочными наблюдениями и разнородными группами пациентов [2]. Объектом нашего исследования была выбрана относительно однородная группа пациентов, не имеющих заболеваний сердечно-сосудистой и дыхательной систем, что позволило предположить прямую причинно-следственную связь между перенесенной инфекцией COVID–19 и поражением сердца. Основными эхокардиографическими проявлениями перенесенной инфекции COVID–19 у этих пациентов явились гипертрофия левого желудочка, дилатация левого предсердия, уменьшение показателя Е/е’, повышение скорости трикуспидальной регургитации. Последние три показателя демонстрируют преимущественное нарушение диастолической функции по сравнению с систолической, что не вполне соответствует литературным данным [1; 2] и связано с особенностями пациентов, включаемых в исследование, и характеристиками штаммов вируса COVID–19 в разные периоды времени. Артериальная гипертензия в рамках постковидного синдрома, увеличивая нагрузку на левые отделы сердца, также способствует развитию диастолических нарушений, что соответствует исследованию Veldtman G.R. и соавт. [9]. По нашим данным, повышение артериального давления, соответствующее критериям артериальной гипертензии, на первом месяце наблюдения регистрировалось в 15% случаев, с дальнейшей тенденцией к повышению артериального давления, несмотря на уменьшение частоты артериальной гипертензии до 12%. В масштабном исследовании «Анализ динамики коморбидных заболеваний у пациентов, перенесших инфицирование SARS-CoV-2 (АКТИВ SARS-CoV-2)», в котором Россия выступила в качестве организатора и основного участника, частота развития АГ в первые полгода была меньше и составила 3% [10]. Различные данные обусловлены различным дизайном исследований: в АКТИВ включались пациенты не только с госпитальными, но и амбулаторными случаями заболевания, и основным методом наблюдения был телефонный опрос, в проведенном нами – включались пациенты с поражением легких средней и тяжелой степени и проводилось измерение офисного уровня артериального давления. Из показателей диастолической дисфункции чаще всего изменялся показатель E/e’ (56% в первый месяц наблюдения), с тенденцией к его снижению к шестому месяцу. Этот показатель не показал связи с уровнем артериального давления, что дает нам возможность предположить связь E/e’ и повреждения сердца в ранний период коронавирусной инфекции с возможной относительной стабилизацией патологического процесса к третьему месяцу и разрешением к шестому и соответствует данным Dennis A. и соавт. [11]. Остальные показатели диастолической дисфункции были ассоциированы с уровнем артериального давления, причем эта связь была тем более определенной, чем больше времени наблюдения прошло. На первом месяце наблюдения была получена связь уровня САД и скорости трикуспидальной регургитации, что может быть проявлением системной вазоспастической готовности у пациентов с инфекцией COVID-19. В дальнейшем уровень АД был в большей степени ассоциирован с показателями структуры – ИОЛП и ИММЛЖ. Уровень САД на третьем месяце после перенесенной инфекции COVID-19 был достоверно связан с показателем ИОЛП во все временные интервалы наблюдения. Можно предполагать, что стабилизация увеличенного ИОЛП является предиктором развития постковидной артериальной гипертензии, что имеет практическое значение при формировании группы риска по развитию и стабилизации артериальной гипертензии после перенесенной инфекции COVID–19.

Выводы

1. У пациентов после перенесенной инфекции COVID-19 с поражением легких преимущественными изменениями со стороны структуры и функции левого желудочка явились признаки гипертрофии левого желудочка и нарушения его диастолической функции. Основные нарушения показателей диастолической функции левого желудочка были максимально выражены в первый месяц наблюдения, сохранялись на третьем и имели тенденцию к нормализации к шестому месяцу наблюдения.

2. Постковидный синдром у пациентов после перенесенной инфекции COVID-19 с поражением легких сопровождается повышением уровня офисного систолического и диастолического давления. Максимальный уровень артериального давления наблюдается в первый месяц после заболевания, с дальнейшим снижением его к третьему месяцу и второй волной повышения до прежнего уровня к шестому. Частота артериальной гипертензии к 6-му месяцу наблюдения составила 12%.

3. Уровень артериального давления показал достоверную связь средней силы с индексом объема левого предсердия, индексом массы миокарда левого желудочка и скоростью трикуспидальной регургитации.