Артериальная гипертензия (АГ) – ведущий кардиологический синдром в практике терапевтов [1, 2]. Учет факторов риска (ФР) является первым этапом обследования, выявление поражения органов-мишеней (ПОМ) требует длительного времени. Важны оценка частоты выявления ПОМ у пациентов с АГ, связь ПОМ с ФР, предсказательная ценность ФР для различных ПОМ.

Цель исследования – оценка распространенности ПОМ при АГ на врачебном участке и их взаимосвязи с ФР.

Материал и методы исследования. Обследованы 384 пациента с территории одного врачебного участка, женщин – 228 (59%), мужчин – 156 (41%). Средний возраст – 55,0 ±14,1 года. Исследование пациентов проводили на основании существующих рекомендаций [1].

Критерии включения: эссенциальная АГ (гипертоническая болезнь, ГБ), возраст ≥18 лет, согласие на участие в исследовании. Критерии исключения: возраст <18 лет, отсутствие согласия на исследование, симптоматическая АГ.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской Декларации. От всех пациентов получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании. Тема одобрена этическим комитетом ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России (протокол от 02.10.2019 № 8).

Исследуемые ФР: мужской пол, возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин, курение, дислипидемия, глюкоза плазмы 5,6–6,9 ммоль/л; избыточная масса тела (индекс массы тела – ИМТ 25–29,9 кг/м2) или ожирение (ИМТ ≥ 30 кг/м2); наследственный анамнез, гиподинамия; частота сердечных сокращений (ЧСС) в покое >80 ударов в минуту [1]. Физикальное исследование – по общепринятой схеме, расчет ИМТ, окружности талии (ОТ). Измеряли АД механическим тонометром. Рассчитывали пульсовое АД (ПАД).

Лабораторное исследование: общий холестерин (ОХС) – у 192, липопротеиды низкой плотности (ЛНП) – у 92, липопротеиды высокой плотности (ЛВП) – у 104, триглицериды (ТГ) – у 135 пациентов. Как ФР учитывали повышение уровня липидов согласно существующим рекомендациям [1]. Глюкозу крови определили у 184 пациентов, сахарный диабет (СД) II типа выявлен у 33 (8,59%). Креатинин крови и скорость клубочковой фильтрации (СКФ) по формуле CKD – EPI определили у 177 человек. Исследовали альбуминурию (АУ) у 290 пациентов с помощью тест-системы Microalbu PHAN 10010244 (Erba Lachena s.r.o., Karasek 1 d,62133 BRNO, cz, № 10010244/URP H0020). Измеряли лодыжечно-плечевой индекс (ЛПИ), использовали манжету 40–66 см LD – Cuff C1T у 355 пациентов.

Инструментальное исследование: ЭКГ на аппарате MAC 1200 ST (193 пациента), ЭхоКГ на аппарате GE VIVID 3D (161 пациент). Гипертрофию левого желудочка (ГЛЖ) оценивали по индексу массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ) [1]. Ультразвуковая допплерография брахиоцефальных и сонных артерий выполнена у 105 пациентов, также на аппарате GE VIVID 3D оценивали наличие атером и стенозов сонных артерий, измеряли толщину комплекса интима-медиа (КИМ).

Лабораторныеисследования выполняли совместно с сотрудниками клинической лаборатории городской больницы № 3 г. Коркино и биохимической лаборатории городской больницы № 1 г. Коркино. Для оценки биохимических показателей использовали колориметрический фотометрический метод (липиды), ферментативный УФ-метод (глюкоза плазмы), кинетический метод Яффе (креатинин).

Таким образом, изучали следующие ПОМ: ГЛЖ, ПАД ≥60 мм рт. ст. у пожилых, СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2 , АУ, ЛПИ <0,9. Не являясь ПОМ, наличие CД II типа, тем не менее, влияет на выделение стадий ГБ [1], в связи с чем его также учитывали при исследовании.

Статистическая обработка материала: программы Microsoft Office Excel 2010 (версия 14.0.4760.1000, № 02260–018–0000106–48024), STATISTICA 8.0.359.0 (№STA862D175437Q). Использовали непараметрические критерии согласия. Уровень доверительной вероятности задан равным 95%, решение о различии групповых средних принимали при р<0,05 (5%). При сравнении относительных величин использовали критерий χ² с поправкой Йетса. Рассчитывали относительный риск (ОР) и отношение шансов (ОШ) для относительных величин. Для параметров с распределением, отличным от нормального, приведены медиана и квартили Р25 и Р75 (Ме [Р25;Р75]). Прочие показатели представлены как M±SD, где М – среднее, SD – среднее квадратичное отклонение. Финансирование – средства авторов.

Результаты исследования и их обсуждение. Выявлены 78 (20%) пациентов с III стадией ГБ, со II стадией – 210 (55%), с I стадией – 96 (25%). В таблице 1 представлены ПОМ при II–III стадиях ГБ, где «*» – % от числа обследованных.

Таблица 1

Поражения органов-мишеней при II–III стадиях ГБ

ГЛЖ имела место у 129 пациентов (59,4% из 217 обследованных методом ЭКГ/ЭхоКГ), повышение ПАД – у 117 (40,6%), снижение СКФ – у 33 (19,9% из 166 обследованных), снижение ЛПИ – у 34 (12,5% из 271 обследованного), МАУ – у 38 (15,0% из 253 обследованных).

Сравнивали основные показатели в зависимости от наличия ГЛЖ. Из сравнения исключили пациентов с ИБС ввиду влияния данной патологии на геометрию ЛЖ. В таблице 2 представлено сравнение относительных и количественных параметров. Здесь и далее в таблицах представлены раздельно относительные показатели (% пациентов с соответствующими признаками) и количественные показатели, для которых достигнуты статистически значимые различия.

Таблица 2

Основные показатели в зависимости от наличия ГЛЖ

Пациенты с ГЛЖ чаще принимали бета-блокаторы, их отличали большие цифры ДАД, большая ОТ. В связи с тем, что ГЛЖ – наиболее частое из выявленных ПОМ, проведен расчет ОР и ОШ для ряда факторов, возможно, связанных с развитием ГЛЖ. Для гиподинамии ОР составил 1,36 (ДИ 1,00–1,83), ОШ – 2,03 (ДИ 1,07–3,82). Для ДАД выше 90 мм рт. ст. ОР составил 1,66 (ДИ 1,20–2,30), ОШ – 3,09 (ДИ 1,64–5,82). Для абдоминального ожирения ОР составил 1,37 (ДИ 1,07–1,77), ОШ – 2,13 (ДИ 1,18–3,84).

Оценка связи повышения ПАД с прочими показателями проведена у 136 пожилых пациентов (табл. 3), в таблице «*» – % от числа обследованных.

Таблица 3

Основные показатели в зависимости от наличия повышения ПАД у пожилых пациентов

Пожилые пациенты с повышением ПАД чаще знали о своем заболевании, но не принимали лекарственные средства, у них чаще повышены ЛНП, выше цифры ПАД и ниже уровень креатинина.

Провели сравнение основных показателей в зависимости от наличия СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2 у 167 пациентов со II–III стадиями ГБ и рассчитанной СКФ (табл. 4).

Таблица 4

Основные показатели в зависимости от наличия СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2

СКФ >30–59 мл/мин/1,73 м2 достоверно чаще отмечена у пациентов 75–89 лет и реже – у больных младшего возраста. Указанный уровень СКФ сочетался с повышением ПАД. Данные пациенты чаще отмечали гиподинамию, их возраст оказался выше.

АУ выявлена у 38 пациентов из 288 обследованных (13%). В таблице 5 представлены результаты сравнения подгрупп в зависимости от результатов АУ, при этом «*» – % от числа обследованных.

Таблица 5

Сравнение подгрупп в зависимости от результатов АУ

АУ достоверно чаще сопровождалась нарушениями углеводного обмена, инвалидностью, гиподинамией. В указанной подгруппе преобладали ГЛЖ и снижение СКФ, как и лечение аспирином и бета-блокаторами, а также наблюдались более высокие уровни глюкозы крови и креатинина, ИМТ и ОТ, КИМ.

Сравнили основные параметры в зависимости от наличия СД II типа у 288 пациентов со II–III стадиями ГБ (табл. 6).

Таблица 6

Относительные показатели в зависимости от наличия сахарного диабета II типа

СД II типа не сопровождался повышением ДАД, такие пациенты чаще были инвалидами, с меньшими цифрами ДАД. При этом ИМТ и ОТ при СД II типа оказались достоверно выше.

Проведено сравнение основных показателей в зависимости от наличия снижения ЛПИ у 271 пациента со II–III стадиями ГБ и рассчитанным ЛПИ (табл. 7), в таблице «*» – % от числа обследованных.

Таблица 7

Основные показатели в зависимости от наличия снижения ЛПИ

Снижение ЛПИ чаще сопровождалось меньшим употреблением растительного масла, реже – гипергликемией и пересаливанием пищи, а также более высокими цифрами САД и ПАД.

В заключение проведен расчет ОР и ОШ для возникновения любых ПОМ в связи с наличием основных ФР. Для этого сравнили частоту выявления основных ФР при ГБ I и II стадий. Возраст ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин определен при I стадии в 14 (14,6%), при II стадии – в 74 (35,2%) случаях, отягощенная наследственность – соответственно в 55 (47,0%) и 156 (57,3%) случаях, в обоих случаях р<0,05. С учетом ОР и ОШ наиболее значимыми ФР, влияющими на возникновение любых ПОМ, можно признать возраст пациентов ≥55 лет у мужчин, ≥65 лет у женщин (ОР 1,35; ДИ 1,18–1,55; ОШ 3,19; ДИ 1,69–6,01), отягощенную наследственность (ОР 1,30; ДИ 1,07–1,58; ОШ 2,15; ДИ 1,29–3,58).

Частота выявления ПОМ определяется, по-видимому, особенностями выборки. Для ГЛЖ указывают частоту выявления выше 60%, в среднем 40–50% [3, 4, 5]. На частоту выявления ГЛЖ влияет методика диагностики (ЭКГ, ЭХОКГ). Высокая специфичность ЭКГ обесценивается низкой чувствительностью метода [6]. Высокую частоту ГЛЖ в нашем исследовании, вероятно, можно объяснить отсутствием у пациентов адекватной терапии. Кроме того, мы рассчитывали частоту ГЛЖ при II–III стадиях ГБ, для общего числа пациентов частота оказалась ниже (59%). Возможные факторы, связанные с развитием ГЛЖ, – повышение ДАД, абдоминальное ожирение. Традиционно развитие ГЛЖ связывали с повышением САД [1]. Связь абдоминального ожирения с ГЛЖ ожидаема [2]. Интересна связь ГЛЖ с гиподинамией – одним из важных ФР при АГ [1]. Повышение ПАД у пожилых пациентов – не только ФР, но и вариант ПОМ [1]. Частота выявления данного ФР/ПОМ – предположительно около 50% при АГ [7, 8]. В нашем исследовании частота повышения ПАД составила 40% при II–III стадиях ГБ, во всей обследованной группе – 30%. Возможная связь повышенного ПАД с высоким уровнем ЛНП, по-видимому, связывает дислипидемию и повышенную жесткость артерий. Поражение почек – один из важнейших вариантов ПОМ, распространение сниженной СКФ составляет 33–35% [9]. В исследованной группе частота снижения СКФ оказалась ниже – 18,6% среди всех обследованных по СКФ, или 19,7% при II–III стадиях ГБ. Снижение СКФ преобладало у пожилых пациентов в связи с закономерным снижением функции почек с возрастом. Более частое выявление повышения ПАД при наличии снижения СКФ, как и гиподинамия, связаны с пожилым возрастом. В нашем исследовании частота выявления АУ составила 13%, что сопоставимо с литературными данными [10]. Интересна выявленная связь АУ с нарушениями углеводного обмена (связь СД с поражением почек). Вероятно, ожирение, большая частота ГЛЖ при наличии АУ отражали большую тяжесть заболевания. Этим обусловлена большая частота инвалидизации и гиподинамии у данных пациентов, как и более частый прием аспирина и БАБ. Интересно, что КИМ при наличии АУ также оказался выше. СД II типа в исследованной группе имел место в 11% случаев. Его распространенность составляет около 5% по данным различных исследований [11]. Высокая частота СД II типа в нашем исследовании может отражать особенности выборки. Нами выявлена связь СД II типа с параметрами ожирения, известная и ранее [12]. Следует обратить внимание на то, что у данных пациентов ДАД оказалось значимо ниже, что косвенно отражает более высокие цифры ПАД при диабете (хотя по уровню ПАД статистически значимых различий не выявлено). Снижение ЛПИ отмечено при АГ с частотой до 40–60% [13]. В исследованной нами группе частота снижения ЛПИ составила 12,5%. Связь снижения ЛПИ с более высокими цифрами АД общеизвестна [13]. Интересна выявленная нами связь меньшего употребления растительного масла со снижением ЛПИ. Из 6 исследованных ПОМ для ГЛЖ, повышения ПАД, снижения СКФ и ЛПИ можно отметить связь с высокими цифрами АД (для ГЛЖ и ЛПИ – с повышением ДАД), для АУ – с повышением ИМТ и ОТ. Интересна взаимосвязь между различными ПОМ – связь гипергликемии с АУ, повышения ПАД со снижением СКФ. Анализ ОР и ОШ в нашем исследовании показал вероятную связь возникновения любых ПОМ лишь с двумя факторами – с возрастом и отягощенной наследственностью.

Таким образом, в реальной клинической практике нами выявлено преобладание при АГ двух основных ПОМ – ГЛЖ и повышения ПАД у пожилых. Взаимосвязи ПОМ с ФР при АГ сложны и не до конца очевидны, наиболее важными ФР для различных ПОМ могут быть высокие цифры АД, ожирение, старший возраст пациентов. Типичный пациент с АГ на обследованном участке – чаще женщина, в возрасте после 50 лет, с ГЛЖ и высоким ПАД на фоне ожирения.

Выводы

1. В исследованной группе среди ПОМ наиболее частыми оказались ГЛЖ (62,8%) и ПАД ≥60 мм рт. ст. у пожилых пациентов (40,6%).

2. Факторы, возможно, определяющие развитие ГЛЖ, – высокие цифры ДАД, ожирение (преимущественно абдоминальное), гиподинамия.

3. Для ГЛЖ, повышения ПАД, снижения СКФ и ЛПИ выявлена связь с высокими цифрами АД (для ГЛЖ и ЛПИ – повышение ДАД), для наличия АУ – с повышением ИМТ и ОТ.

4. Можно признать наиболее значимыми ФР, влияющими на возникновение любых ПОМ: возраст пациентов выше 55 и 65 лет (ОР 1,35 с ДИ 1,18–1,55; ОШ 3,19 с ДИ 1,69–6,01), а также отягощенную наследственность (ОР 1,30 с ДИ 1,07–1,58; ОШ 2,15 с ДИ 1,29–3,58).