Развитие фиброзных изменений, в том числе в миокарде, является универсальным процессом при различных заболеваниях – как при кардиологической патологии (фиброз миокарда), так и при легочной патологии (фиброз стенки бронхов, пневмофиброз). Можно говорить об общности патологических процессов, приводящих к таким изменениям. В связи с этим представляет существенный интерес оценка процессов фиброзирования в миокарде – ввиду влияния фиброза миокарда на развитие сердечной недостаточности – как при ишемической болезни сердца, так и при хронической обструктивной болезни легких [1]. Интерстициальный фиброз миокарда развивается при различных сердечных заболеваниях, изменяя структуру и функции миокарда. Механизмы формирования фиброзных изменений в сердце и сосудистой стенке патогенетически взаимосвязаны, не исключено, что есть связь и с развитием фиброза в стенке бронхов при хронической обструктивной болезни легких. Крупные эпидемиологические исследования продемонстрировали высокую распространенность сочетания сердечно-сосудистой и бронхолегочной патологии, в частности ишемической болезни сердца (ИБС) и хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) [2]. Существуют многочисленные и сложные патогенетические связи между ХОБЛ и ИБС [3]. Механизмы развития фиброза в различных органах сходны, поскольку фиброз – системный процесс, начинающийся с сосудистого русла. Относительно точная неинвазивная оценка объема фиброза в миокарде возможна с помощью магнитно-резонансной томографии, но эта методика малодоступна [4, 5]. В связи с этим предложены способы косвенной оценки так называемой объемной фракции интерстициального коллагена (ОФИК) в левом желудочке на основе данных ЭКГ и ЭХОКГ [5, 6, 7]. Безусловно, данная методика дает лишь приблизительные показатели распространения фиброза в миокарде левого желудочка, но она пригодна для первичной оценки фиброзирования.

Цели и задачи исследования: Оценка объемной фракции интерстициального коллагена в группах пациентов с подтвержденной ИБС и с ХОБЛ. Сравнение ОФИК в указанных группах, выявление взаимосвязей ОФИК и других показателей структуры и функции сердца при ИБС и ХОБЛ.

Материалы и методы исследования. Обследованы 60 пациентов, из них 30 человек – с диагнозом ИБС – 1-я группа, 30 пациентов – с диагнозом ХОБЛ – 2-я группа. Среди пациентов 1-й группы 12 (40,0%) – с постинфарктным кардиосклерозом, у 11 (36,7%) были выполнены стентирование коронарных артерий либо аортокоронарное шунтирование. Из пациентов с ХОБЛ I стадия имела место у 3 (10,0%) пациентов, II – у 10 (33,3%), III – у 12 (40,0%), IV – у 5 (16,7%). Стабильное течение ХОБЛ наблюдали в 6 (20,0%) случаев, у прочих 24 (80,0%) пациентов имело место обострение заболевания, при этом инфекционное обострение – в 14 (46,7%) случаях. У всех больных ХОБЛ имели место атеромы сонных артерий по данным ультразвуковой допплерографии брахиоцефальных артерий, все пациенты с ХОБЛ страдали артериальной гипертензией как сопутствующим заболеванием.

Средний возраст в общей группе составил 67,0 [60,0;70,0] лет, в 1-й группе – 67,0 [61,0;70,0] лет, во 2-й группе – 66,0 [60,0;70,0] лет, статистически значимых различий между двумя группами нет (р=0,633). Мужчин в общей группе было 37 (61,7%), женщин – 23 (38,3%), в 1-й группе соответственно 9 (30,0%) и 21 (70,0%), во 2-й группе – соответственно 28 (93,3%) и 2 (0,07%).

Методы исследования включали в себя расспрос, физикальное исследование по общепринятой схеме. Из инструментальных методов использовали ЭКГ, ЭхоКГ по общепринятой схеме. Для оценки объемной фракции интерстициального коллагена применяли методику, предложенную J. Shirani et al. (1992) [6]. Расчет ОФИК в % выполняли на основании суммы амплитуд комплекса QRS (по иллюстрациям в оригинальном исследовании 1992 года суммировали амплитуду максимального зубца R и самого глубокого отрицательного зубца QRS во всех 12 отведениях), массы миокарда левого желудочка, роста пациента. ОФИК1=(1 – 1,3*общий QRS * рост/ММЛЖ)*100, где ММЛЖ – масса миокарда левого желудочка, в граммах, общий QRS – суммарный показатель
амплитуды зубцов QRS в 12 электрокардиографических отведениях, в миллиметрах. Согласно литературным данным, показатель ОФИК в норме колеблется в диапазоне 2–6%. Следует отметить, что данная методика может давать отрицательные значения, на что обращали внимание и другие исследователи. В связи с этим мы выполнили расчет ОФИК по модифицированной формуле, предложенной Т.В. Калинкиной с соавторами (2021) [7]: ОФИК2=0,3*ММЛЖ*ИМТ/QRS, где ИМТ – индекс массы тела, при этом расчет ММЛЖ производили на основании измерений по Penn Convention. В то же время мы обратили внимание на тот факт, что большинство, если не все, исследователи при расчете ОФИК используют не описанную в 1992 году методику расчета «суммы амплитуд QRS», а, судя по всему, суммируют амплитуды зубцов R всех 12 отведений. Мы, придерживаясь оригинального описания методики, суммировали именно амплитуды максимальных зубцов, как R, так и отрицательных S или Q. При проведении ЭхоКГ в сравнение между группами включили также следующие показатели: толщину межжелудочковой перегородки (ТМЖП), толщину задней стенки левого желудочка (ТЗСЛЖ), продольный или верхне-нижний (ПП1) и поперечный или медиально-латеральный (ПП2) размеры правого предсердия, толщину передней стенки правого желудочка (ТПСПЖ), конечно-диастолический размер правого желудочка (КДРПЖ), конечно-диастолический размер левого желудочка (КДРЛЖ), максимальный размер левого предсердия (РЛП), индекс объема левого предсердия (ИОЛП), систолическое давление в легочной артерии (СДЛА), фракцию выброса (ФВ) левого желудочка, индекс массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ), просвет корня аорты (ПКА).

Всем пациентам выполняли также УЗДГ брахиоцефальных артерий на аппарате Mindray DS-7 для уточнения наличия атеросклеротического поражения. Учитывали утолщение комплекса интима-медиа более 1,5 мм или наличие атером.

Диагноз ИБС и ХОБЛ выставляли на основании существующих клинических рекомендаций [8, 9, 10, 11].

Критерии включения пациентов в исследование: для пациентов 1-й группы – наличие любой формы ИБС, подтвержденной либо данными о перенесенном остром инфаркте миокарда, либо данными коронароангиографии, для больных 2-й группы – наличие ХОБЛ, подтвержденной результатами исследования ФВД. Также необходимым условием включения пациентов в исследование являлось согласие на проведение исследования.

Критерии исключения – отсутствие согласия на проведение исследования, отсутствие подтверждения диагноза ИБС или ХОБЛ.

Исследование было выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики и принципами Хельсинкской декларации. От всех пациентов получено добровольное информированное согласие на участие в исследовании.

Статистическая обработка материала: программы Microsoft Office Excel 2010 (версия 14.0.4760.1000, № 02260 – 018 – 0000106 – 48024), STATISTICA 8.0.359.0 (№ STA862D175437Q). Использовали непараметрические критерии согласия. Уровень доверительной вероятности задан равным 95%, решение о различии групповых средних принимали при р<0,05 (5%). При сравнении относительных величин использовали критерий χ² с поправкой Йетса. Для параметров с распределением, отличным от нормального, приведены медиана и квартили Р25 и Р75 (Ме [Р25; Р75]). Прочие показатели представлены как M±SD, где М – среднее, SD – среднее квадратичное отклонение. Финансирование – средства авторов.

Результаты исследования и их обсуждение

Первоначально проведен расчет средних значений основных показателей ЭхоКГ в обеих группах. Результат представлен в таблице 1.

Таблица 1

Основные показатели ЭхоКГ и ОФИК в исследованной группе

Примечание. «*» – ОФИК2 после коррекции группы

Обращает на себя внимание преобладание отрицательных значений ОФИК при расчете по традиционной формуле. В то же время расчет по корригированной формуле дал высокий процент ОФИК, верхние значения которых превышали 100%. В связи с этим мы удалили из расчета данные двух пациентов с ХОБЛ, у которых ОФИК2 превышал 100%. В итоге среднее значение ОФИК в группе составило 23%.

Следующим этапом исследования явилось сравнение перечисленных показателей в группах исследования. Результаты представлены в таблице 2.

Таблица 2

Основные показатели ЭхоКГ и ОФИК при ИБС и ХОБЛ

Примечание. «*» – ОФИК2 после коррекции группы, 28 пациентов, р – значимость различий.

Как видно из таблицы, больных 1-й группы отличали статистически значимо большие размеры левого предсердия, толщина стенок и размер полости левого желудочка, масса миокарда и ее индекс. Интересно, что между группами не обнаружено различий по параметрам правых отделов сердца, за исключением поперечного размера правого предсердия, который оказался выше при ИБС. По сути, в исследованной нами группе увеличение правого желудочка во 2-й группе свыше 3,5 см обнаружено в 8 (26,7%) случаях. В 1-й группе больных с ИБС такое увеличение обнаружено в 6 (20,0%) случаях, р<0,05. Обращает на себя внимание отсутствие достоверных различий между группами по показателям ОФИК.

Проведен корреляционный анализ для уточнения возможных взаимосвязей между показателями ОФИК и другими параметрами ЭхоКГ в общей группе и раздельно в 1-й и во 2-й группах. Из корреляционного анализа исключены показатели толщины стенок, размера полостей и массы миокарда левого желудочка ввиду участия данных параметров в расчете ОФИК. Для показателя ОФИК1 в общей группе выявлена прямая слабая корреляция (коэффициент корреляции Spearman 0,336, р<0,05) с просветом корня аорты. В группе 1 для ОФИК1 выявлена прямая корреляция с максимальным размером левого предсердия (коэффициент корреляции Spearman 0,380, р<0,05). В группе 2 для данного показателя также выявлена прямая слабая корреляция с просветом корня аорты (коэффициент корреляции Spearman 0,430, р<0,05) и обратная корреляция с конечно-диастолическим размером правого желудочка (коэффициент корреляции Spearman –0,617, р<0,05). Для показателя ОФИК2 в общей группе обнаружена отрицательная корреляция (коэффициент корреляции Spearman –0,335, р<0,05) с конечно-диастолическим размером правого желудочка и прямая – с просветом корня аорты (коэффициент корреляции Spearman 0,338, р<0,05). В группе 1 для ОФИК2 также выявлена прямая корреляция с размером левого предсердия (коэффициент корреляции Spearman 0,436, р<0,05), в группе 2 – прямая слабая корреляция с просветом корня аорты (коэффициент корреляции Spearman 0,402, р<0,05) и обратная корреляция с конечно-диастолическим размером правого желудочка (коэффициент корреляции Spearman –0,666, р<0,05). Корреляция ОФИК с размером левого предсердия может, вероятно, отражать связь диастолической дисфункции с фиброзом миокарда. Также прямая связь с просветом корня аорты может указывать на возможную связь фиброза миокарда с состоянием аортальной стенки. Обратная корреляция ОФИК с размером правого желудочка у больных с диагнозом ХОБЛ трудно объяснима – возможно, развитие фиброза в левом желудочке не сочетается с фиброзом правого желудочка? К сожалению, оценка фиброза правого желудочка неинвазивными методами не разработана.

Традиционная формула расчета ОФИК, по-видимому, не вполне применима в практической деятельности. Это видно из преобладания отрицательных значений в результатах расчетов [7]. Вторая, модифицированная, формула показала в нашем исследовании более правдоподобные результаты. В качестве норматива ОФИК различные авторы указывают различные значения – от 2% до 6% и более [6, 7, 12, 13]. Именно поэтому в нашем исследовании мы сосредоточились на сравнении ОФИК при двух принципиально разных заболеваниях – ИБС и ХОБЛ. Тем не менее больные с ХОБЛ без сопутствующей АГ практически не встречаются, поэтому нами были отобраны пациенты с ХОБЛ, АГ и наличием атеросклероза сонных артерий. При сравнении данных ЭхоКГ в двух группах нами обнаружено ожидаемо более выраженное поражение левого желудочка при наличии у больных ИБС – большая толщина стенок, размер полости, масса миокарда. Это связано с преобладающим поражением левого желудочка при данном заболевании. Размеры левого предсердия у пациентов с патологией сердца также оказались значимо выше, что связано с развитием у данных пациентов сердечной недостаточности. В то же время нами не выявлено преобладания у больных с диагнозом ХОБЛ легочной гипертензии и поражения правых отделов сердца. Единственным исключением явился показатель поперечного размера правого предсердия, однако данный показатель оказался выше в 1-й группе больных. Исходя из соотношения ПП1/ПП2 можно предположить, что у кардиологических больных формируется более округлая форма правого предсердия, у пульмонологических – более овальная. Это может свидетельствовать о ремоделировании правого предсердия у больных, имеющих диагноз ИБС (сходные данные были ранее получены у больных АГ и гипертрофической кардиомиопатией для левого предсердия). В конечном итоге можно сделать вывод, что у пульмонологического больного изменения левых отделов сердца сходны с таковыми у кардиологических пациентов, сходные данные были получены ранее при хронической сердечной недостаточности у больных с сочетанием ХОБЛ и ИБС [2, 14]. У исследованных нами пациентов с патологией легких хроническое легочное сердце имело место чуть больше чем в четверти случаев.

Наиболее важным результатом проведенного нами исследования явилось отсутствие статистически значимых отличий по показателям ОФИК между группами. Это может косвенно свидетельствовать о равном развитии фиброза миокарда как при ИБС (даже у лиц с ранее перенесенным острым инфарктом миокарда), так и ХОБЛ, пусть и в сочетании ХОБЛ и АГ. Показано повышение ОФИК у пациентов с хронической сердечной недостаточностью, после перенесенного острого инфаркта миокарда, до 13–17,5%, особенно при сниженной фракции выброса [4, 12, 15]. При АГ, особенно у пожилых пациентов, также выявлено повышение ОФИК, в различных исследованиях – до 9%, а по некоторым данным – до 23–29%, в большей степени при II стадии гипертонической болезни [7, 13]. Интересно, что при сравнении традиционной методики расчета ОФИК и предложенной авторами исследования [7] методики – при I стадии гипертонической болезни ОФИК1 составил 12%, ОФИК2 – 23,5%, при II стадии – соответственно 36% и 29,5%.

По литературным данным, в группе пульмонологических больных исследование ОФИК проводили, но у пациентов с сочетанной патологией – ХОБЛ и ИБС [2]. По полученным показателям не было выявлено статистически значимых различий между пациентами с ИБС (ишемической кардиомиопатией) и таковыми в сочетании ИБС и ХОБЛ. Интересно, что при легочной артериальной гипертензии выявлена ишемия миокарда [3], что может способствовать развитию фиброза миокарда.

Дальнейшие исследования, вероятно, позволят установить однотипность системного процесса развития фиброза при различных локализациях, как при сердечно-сосудистых, так и при легочных заболеваниях.

Выводы

1. В исследованной группе с наличием ИБС по сравнению с пульмонологическими больными закономерно выявлены более выраженная гипертрофия левого желудочка, большие размеры левого предсердия. Но в то же время в исследованной группе пациентов с ХОБЛ не обнаружено преобладания поражений правых отделов сердца.

2. В пульмонологической исследованной группе, несмотря на то, что 56,6% пациентов имели III, IV стадии ХОБЛ, эхокардиографические признаки хронического легочного сердца были выявлены лишь у 26,7% пациентов.

3. Объемная фракция интерстициального коллагена при заболеваниях легких достоверно не отличалась от таковой при кардиологической патологии, что может свидетельствовать о выраженных процессах фиброзирования левого желудочка у пульмонологических больных.