Рекоарктация аорты (реКоАо) - это формирование реобструкции после первичной коррекции коарктации аорты (КоАо). Частота развития варьирует от 5% до 50% в зависимости от диагностических критериев [1]. Среди наиболее значимых факторов риска выделяют: инфузию простагландина, возраст младше 1 мес. и низкий вес пациента в предоперационном периоде, оставленную дуктальную ткань при первичной коррекции и не диагностированную или заведомо не устраненную гипоплазию дуги аорты. Гипоплазия дуги аорты является наиболее распространенной патологией, сочетающейся с КоАо, с частотой встречаемости до 70% [2]. В большом количестве исследований была выявлена взаимосвязь артериальной гипертензии (АГ) с гипоплазией дуги аорты [2]. Предполагается, что причиной АГ является измененное морфологическое строение стенки аорты, заключающееся в дисбалансе эластиновых и коллагеновых волокон и приводящее к увеличению «жесткости» гипоплазированного участка [3]. Именно поэтому АГ остается серьезной проблемой даже после успешного устранения КоАо.

Таким образом, понятие реКоАо включает не только формирование рестеноза непосредственно на участке коррекции, но также не диагностированную и/или не устраненную гипоплазию дуги аорты при выполнении первичной операции, с которой и связана клиническая картина и формирование АГ, что является основной причиной летальных исходов [4].

Целью данного исследования является оценка эффективности и безопасности хирургического лечения реКоАо у детей через срединную стернотомию в условиях антеградной селективной церебральной перфузии (АСЦП) с учетом непосредственных и отдаленных результатов, а также клинико-демографических и анатомических особенностей порока.

Материалы и методы исследования

Проведение исследования было одобрено локальным этическим комитетом Томского национального исследовательского медицинского центра Научно-исследовательского института кардиологии, № 139, 14.02.2019. За последние 12 лет в КХО № 2 было прооперировано 380 пациентов с КоАо и реКоАо, в том числе в сочетании с другими врожденными пороками сердца (ВПС). В данное исследование был включен 201 пациент, которым выполнялись хирургические вмешательства по поводу КоАо или реКоАо, а также проводилась оценка динамики градиента на дуге аорты с помощью эхокардиографии (ЭхоКГ) и непрямого измерения артериального давления (АД), отмечалось наличие АГ и прием антигипертензивной терапии в послеоперационном периоде. Все пациенты с КоАо или реКоАо имели сопутствующую тубулярную гипоплазию дуги аорты или полисегментарные стенозы как ее эквивалент. Тубулярная гипоплазия дуги аорты устанавливалась при Z-score ≤ − 2.

Критериями включения в исследование являлись: плановая операция по поводу коарктации/рекоарктации аорты с гемодинамически незначимыми врожденными аномалиями сердечно-сосудистой системы, добровольное информированное согласие пациента в письменной форме.

Критериями исключения из проспективной части исследования являются отсутствие согласия пациента и период новорожденности.

Первичные конечные точки исследования – формирование реКоАо и развитие АГ. Вторичные конечные точки исследования – частота послеоперационных осложнений, длительность искусственной вентиляции легких (ИВЛ), частота развития и длительность острого почечного повреждения (ОПП) в послеоперационном периоде, динамика ренального и церебрального NIRS в интра- и послеоперационном периоде, показатели неврологического статуса пациента и наличие АГ в послеоперационном периоде. Измерение АД выполнялось с использованием кардиомонитора Drager Infinity Delta XL (Dragerwerk AG, Германия). Суточный мониторинг АД выполнялся в период госпитализации пациента с помощью монитора ABPM – 04 (Meditech, Венгрия). Эхо-КГ исследование выполнялось на ультразвуковой системе ViviD Q (GE Healthcare, США). МСКТ с внутривенным контрастированием являлась базовым методом диагностики наряду с ЭхоКГ. Все исследования выполнялись на гибридном томографе Discovery NM/CT 570c (GE Healthcare, США) с последующим построением 3D-компьютерной реконструкции и измерением различных отделов аорты на требуемых участках. В качестве контраста использовался препарат Ultravist-370 (Guerber France, Франция).

Хирургический доступ для пациентов с КоАо заключался в выполнении срединной стернотомии, перикардиотомии и инициации искусственного кровообращения (ИК) по стандартной методике. Пациентам с реКоАо выполнялась срединная ре- или стернотомия с последующим кардиолизом и выделением дуги и нисходящего отдела аорты в рубцово-измененных тканях с инициацией ИК по методике, идентичной группе с КоАо.

Выбор хирургической техники на основном этапе операции зависел от клинико-демографических характеристик и анатомических особенностей пациентов с реКоАо. Всего использовались три различные методики: расширение участка КоАо/реКоАо и дуги аорты заплатой, резекция участка КоАо/реКоАо с протезированием линейным сосудистым протезом или резекция участка КоАо и реКоАо с широким косым анастомозом «конец в конец».

Все пациенты были разделены на две группы: I группа - повторные пациенты (с реКоАо в сочетании с гипоплазией дуги, 49 пациентов) и II группа - первичные пациенты (с КоАо в сочетании с гипоплазией дуги, 152 пациента). В каждой исследуемой группе пациенты подразделялись на 5 подгрупп в зависимости от возраста (табл. 1).

Таблица 1

Возрастные группы пациентов с КоАо и реКоАо

Полученные группы статистически значимо различались по таким параметрам, как систолическое и диастолическое АД (p=0.024 и p=0.001 соответственно).

С целью получения сопоставимых групп сравнения была применена балансная статистическая методика propensity score matching. В модель сопоставления был включено 15 предоперационных параметров, способных оказать влияние на конечные точки исследования. Таким образом, были получены две группы, по 44 пациента в каждой, сопоставимые по всем основным и наиболее значимым параметрам. После псевдорандомизации выполнялся сравнительный анализ полученных групп: группа I (реКоАо), группа II (КоАо). Основные характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в таблице 2.

Таблица 2

Основные предоперационные показатели пациентов обеих групп

Методы статистической обработки

Статистическая обработка результатов проводилась с помощью программного комплекса SPSS 23.0 for Windows (IBM Corp., Armonk, NY, USA) в сочетании с пакетом R for Windows (R Development Core Team, Vienna, Austria). Псевдорандомизация сравниваемых групп проводилась с помощью балансной статистической методики propensity score matching с использованием поиска ближайшего соседа при соотношении «случай – контроль», равном 1:1. Для статистического анализа количественных данных использовался критерий Манна - Уитни. Для анализа качественных показателей применялся критерий χ2 Пирсона и точный критерий Фишера. Для оценки прогноза риска возникновения АГ в отдаленном послеоперационном периоде был проведен анализ выживаемости Каплана - Майера. Все статистические показатели считались достоверными при p <0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Непосредственные результаты

Несмотря на большую продолжительность времени окклюзии Ао (p=0,006) и АСЦП (p=0,001) во II группе, общее время ИК было ожидаемо выше в I группе (p=0,038). Между тем интраоперационные значения церебрального и ренального NIRS, а также уровень лактата плазмы не различались между группами (табл. 3).

Таблица 3

Основные интраоперационные показатели пациентов обеих групп

При анализе используемых хирургических методик были обнаружены значимые различия в их распределении. Наиболее распространенной хирургической методикой в I группе (50%) была пластика дуги аорты заплатой, в то время как во II группе наиболее распространенной методикой (50%) стало протезирование аорты линейным протезом (табл. 4). Средний возраст пациентов для выполнения широкого косого анастомоза «конец в конец» для I группы составил 20,9 мес., для II группы – 35,4 мес., для пластики заплатой в I группе составил – 111 мес., а во II группе ­– 99 мес. И средний возраст для протезирования в I группе составил – 133 мес., а во II группе – 138 мес.

Таблица 4

Распределение хирургических методик в обеих группах

В послеоперационном периоде уровень лактата статистически значимо не различался как после 12 ч (p=0,079), так и после 24 ч (p=0,08) наблюдения.

При оценке неврологического статуса у пациентов обеих групп не были выявлены статистически значимые различия по уровню церебрального NIRS через 12 (p=0,083) и 24 часа (p=0,063), а также уровню сознания после экстубации. При анализе продолжительности ИВЛ в послеоперационном периоде также не было выявлено статистически значимых межгрупповых различий (p=0,059). По результатам осмотра невролога, наличие очаговой симптоматики не отмечалось ни в одной из групп.

Анализ данных ренального NIRS не выявил статистически значимых различий между группами через 12 (p=0,055) и 24 часа (p=0,072). Первая стадия ОПП в соответствии с критериями AKIN была выявлена в обеих группах (p=0,088). Лечение осуществлялось путем коррекции объема введенной и выделенной жидкости, а также внутривенного введения лазикса.

Время пребывания пациентов в палате интенсивной терапии (ПИТ) значимо не различалось между группами (p=0,069).

При анализе послеоперационных осложнений было обнаружено, что в I группе частота послеоперационных кровотечений, потребовавших ревизии послеоперационной раны, и частота хилоторакса, лечение которого у двух пациентов осуществлялось диетой и назначением октреотида, а у одного пациента потребовалась хирургическая ревизия с клипированием грудного лимфатического протока, были значимо выше (p=0,04).

При расчете систолического и диастолического градиента АД между верхними и нижними конечностями было отмечено его значимое снижение в обеих группах (p=0,058) и (p=0,261).

По данным послеоперационной ЭхоКГ, гемодинамически значимый остаточный градиент не определялся ни у одного из прооперированных пациентов (p=0,155).

При выписке из стационара количество пациентов, которым требовался прием антигипертензивной терапии, значимо не различалось между группами (p=0,56).

Таблица 5

Послеоперационные показатели пациентов обеих групп

Отдаленные результаты

Для оценки прогноза риска возникновения АГ в отдаленном послеоперационном периоде был проведен анализ выживаемости Каплана - Майера. Послеоперационное наблюдение за пациентами продолжалось 169 месяцев. Во II группе медиана времени с момента операции до появления АГ составила 138 месяцев, 95% CI (128;157), в I группе - 149 месяцев, 95% CI (133;169).

В течение одного года после операции случаев возникновения АГ в обеих группах зарегистрировано не было. Спустя 3 года возникновение АГ было отмечено у 1,3% детей во II группе и у 2,1% детей в I группе. За пятилетний период наблюдения число зарегистрированных случаев АГ у прооперированных детей увеличилось до 6% во II группе и не изменилось в I группе. На рисунке приведены кривые Каплана - Майера для обеих групп (КоАо – синий цвет, реКоАо – красный цвет). Сравнение рисков возникновения АГ в группах по логранговому критерию статистически значимых различий не выявило (р=0,23).

Помимо анализа АД в послеоперационном периоде, всем пациентам выполнялось ЭхоКГ-исследование. У всех пациентов определялся магистральный спектр кровотока в брюшной аорте и не обнаруживались данные за реКоАо.

Возникновение артериальной гипертензии в I (красный цвет) и во II группе (синий цвет)

С момента первой успешной коррекции КоАо, выполненной Crafoord и Nilyn, прошло уже более 80 лет [5]. За почти вековую историю изучения заболевания данные о выживаемости пациентов свидетельствуют о достаточно серьезном снижении продолжительности жизни пациентов с КоАо относительно здоровых людей. Проведя сравнительный анализ 30-летней выживаемости пациентов с прооперированной КоАо в 1989 и 2014 годах, обнаружили, что 10-летняя выживаемость выросла на 2,3%, 20-летняя на 2,4%, а 30-летняя на 1,5% [6]. Примечательно, что улучшения в хирургической технике, новые возможности лечения АГ, наблюдение за сопутствующими заболеваниями не оказывают влияния на отдаленную выживаемость. В структуре развития резидуальной АГ при КоАо можно выделить две составляющие: первая – аномалии сосудистой стенки, к которым относятся повышенная жесткость, эндотелиальная дисфункция и нарушения в ренин-ангиотензиновой системе, вторая – реКоАо, в 70% случаев сочетающаяся с тубулярной гипоплазией дуги аорты [7]. Несмотря на определенные успехи применения эндоваскулярных методов коррекции реКоАо, радикальное лечение реКоАо в сочетании с гипоплазией дуги аорты возможно только хирургически.

Непосредственные результаты лечения реКоАо, как и КоАо, состоят из двух компонентов: непосредственно хирургической техники и используемой методики нейро- и органопротекции. Об эффективности хирургической техники можно судить по наличию остаточного градиента на дуге аорты и послеоперационным осложнениям как в ближайшем, так и в отдаленном периодах. Оценка эффективности нейро- и органопротекции путем мониторирования интра- и послеоперационных показателей носит лишь прогностический характер. Поэтому большинство клиник нашей страны и мира руководствуются личным опытом в выборе хирургической методики и способа нейро- и органопротекции.

Одним из наиболее распространенных осложнений ИК и АСЦП у детей является ОПП, встречающееся до 30% случаев и являющееся одной из главных причин летальных исходов [8; 9]. Наиболее важными факторами риска ОПП у детей являются: возраст, время ИК и АСЦП, ламинарный ток крови во время ИК и воспалительный ответ [9; 10]. В качестве мониторинга интра- и послеоперационной оценки степени повреждения почек был выбран NIRS. Во-первых, метод позволяет оценивать адекватность перфузии в реальном времени, а во-вторых, NIRS показал лучшую достоверность в качестве предиктора развития ОПП в сравнении с биомаркерами [8]. В качестве оценки стадии ОПП при нарушениях почечной функции была выбрана классификация AKIN, которая является наиболее удобной в ежедневной клинической практике и не требует выполнения дорогостоящих исследований.

Оценка неврологического статуса детей, особенно младшего возраста, является серьезной и широко обсуждаемой проблемой. Сложность заключается в невозможности объективной оценки неврологического статуса ребенка ввиду незрелости ЦНС. В качестве прогностической методики оценки интра- и послеоперационных осложнений был выбран мониторинг церебрального NIRS. Другим важнейшим параметром является продолжительность ИВЛ, поскольку при отсутствии признаков органной дисфункции отсутствие спонтанного респираторного драйва у детей является важнейшим признаком повреждения ЦНС. В нашем исследовании не было значимых межгрупповых различий по всем описанным показателям [11].

Таким образом, антеградная селективная церебральная перфузия, применявшаяся в качестве метода нейро- и органопротекции в проведенном нами исследовании, продемонстрировала отсутствие межгрупповых различий по всем исследуемым показателям, что говорит о возможности ее применения как при первичных, так и при повторных вмешательствах, без увеличения рисков и частоты осложнений.

С точки зрения хирургических осложнений (кровотечения, повреждения нервных волокон и лимфатических сосудов) повторные операции, безусловно, несут гораздо больший риск, чем первичные вмешательства, поскольку требуется выполнение рестернотомии, кардиолиза и выделения магистральных сосудов в рубцово-измененных тканях. В нашем исследовании число осложнений в I группе было выше, чем во II группе. Среди них были послеоперационные кровотечения, по поводу чего выполнялась хирургическая ревизия и хилоторакс, лечение которого в двух случаях осуществлялось диетой и назначением октреотида, в одном случае требовалась хирургическая ревизия с клипированием грудного лимфатического протока.

При анализе используемых хирургических техник были обнаружены значимые межгрупповые различия в их распределении.

Резекция с широким косым анастомозом конец в конец была выполнена во II группе в 43% случаев, а в I группе в 27%. Во II группе методика имела более широкое применение относительно максимального возраста пациентов. Все же мы считаем это хорошим результатом для пациентов с реКоАо, поскольку методика позволяет полностью нивелировать использование инородных материалов. Главным фактором, ограничивающим применение данного метода, является эластичность стенки аорты, которая закономерно снижается с возрастом пациентов и естественно ниже у пациентов с реКоАо.

Артериальная гипертензия является основным пусковым механизмом в развитии осложнений, приводящих к летальному исходу, и остается серьезной проблемой у пациентов с прооперированной КоАо и реКоАо. Несмотря на большие возможности терапевтического лечения АГ, его эффективность гораздо выше при отсутствии структурных изменений (обструкций) дуги аорты, которые можно устранить только оперативным путем. При проведении ЭхоКГ в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде, реКоАо не обнаруживалась ни в одной из групп. Новые случаи развития АГ также не были зарегистрированы. Результаты 5-летнего периода наблюдений продемонстрировали, что у 6% пациентов II группы произошло развитие АГ, в I группе новых случаев АГ обнаружено не было.

К сожалению, все большее число публикаций подтверждают, что КоАо, особенно в сочетании с гипоплазией дуги аорты, является системной патологией с огромным риском развития АГ в отдаленном периоде. Тем не менее радикальное хирургическое устранение участка обструкции с формированием анатомически правильной формы дуги аорты снижает вероятность и тяжесть развития АГ в отдаленном периоде, что, в свою очередь, позволяет с большей эффективностью осуществить подбор антигипертензивной терапии.

Выводы

1. Хирургическое лечение рекоарктации аорты сопровождалось более высокой частотой послеоперационных осложнений (p=0,04). Наиболее распространенным осложнением являлся хилоторакс, который встретился в 6,8% случаев среди пациентов I группы. Несмотря на это, тяжесть и длительность послеоперационного периода не различались между группами. Летальных исходов в исследовании зафиксировано не было.

2. В исследовании не было выявлено неврологических осложнений среди пациентов I группы, что было полностью сопоставимо с результатами первичных вмешательств.

3. За пятилетний период наблюдения число зарегистрированных случаев АГ у прооперированных детей I группы не изменилось, а во II группе выросло на 6%. Сравнение рисков возникновения АГ в обеих группах по логранговому критерию статистически значимых различий не выявило (р=0,23).

4. Резекцию реКоАо с наложением расширенного косого анастомоза «конец в конец» возможно выполнить у детей в возрасте до 21 мес., а пластику дуги аорты с помощью заплаты - детям до 9,5 лет. У детей старше 9,5 лет необходимо использовать линейные сосудистые протезы.