Псориаз – хроническое заболевание мультифакториальной природы с доминирующим значением в развитии генетических факторов, характеризующееся ускоренной пролиферацией кератиноцитов и нарушением их дифференцировки, дисбалансом между про- и противовоспалительными цитокинами, с частыми патологическими изменениями опорно-двигательного аппарата [1].

Псориаз относится к числу наиболее распространенных заболеваний кожи и встречается у 1–2% населения мира. По данным официальной государственной статистики, в РФ распространенность псориаза после снижения в 2020 г. до 227,6 на 100 тыс. населения в 2021 г. увеличилась на 7%, до 243,7 на 100 тыс. населения. Заболеваемость псориазом в 2021 г. увеличилась на 13%, составив 59,3 на 100 тыс. населения. Среди больных с хроническими дерматозами удельный вес страдающих псориазом, по данным различных авторов, составляет от 5 до 40% [2, 3].

В последние годы отмечается неуклонный рост числа больных с тяжелым течением псориаза, подразумевающим начало болезни в молодом возрасте, развитие осложненных форм (экссудативный и пустулезный псориаз, длительный суставной синдром, псориатическая эритродермия), прогрессирование резистентности к стандартной терапии, а также начало псориаза в позднем возрасте на фоне сопутствующей соматической патологии [4].

В настоящее время особое внимание уделяется изучению цитокинов у больных псориазом (ИЛ-6, ИЛ-17, ИЛ-23 и ФНО-α). Являясь медиаторами воспаления, они способствуют развитию хронического воспаления и поддерживают активацию кератиноцитов. Генно-инженерные биологические препараты статистически значимо улучшили результаты лечения ранее некурабельных пациентов. Еще 10–15 лет назад PASI, равный 75%, являлся выраженным показателем улучшения состояния больного псориазом и мог считаться терапевтическим успехом [5].

После внедрения генно-инженерных селективных иммуносупрессантов в клиническую практику, помимо купирования симптомов заболевания, в настоящее время ставятся такие задачи, как стойкая клиническая ремиссия, нормализация функционального статуса и качества жизни пациента, потенциальное увеличение продолжительности жизни до популяционного уровня [6].

Наличие тяжелых форм псориаза, резистентность к стандартной терапии, нерациональное использование местных средств обусловливают необходимость длительного пребывания в стационаре. Это, в свою очередь, приводит к возникновению трудностей в сфере профессиональной деятельности больного и требует значительных затрат для лечения и реабилитации.

Цель исследования: изучить особенности клинического течения псориаза у пациентов, получающих таргетную терапию, в Ульяновской области.

Материалы и методы исследования

Обследованы 50 пациентов, которым в соответствии с критериями Международной классификации болезней 10-го пересмотра (МКБ-10) был установлен диагноз «вульгарный псориаз» и «псориаз артропатический». Они получали таргетную терапию с использованием генно-инженерных биологических иммунодепрессантов. У всех больных, включенных в исследование, псориатический процесс носил распространенный характер и на основании общепринятых критериев диагностирована прогрессирующая стадия заболевания. Из них 28 мужчин и 22 женщины в возрасте от 22 до 67 лет, средний возраст обследуемых – 42,8±14,23 года.

Контрольная группа состояла из 20 человек – больных вульгарным псориазом, которые получали стандартную терапию системными и топическими препаратами. Из них 11 (55%) женщин и 9 (45%) мужчин. Средний возраст группы – 43,1±8,3 года.

Согласно классификации степени тяжести псориаза по значению индекса PASI (Psoriasis Area Severity Index), все больные, получавшие генно-инженерные биологические препараты, были разделены на две группы. У 29 (58,0%) больных псориазом определялся индекс PASI, равный 10–19 баллам, что соответствовало среднетяжелой степени заболевания (1-я группа). Среди пациентов данной группы у 22 человек (75,9%) диагностирован вульгарный псориаз, у 7 (24,1%) – псориаз артропатический.

Из больных 2-й группы 21 человек (42,0%) имели индекс PASI в 20 и более баллов, что соответствовало тяжелой степени клинической картины хронического дерматоза. В представленной группе больных у 8 (38,1%) выявлен вульгарный псориаз и у 13 (61,9%) – псориаз артропатический.

При индексе PASI менее 10 баллов (легкое течение псориаза) генно-инженерные препараты не назначались (3-я группа). Проводимая терапия псориаза считалась эффективной при снижении индекса PASI не менее чем на 75%, а в ряде случаев – 90 и 100% по отношению к базовому показателю за определенный промежуток времени (PASI 75/90/100) [7].

Для верификации поражения суставов использовались данные клинического осмотра, биохимические и рентгенологические исследования с целью исключения других причин поражения суставов. Диагноз псориаза артропатического устанавливали в соответствии с критериями CASPAR (ClASsification criteria for Psoriatic ARthritis), которые являются высокочувствительными и специфичными. Согласно критериям CASPAR, пациенты должны иметь признаки воспалительного заболевания суставов (артрит, спондилит, теносиновит или энтезит) при наличии 3 или более баллов из 5 категорий [8].

Таргетные препараты, применявшиеся в терапии обследуемых пациентов: ингибиторы интерлейкина 17 (ИЛ-17) (нетакимаб, секукинумаб), ингибиторы фактора некроза опухоли альфа (адалимумаб), ингибитор интерлейкина 12/23 (ИЛ-12/23) (устекинумаб). Инициация и регулярное введение препаратов проводились в соответствии с официальной инструкцией производителей.

Результаты исследования и их обсуждение

Кожный патологический процесс у всех пациентов характеризовался высыпаниями папул с резкими границами, багрово-красного и красно-коричневого цвета, приподнимающихся над уровнем окружающей здоровой кожи, имеющих тенденцию к периферическому росту и слиянию в более крупные очаги поражения, с формированием бляшек различного размера, расположенных преимущественно на коже разгибательных поверхностей крупных суставов конечностей и кожи волосистой части головы. На поверхности патологических элементов отмечалось умеренное либо выраженное шелушение, характеризующиеся легко отделяющимися, рыхлыми серебристо-белыми чешуйками. При скарификации псориатических высыпаний отмечается классическая триада последовательных симптомов. Субъективные ощущения характеризовались умеренным зудом либо отсутствовали вовсе.

При значительно более тяжелой форме псориаза – артропатическом псориазе – выявляли болевой синдром в области суставов конечностей, их воспалительный отек, суставную контрактуру и дефигурации. У 51,4% пациентов, вошедших в дизайн исследования, суставной процесс имел плавное начало (артралгии, миалгии, общая слабость). Артропатический псориаз в 65,7% случаев дебютировал с поражения дистальных, проксимальных, межфаланговых суставов пальцев кистей, плюснефаланговых и коленных суставов. В 34,3% случаев патологический процесс поражал локтевые и плечевые суставы. Специфической особенностью артропатического процесса при псориазе являлся болевой синдром в пораженных суставах, более выраженный в состоянии покоя (перед сном и после пробуждения). Также патологическое состояние сопровождалось утренней скованностью, которая постепенно нивелировалась в течение дня, по мере увеличения объема движений. Характерным признаком являлось вовлечение в процесс всех суставов одного пальца кисти, сопровождающееся тендовагинитом сгибателей. Пораженный палец в таком случае принимал сосискообразную форму. У 82,9% обследованных отмечалось изменение кожных покровов в проекции пораженных суставов: кожа приобретала багрово-синюшный цвет.

У 48,6% больных начало суставного процесса имело острый характер (отмечалась схожесть с септическим либо подагрическим артритом, характеризующаяся резкой болезненностью, а также значительной отечностью в области пораженного сочленения). Типичным проявлением суставного синдрома служили резкие мучительные боли, выраженно нарастающие при незначительном объеме движений, даже при отсутствии очевидного воспаления синовиальной оболочки. При этом суставы поражались в виде моно- и олигоартрита.

Анализ соотношения возраста и клинических форм дерматоза показал, что в группе больных до 45 лет, получавших таргетную терапию, чаще встречалась вульгарная форма псориаза (р<0,05). Группа больных вульгарной формой псориаза на 40,0% состояла из женщин и на 60,0% – из мужчин, группа больных с псориазом артропатическим – на 35,0% и 65,0% соответственно.

У 11 (22,0%) пациентов обострения псориаза возникали в весенне-летний период, у 21 (42,0%) человека – в осенне-зимний, у 18 (36,0%) больных обострения наступали без четкой взаимосвязи с сезонами года (внесезонная форма).

Среди всех обследованных основной группы у 6 (12,0%) больных отмечались редкие обострения псориаза. Умеренно-рецидивирующее течение дерматоза наблюдалось у 10 (20,0%) пациентов, часто-рецидивирующее – у 16 (32,0%) человек, непрерывно-рецидивирующее – у 18 (36,0%) больных.

Все пациенты, включенные в исследование, имели резистентные к стандартным методам терапии формы псориаза. Установлено, что обследуемые многократно получали топическую и системную терапию в соответствии с клиническими рекомендациями. Из топических средств назначались: кератолитические и глюкокортикостероидные препараты, кремы с аналогом витамина D3.

Регулярная системная терапия глюкокортикостероидами назначалась 23 (46,0%) больным и давала кратковременный эффект с последующим рецидивом. В группе обследованных были лица, которые самостоятельно проводили себе внутримышечные инъекции раствора бетаметазона дипропионата и бетаметазона натрия фосфата 1 мл в течение 4–6 месяцев.

У данной группы обследованных наблюдались выраженная устойчивость к альтернативным системным и топическим глюкокортикостероидным препаратам, а также тяжелая клиническая картина кожного процесса на момент обращения за медицинской помощью. Более половины пациентов (28 (56,0%)) неоднократно получали курсы метотрексата в дозе от 10 до 25 мг в неделю. На фоне проводимой терапии цитостатическими препаратами наблюдалась ремиссия, которая сохранялась на протяжении 2–4 месяцев. Фототерапия неоднократно назначалась всем исследуемым с осенне-зимней и внесезонной формами псориаза. Только у 25,6% пациентов отмечались неполная ремиссия (2–3 месяца).

При проведении указанных методов терапии отмечалась недостаточная эффективность в 76,0% случаев, плохая переносимость – у 16,0% и непродолжительная ремиссия – у 70,0% обследованных соответственно.

Степень тяжести вульгарного псориаза, оцененная по индексу PASI, варьировала от 14,2 до 49,1±5,8 балла. Тяжелая степень заболевания характеризовалась, в среднем 37,2±4,9, среднетяжелая – 17,3±2,1 балла данного индекса соответственно. В группе больных с псориазом артропатическим тяжелая степень заболевания по индексу PASI соответствовала 62,8±9,6 балла, среднетяжелая – 18,5±1,9 балла соответственно.

В ходе исследования проведена оценка состояния больных в динамике на 12-й, 24-й и 52-й неделе таргетной терапии (табл. 1).

Таблица 1

Динамики PASI у пациентов, получавших таргетную терапию (%)

В результате изучения эффективности таргетной терапии в зависимости от продолжительности лечения установлено, что через 12 недель у больных с вульгарным псориазом PASI 75 выявлен у 72,8% обследованных, PASI 90 – у 22,7% и PASI 100 (абсолютно чистая кожа) – у 4,5%.

В ходе наблюдений установлено, что уже после первой инъекции генно-инженерных биологических иммунодепрессантов все пациенты отмечали стихание субъективных ощущений (зуда), на 2-й неделе терапии отмечалось усиление шелушения кожных эффлоресценций, новых высыпаний не возникало. После 3-й инъекции препаратов отмечалось выраженное стихание активности кожного процесса – инфильтрация, шелушение значительно уменьшались, высыпания приобрели бледно-коричневую окраску, на волосистой части головы и в складках кожи псориатические бляшки подвергались выраженному регрессу.

Таким образом, у всех вошедших в дизайн исследования больных псориазом после проведения курса инициации таргетными препаратами отмечался выраженный регресс кожных высыпаний. В области волосистой части головы, на локтевых и коленных суставах отмечались «дежурные» бляшки, которые были окружены псевдоатрофическим ободком Воронова и «распадались» на фрагменты. На остальных участках кожи остались вторичные гипо- и гиперпигментные пятна, иногда с умеренно выраженным шелушением.

Определение индекса PASI через 24 недели терапии пациентов с вульгарным псориазом показало, что PASI 75 зарегистрирован в 30,0%, PASI 90 – в 40,0% и PASI 100 – в 30,0% случаев соответственно.

В течение 24 недель таргетной терапии инфекционные заболевания зарегистрированы в 22% случаев. Наиболее частыми проявлениями являлись: урогенитальный кандидоз (9,1% женщин) и инфекции верхних дыхательных путей у 8% пациентов.

Лечение биопрепаратами в течение 52 недель вывило изменение индекса PASI до 90/100 у всех пациентов. Сохранялись только единичные «дежурные» бляшки и вторичные изменения кожи в виде гипопигментаций.

Пациенты с вульгарным псориазом, у которых значение PASI не превышало 9 баллов (легкое течению дерматоза), получали стандартную терапию без таргетных препаратов. В этой группе больных динамика снижения активности кожного процесса носила иной характер. Ни в одном случае через 12, 24 и 52 недели пациенты не достигали даже значений PASI 75.

У пациентов с псориазом артропатическим изменение индекса PASI 75 через 12 недель выявлено у 70,0%, PASI 90 – у 30,0% обследованных соответственно.

Динамика индекса PASI через 24 недели наблюдений показала, что PASI 75 зарегистрирован в 50,0%, PASI 90 – в 38,5% и PASI 100 – в 10,0% случаев. Данные, полученные через 52 недели терапии, продемонстрировали изменение индекса PASI до 90/100 у 80,0% пациентов.

Терапия генно-инженерными биологическими иммунодепрессантами приводила к значительному уменьшению числа болезненных и припухших суставов, а также к уменьшению проявлений дактилитов и энтезитов. Установлено, что через 52 недели терапии симптомы дактилита были полностью устранены в 80,0% случаев, симптомы энтезита – у 50,0% пациентов с артропатическим псориазом.

Меньшая эффективность терапии по динамике индекса PASI при псориазе с суставным синдромом, возможно, связана с исходно большей распространенностью кожного процесса, выраженностью иммуновоспалительного процесса и поражением участков тела, где типична замедленная негативация эффлоресценций (волосистая часть готовы, складки кожи).

Выводы

Биологические генно-инженерные препараты играют все большую роль в терапии псориаза и псориатического артрита. В настоящее время целью таргетной терапии псориаза является не просто улучшение, а достижение устойчивой ремиссии хронического дерматоза.

После внедрения таргетной терапии в практику дерматовенерологов, помимо лечения кожных симптомов заболевания, ставятся такие задачи, как купирование коморбидных патологий и достижение индекса PASI 90–100. В настоящее время это является показателем стойкой ремиссии при проведении специфической терапии. У больных вульгарным и артропатическим псориазом на фоне таргетной терапии наблюдался выраженный эффект лечения. Достигнут быстрый и стабильный результат со снижением индекса PASI на 75% у более чем 70% обследованных за 12 недель наблюдения. У статистически значимого числа пациентов достигнута стойкая ремиссия (PASI 90 и 100).

В ходе исследования не отмечено первичной или вторичной неэффективности либо непереносимости генно-инженерных биологических иммунодепрессантов. Угрожающих жизни нежелательных явлений в исследовании не выявлено, что подтверждает безопасность и высокую эффективность генно-инженерных биологических препаратов.