В течение многих десятилетий рак молочной железы (РМЖ) и рак шейки матки (РШМ) являются важнейшей медико-социальной проблемой здравоохранения многих стран, так как эти злокачественные опухоли занимают лидирующую позицию среди заболеваний органов репродуктивной системы у женщин. По прогностическим оценкам экспертов (с учетом роста населения и увеличения ожидаемой продолжительности предстоящей жизни), ежегодно в мире РШМ заболевают 1 млн женщин, а, по данным ВОЗ, за 2020 год по всему миру зарегистрировано более 2,3 миллиона новых случаев РМЖ [1]. При этом отмечается, что около 90% новых случаев и смертей от этих заболеваний в 2020 году имело место в странах с низким и средним уровнем дохода [2; 3]. В Киргизии ежегодно регистрируется 5,5 тысяч новых случаев онкологических заболеваний, из них РМЖ занимает 1 место (18,5%), РШМ - 2 место (13%), а в структуре смертности женщин рак молочной железы стоит на первом месте [4; 5].

Общеизвестно, что в странах с высоким уровнем дохода имеются программы, в рамках которых осуществляется регулярный скрининг, позволяющий выявлять предраковые поражения на стадиях, когда их можно легко лечить, и разработаны протоколы качественного лечения (хирургическая операция, лучевая терапия и химиотерапия), которые приводят к снижению смертности от РМЖ и РШМ. В нашей стране актуальность данной проблемы обусловлена тем, что в условиях ухудшения общей экономической ситуации такие возможности менее доступны, при этом отсутствие массового скрининга, недостаточное проведение профилактических осмотров, поздняя обращаемость способствуют росту распространенных и запущенных форм опухоли [6]. Большой процент пациенток с РМЖ (48,1%) и РШМ (49,7%) поступают в стационар уже в терминальных стадиях заболевания (данные отдела статистики НЦО за 2015-2020 гг.). Как уже отмечалось, последствия позднего начала оказания помощи и распространенного рака приводят к увеличению смертности или инвалидности женщин. Поэтому необходимо выявлять причины, препятствующие своевременной диагностике, лечению рака, и внедрять программы, обеспечивающие всеобщую доступность медико-санитарной помощи.

В последнее время Министерством здравоохранения Киргизии предпринимаются меры, направленные на снижение онкологических заболеваний, и в частности на раннее выявление и лечение РМЖ и РШМ у женщин. Так, разработан план мероприятий реализации «Стратегии по контролю и профилактике онкологических заболеваний в Киргизской Республике на 2021-2025 годы» [5]. Большое внимание в этом документе уделяется не только улучшению качества диагностики и лечебной помощи онкологическим больным, укреплению материально-технической базы онкологической службы, но и обучению специалистов первичного звена, подготовке среднего медперсонала и обеспечению финансирования программ оказания онкологической помощи населению.

Цель исследования: провести анализ учебных программ, пособий и иных материалов непрерывного образования для медицинских работников первичного звена с целью улучшения диагностики, консультирования и качества оказания квалифицированной медицинской помощи женщинам с предраковыми состояниями, РШМ и РМЖ.

Материалы и методы исследования. В рамках реализации программы «Основы здоровья, расширение прав и возможностей» (Foundation for Health and Empowerment (F4HE) ОФ MSDSP KG) (2020-2025 гг.) с сентября по декабрь 2021 года сотрудниками кафедр акушерства, гинекологии и репродуктологии, семейной медицины и онкологии КГМИПиПК, Центра планирования семьи, «Брак и семья», НЦОМиД был проведен опрос (в онлайн-формате) 235 человек. В опросе приняли участие медицинские работники первичного звена из отделений центров семейной медицины города Нарын, Ат-Башинского, Ак-Талинского, Алайского, Чон-Алайского, Кара-Кульжинского, Ала-Букинского и Аксыйского районов Киргизской Республики, преподаватели КГМИПиМК, руководители организации здравоохранения, представители министерства здравоохранения, члены ассоциации врачей и представители образовательных центров.

· руководители - 2,54%,

· врачи - 67,8%,

· специалисты сестринского дела - 14,4%,

· фельдшеры - 11,8%,

· другие - 3,4%.

Большинство опрошенных составили женщины - 92,4%, медицинских работников с высшим образованием было 72,03%. Стаж медицинских работников соответствовал:

· от 20 лет и выше – 60,1%;

· от 10 до 19 – 9,3%;

· от 6 до 9 – 13,6%;

· от 2 до 5 – 13,5%;

· меньше 2х лет – 3,4%.

Респондентам были предложены специально разработанные анкеты для изучения мнения медицинских работников о непрерывном медицинском образовании (повышение квалификации), и в частности о качестве обучения по заболеваниям шейки матки и молочной железы.

Результаты исследования и их обсуждение. Профилактика онкологических заболеваний требует комплексного подхода, включающего первичную и вторичную профилактику, скрининг и раннюю диагностику современными методами. Низкая осведомленность населения об онкологических заболеваниях, о необходимости регулярного профилактического осмотра и обследования является достаточно важной проблемой для практического здравоохранения. Сложившаяся ситуация обусловлена ещё и тем, что в регионах Киргизии на первичном уровне отсутствуют соответствующие специалисты, а профилактические осмотры женщин и консультации проводятся семейными врачами. В целом по Киргизской Республике в центрах семейной медицины имеется 73,25 ставки врачей-онкологов, но занимают их в основном не онкологи, а совместители других специальностей, и этот фактор существенно влияет на качество выявления, лечения и диспансерного наблюдения больных с онкологическими заболеваниями. Лечение на уровне ЦCM не проводится, диспансерный учет ликвидирован в 2003 году [5; 6].

К комплексным проблемам поздней диагностики рака и предраковых заболеваний в регионах Киргизии относится и то, что зачастую в учреждениях первичного звена отсутствует соответствующее оборудование (аппараты УЗИ с достаточными техническими параметрами, цитологические, гистологические, иммуногистохимические и эндоскопические лаборатории), недостаточно и врачей ультразвуковой диагностики с высокой квалификацией. Ситуация усугубляется тем, что обучение специалистов первичного звена принципам работы с онкопациентами не имеет системности. Рандомные, единичные семинары и лекции проводятся различными организациями, тематика которых либо повторяется, либо противоречит друг другу. Существует острая необходимость в стандартной форме обучения по единым утвержденным учебным программам и с обязательной обратной связью со всеми уровнями здравоохранения.

В связи с этим с 2018 года в рамках протокола ПЭН-4 проводились мероприятия, направленные на решение следующих задач:

1. Повышение осведомленности населения о ранних симптомах РМЖ и РШМ, о необходимости незамедлительного обращения к медицинским работникам при появлении данных симптомов, сроки и адреса, по которым можно обратиться при необходимости.

2. Обучение медицинского персонала, не только врачей ПМСП и клинических стационаров, ведущих прием населения, но и медицинских сестер и фельдшеров.

3. Организация и продвижение схемы путей направления и перенаправления пациенток с подозрением на РМЖ и РШМ.

Усилиями НПО было проведено несколько выездных семинаров, по республике прошла обучение половина медработников, и только в Таласской области - 14% медицинских работников (табл. 1).

Таблица 1

Количество обученных специалистов по областям (2018-2021 гг.)

В Таласской области в качестве пилотного проекта был внедрен протокол ПЭН-4 (приказ МЗКР № 189, 2019 год). Были проведены следующие мероприятия:

· обучено 288 человек медицинского персонала: специалисты УЗИ - 5, акушеры-гинекологи - 10, семейные врачи - 54, семейные медсестры – 234;

· осмотрено в ЦСМ (триаж): 1301 человек с РМЖ, 1734 человека с РШМ;

· направлено в НЦОиГ: 45 человек с РМЖ, 58 человек с РШМ;

· разработаны учебные материалы: лекции, раздаточный материал.

Положительные результаты, полученные после внедрения протокола ПЭН-4 в Таласской области, доказали необходимость его внедрения на республиканском уровне.

Со второй половины 2020 г. обучение медицинских работников было продолжено в четырёх регионах республики: Чуйская, Таласская, Иссык-Кульская и Нарынская области (табл. 2).

Таблица 2

Количество обученных специалистов центров ПМСП и акушеров-гинекологов ТБ по ПЭН-4 (февраль-март 2021 г.)

За февраль - март 2021 г. по ПЭН-4 всего обучено 82 человека, из них 47 акушеров-гинекологов.

Анализ ответов после проведенного опроса в 2021 году показал, что всего 48,3% медицинских работников северных регионов республики прошли обучение по патологии шейки матки и раку молочной железы (рис. 1), что, на наш взгляд, является недостаточным.

Рис. 1. Анализ ответов медработников на вопрос о прохождении обучения по патологии шейки матки и раку молочной железы

Очевиден и тот факт, что для подавляющего большинства опрошенных мотивацией для обучения являются получение практических навыков для работы с этой категорией пациентов (32,2%) и желание повышения уровня теоретической подготовки (10,2%) в связи с «частым обращением пациентов» (рис. 2).

Рис. 2. Анализ ответов медработников на вопросы о мотивации к обучению по патологии шейки матки и раку молочной железы

Из бесед с респондентами стало ясно, что медицинские работники имеют огромное желание повышать свою квалификацию по данной проблематике, но существенным препятствием к этому являются их низкая информированность (11,9%), отсутствие путёвок на обучение (8,47%), слабая финансовая поддержка (0,85%) (рис. 3). Кроме того, во многих регионах наблюдается дефицит кадров, и медики не могут выезжать для повышения квалификации в другой город или регион, иначе пациенты останутся без медицинской помощи.

Рис. 3. Анализ ответов медработников на вопросы о проблемах к доступу по обучению по патологии шейки матки и раку молочной железы

Во время проведения встреч с фокус-группами выявлено, что семейные врачи не проводят мероприятия по раннему выявлению РШМ и РМЖ по следующим причинам:

– недостаточная поддержка и содействие со стороны администрации;

– дефицит кадров, загруженность семейных врачей, несущих двойную нагрузку;

– должность акушера-гинеколога предусмотрена не во всех медицинских учреждениях, работающие гинекологи не владеют навыками проведения визуального осмотра шейки матки и кольпоскопии, методикой КОМЖ;

– отсутствие знаний и навыков у медицинских работников (в течение последних 5 лет не проходили обучение) по диагностике РШМ и РМЖ;

– нет условий для работы (в кабинете приема семейного врача нет гинекологического кресла, нет расходных материалов для взятия мазка на цитологию (цитощетки и т.д.);

– отсутствие подготовленных специалистов по лабораторной диагностике (врачей КЛД, цитологов).

В беседах с сотрудниками первичного медицинского звена, в рамках «обратной связи», были высказаны следующие предложения и пожелания:

– обеспечить клиническими протоколами и алгоритмами действий по РШМ и РМЖ;

– обучающие пятидневные семинары проводить на рабочих местах с привлечением специалистов и проведением мастер-классов по ранней диагностике РШМ и РМЖ для семейных врачей и медицинских сестер;

– обучать врачей акушеров-гинекологов кольпоскопии на базе КГМИПиПК, врачей-лаборантов и цитологов - современным методикам диагностики;

– возродить смотровые кабинеты на уровне ГСВ и ЦСМ для проведения гинекологического осмотра и диагностических процедур (ВО шейки матки, взятие мазка на цитологию и т.д.);

– обеспечивать расходными материалами для взятия мазка на цитологию, аппаратом кольпоскоп и аппаратом для хирургического лечения шейки матки (например: «Фотек» или «Сургитрон»);

– обеспечивать КУЗы буклетами и брошюрами, видеороликами по РШМ и РМЖ;

– проводить компании по информированию населения по РШМ и РМЖ;

– проводить регулярные профилактические осмотры населения с обязательным включением мероприятий по раннему выявлению РШМ и РМЖ.

Таким образом, результаты проведенного опроса показали, что работу по профилактике предраковых состояний, РМШ, РМЖ среди женщин необходимо продолжать в соответствии со следующими рекомендациями КГМИПиПК:

1. Разработка КП/КР, СОП, с четкими алгоритмами действий по ранней диагностике РШМ и РМЖ.

2. Создание социальных роликов по РМЖ и РШМ с целью информирования населения, с привлечением средств массовой информации.

3. Разработка учебных программ и плана дистанционного и традиционного обучения по РШМ и РМЖ

4. Разработка отдельных учебных курсов/модулей для дистанционного и традиционного обучений для семейных врачей, семейных медицинских сестер и фельдшеров, врачей акушеров-гинекологов по РШМ и РМЖ (программы от 36–78 часов со смешанным форматом обучения).

5. Разработка отдельных учебных курсов/модулей для смешанной формы обучения (дистанционное обучение по теории и практическое обучение на рабочем месте) для семейных врачей, семейных медицинских сестер и фельдшеров, врачей акушеров-гинекологов по РШМ и РМЖ.

6. Разработка учебных курсов/модулей по лабораторной диагностике и цитологического исследования.

Заключение. Вопросы повышения квалификации медиков являются одними из приоритетных задач в рамках национальной программы развития КР до 2026 года. В связи с этим необходимо разработать новые подходы к последипломному усовершенствованию врачей и использовать все возможности реформирования образовательных программ на основе положительного опыта других стран, децентрализации послевузовских программ, т.е. запуска таких программ врегионах (за пределами Бишкека).

В результате проведенного исследования были определены необходимые пути решения проблемы.

· Использование (с участием Public Association “Healthy Future” SDC Funded project “Effective Management and Prevention of NCD in Kyrgyzstan”) адаптированного протокола ПЭН-4 (ВОЗ) для обучения специалистов ПМСЗ.

· Перевод традиционной формы обучения в дистанционный формат (но тут: проблема с восприятием, многие (89,6%) жалуются на плохую связь, отсутствие возможности обучения, отсутствие времени, отсутствие гаджетов, как правило - обучение проводится параллельно с основной работой).

· Формирование мобильных групп специалистов в регионы (осмотр населения + обучение мед. персонала на местах).

· Повышение материально-технической базы в лечебных учреждениях ПМСЗ (формирование как минимум цитологической службы).

· Внедрение единой электронной базы пациентов с возможностью работы в ней всех трех уровней здравоохранения.

· Постоянный контроль и курирование со стороны профильных специалистов (телемедицина, обсуждение сложных пациентов).

· Повышение количества штатных единиц (онкологов) в регионах.

Изменение общепринятых форм обучения является одним из ресурсов повышения ранней диагностики предраковых и раковых процессов и, соответственно, снижения смертности от данной патологии и повышения качества жизни женщин.