В последние десятилетия техника проведения трансторакальной трепан биопсии периферических образований легкого была значительно усовершенствована. При этом отмечен низкий уровень послеоперационных осложнений и смертности [1, 2]. Проблема рациональности применения данного метода должна быть решена путем тщательного обдумывания всех доводов в пользу проведения морфологического исследования биоптата образований легкого и рисками угрозы жизни больного, а также возможностью развития различных интра- и послеоперационных осложнений [3, 4].

Трансторакальная аспирация иглой с наведением изображения является ценным инструментом, используемым для диагностики бесчисленных заболеваний грудной клетки [5-7]. Компьютерная томография (КТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ) являются наиболее распространенным методами визуализации поражений, прилегающих к поверхности плевры [8, 9]. D.M. di Bardino D.M. с соавт. изучили более 450 статей  и выбрали 48 из них, где была оценена диагностическая точность биопсии под контролем КТ [10]. При этом диагностическая точность составила 83% (19/23). В другом исследовании изучены осложнения, связанные с процедурой биопсии. Биопсия органов включала в основном легкие (n = 31), печень (n = 50) и лимфатические узлы (n = 18). Среднее число проходов биопсии образований легкого составило 3,45 в основной группе и 2,18 в контрольной группе (р = 0,0001). В среднем пациент перенес 1,44 процедуры биопсии с помощью радиологического метода, в то время как в контрольной группе это число равнялось 1,08 (р = 0,0002). В когорте из 120 пациентов, было отмечено только 6 осложнений [11].

В ретроспективном анализе 285 пациентов, которым была проведена биопсия под контролем КТ, было зарегистрировано 80/285 (28,1%) незначительных и 29/285 (10,2%) серьезных осложнений [12]. В другом исследовании показано, что методика с установкой опорного маркера безопаснее при использовании метода эмболизации во время удаления троакара [13]. Однако, некоторыми отмечено, что наличие эмфиземы в анамнезе связано с увеличением риска пневмоторакса на 151% (р = 0,009) [14].

Доступность портативного ультразвукового прибора (УЗИ) привела к его использованию узкими специалистами за пределами радиологии. Факторами, связанными с повышением диагностической эффективности, были: подозрение на злокачественность, увеличение размера опухоли и плевральные спайки (отсутствие скольжения плевры). Наличие скольжения плевры было связано с развитием пневмоторакса [15].

Цель исследования - оценить результаты применения  трансторакальной трепан биопсии периферических образований легких под контролем ультразвука.

Материалы и методы исследования. В качестве материала исследования были изучены данные у 56 пациентов, находящихся на лечении в Национальном центре онкологии и гематологии (НЦОГ) Министерства Здравоохранения Кыргызской Республики, с предварительным диагнозом: периферическое злокачественное новообразование в легких. Исследования проведены за период с 2019 по 2022 год. Морфологические исследования проведены в отделении гистологии и цитологии НЦОГ. Трепан биопсия произведена в Медицинском Центре «MEDICANA».

Показаниями к трансторакальной трепан биопсии легких под контролем ультазвука являлись больные для морфологической верификации диагноза. Трансторакальная трепан биопсия легких была проведена у мужчин в 32 (57,1%) и у женщин – в 24 (42,9%) случаях. Возраст больных варьировал от 19 до 78 лет, средний возраст составил 61 год.

Всем пациентам до трансторакальной трепан биопсии были проведены лабораторные исследования с определением количества тромбоцитов, свертывающей системы крови, маркеров вирусных гепатитов и биохимического анализа крови, который включал общий белок и его фракции, трансаминазы, билирубин, щелочную фосфатазу, креатинин, определение группы крови и резус-фактора. Инструментальные методы включали: ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости и легких, а также компьютерную томографию, магнитно-резонансную томографию органов грудной клетки.

Трансторакальная трепан биопсия была произведена с помощью ультразвукового аппарата с частотой датчика 3,5–5,0 Мгц. Для получения материала очагового образования  в легких, пригодного для морфологического исследования использовали одноразовые биопсийные пистолеты с иглой калибра 14-16-18 G.

Кусочки опухолевой ткани (биоптат) в специальных пробирках в растворе формалина направлялись для гистологического исследования. Мазки-отпечатки с биопсийного материала отправлялись на цитологическое исследование  с помощью  VisionPRO сканнер-анализатора с окраской по Папаниколау и Романовскому.

Прицельную трансторакальную пункционную биопсию проводили под местным обезболиванием, натощак. Учитывали локализацию очагового образования и наличие безопасного ультразвукового окна.

Оценку полученного материала проводили морфологи (цитологи и гистологи). Всем больным в послеоперационном периоде применяли комплекс консервативных мероприятий, включающий обезболивающие препараты, гемостатические средства, антибактериальные препараты, а также голод в течение 2 часов, холод на область послеоперационной раны, постельный режим в течение 18–20 часов и наблюдение дежурного хирурга онколога. Проводился также контроль содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокрита через 6 и 12 часов после манипуляции.

Статистическая обработка результатов исследования проведена с помощью общепринятых методов медицинской статистики. Сравнение пропорций в исследуемых группах проведены с помощью компьютерной программы “VassarStat” для вычисления z-критерия.

Результаты исследования и их обсуждение. Клинико-рентгенологически из 56 обследованных больных в 42 случаях был выставлен предварительный диагноз: периферическое злокачественное новообразование в легких или карцинома под вопросом (табл.1). Для утонения диагноза всем пациентам была проведена трансторакальная биопсия новообразований, далее материал был отправлен на гистологическое исследование. Такие осложнения как: кровотечение или пневмоторакс, при проведении данной процедуры не отмечались.

Наиболее часто при морфологическом исследовании у 20 (47,6%) были выявлены разные формы злокачественного процесса, в том числе злокачественная солитарная фиброзная опухоль (G2) в 2 случаях (4,8%) или злокачественная гемангиоперицитома, умеренно-дифференцированная аденокарцинома (G2) в 6 (14,3%), малодифференцированный немелкоклеточный рак (G3) в 4 (9,5%) случаях.

По 4 случая были обнаружены метастаз железистого рака и плоскоклеточный рак. В 14 (33,3%) случаях у больных были выявлены тканевые участки легкого с очаговым фиброзом и кровоизлиянием. Незлокачественный процесс в виде инфекционного заболевания, как туберкулез (туберкулома) был выявлен у двух больных (по 4,8%).

Легкие являются частой локализацией вторичных или метастатических поражений. Окончательный гистологический диагноз метастаза в легкие был обнаружен у 4 (9,5%) больных. В 6 случаях (14,3%) результаты гистологического исследования были не информативными.

При предварительном обследовании у двух пациентов была заподозрена карцинома средне-долевого бронха легкого. После гистологического исследования был выявлен злокачественный процесс в виде редко встречаемой формы злокачественной опухоли легкого: метастаза плеоморфного саркоматоидного рака легкого.

Таблица 1

Сравнительная характеристика предварительного и гистологического диагноза после трансторакальной биопсии легкого

При подозрении на новообразование средостения с инвазией в мягкие ткани передней грудной стенки также была выполнена трансторакальная биопсия опухоли. При морфологическом исследовании был констатирован плоскоклеточный рак легкого умеренной степени дифференцировки. В двух других случаях, когда была заподозрена опухоль средостения, гистологами были выявлены лимфома и тимома, которые в последующем были направлены на дополнительное обследование – иммуногистохимию.

Далее, нами были сравнены данные предварительного диагноза новообразования  в легких с результатами цитологического исследования (табл. 2).

Таблица 2

Сравнительные данные клинического и цитологического методов исследований диагноза после трансторакальной биопсии легких

Из 42 пациентов, которым предварительно клинически ставился диагноз рака, при цитологическом исследовании в 24 случаях была обнаружена злокачественная опухоль. При этом в 12 случаях (28,7%) были выявлены эпителиальные злокачественные опухоли, в том числе плоскоклеточный рак в 10 случаях (23,8%). В двух случаях была выявлена мезотелиома (4,8%) и в 6 случаях (14,3), материал был не информативным. Воспалительный процесс, о котором свидетельствовали обнаружение детрита, полиморфизм клеток и детрит, был определен в 10 случаях (23,8%). У двух пациентов была выявлена пролиферация клеток бронхиального эпителия.

При подозрении на карциному средне-долевого бронха легкого в одном случае материал был не информативным, а в другом случае получены данные за рак.

Предварительный, клинически выставленный диагноз опухоли в области переднего средостения, был цитологически подтверждён как злокачественная опухоль во всех 12 случаях.

Заключительные диагнозы при гистологическом исследовании выявили 34 варианта злокачественных новообразований, тогда как при цитологическом исследовании – 38 типов рака. При сравнительном анализе с помощью программы VassarStat статистически достоверной разницы не было обнаружено между диагнозами, полученными после гистологического и цитологического методов исследований (табл.3).

Таблица 3

Сравнение пропорций диагнозов гистологического и цитологического исследований после трансторакальной биопсии

Критерий достоверности z был равен – 0,789, что было менее 2,0. Это означало, что статистически значимой разности в сравниваемых подгруппах не было (p > 0,05). Следовательно, оба методы могут быть одинаково полезными при проведении трансторакальной биопсии.

Результаты нашего исследования показали, что проведение трансторакальной биопсии при различных патологических процессах в легких вполне оправдано и необходимо в плане комплексной диагностики.

Неинвазивная (УЗИ, КТ или МРТ) диагностика новообразований в легких представляет значительные трудности для интерпретации диагноза. Предложенная методика помогла уточнить клинический диагноз с морфологической верификацией  и позволила избежать открытого хирургического вмешательства – торакотомии.

Проведение трансторакальной биопсии новообразований в легких не сопровождалось осложнениями, как во время выполнения данной процедуры, так и в ближайшем периоде после манипуляции.

Полученный материал в виде биоптата патологического новообразования в легком был исследован с помощью цитологического и гистологического методов. При этом гистологическое подтверждение злокачественного процесса было отмечено у 20 из 42 больных с подозрением на карциному легкого. Это позволило в дальнейшем выбрать правильную тактику лечения. Другим пациентам было рекомендовано наблюдение в динамике, а двум больных с гистологически подтвержденным диагнозом туберкуломы была предложена терапия у фтизиатра. Необходимо отметить, что наряду с гистологическим исследованием, цитологический метод был также информативным для установления окончательного диагноза.

Заключение. Таким образом, до настоящего времени при образованиях в легких проводилась только открытая операция – торакотомия, которая была очень травматичной и не всегда пациенты соглашались на ее проведение. Более того, торакотомия у ослабленных больных, а также при наличии сопуствующих заболеваниий, имеющих противопоказания для операции, была невозможна. Выполненнная трансторакальная биопсия под контролем ультразвукового исследования была асолютно безопасной и не имела осложнений. Проведение данной процедуры способствовало раннему началу специальной терапии, так как цитологическое и гистологическое исследование выполнялись в кратчайшие сроки.