Ежегодно в России острое нарушение мозгового кровообращения переносит около 450000 человек [1]. Смертность от цереброваскулярных заболеваний в 2018 г. составила 31% в структуре смертности от болезней системы кровообращения. В группе лиц трудоспособного возраста смертность от цереброваскулярных заболеваний составила 29,2 на 100000 населения [2]. В рамках многофакторной этиологии ишемических инфарктов головного мозга атеросклероз интракраниальных артерий все чаще признается наиболее важным фактором риска, возможно, приводящим к возникновению до 50-75% всех инсультов [3-5]. С возрастом церебральные артерии (ЦА) все больше поражаются атеросклеротическими бляшками (АСБ). Это ухудшает местный и коллатеральный кровоток по сосудам головного мозга (ГМ) и является одной из ведущих причин нарушений мозгового кровообращения (НМК) [6]. При этом роль атеросклероза ЦА в развитии ишемических инфарктов (ИИ) головного мозга менее изучена по сравнению с поражением экстракраниальных сосудов [3; 7].

Цель исследования: провести сравнительный анализ степени выраженности атеросклеротического поражения церебральных артерий у трупов различного возраста и пола, у которых при аутопсии в веществе головного мозга отсутствовали или были выявлены морфологические признаки очаговых ишемических нарушений мозгового кровообращения.

Материал и методы исследования

Объектами исследования послужили 253 трупа в возрасте от 18 и до 96 лет обоего пола (135 мужчин и 118 женщин), которые были подвергнуты судебно-медицинскому исследованию (экспертизе) в морге ГКУЗ РМ «Республиканское Бюро судебно-медицинской экспертизы» (Саранск). Из них 146 случаев (71 мужчина и 75 женщин) составили группу с ИИ головного мозга и 107 случаев (64 мужчины и 43 женщины) – группу без ИИ.

Все умершие были разделены на следующие возрастные группы: молодые (Мол.) – 18-44 года, среднего возраста (Ср.) – 45-59 лет, пожилые (Пож.) – 60-74 года; старческого возраста (Стар.) – 75-89 лет и долгожители (Долг.) – 90 лет и старше.

Для количественной оценки площади поражения артерий АСБ (АСБ индекс) использовался разработанный нами «Способ определения степени атеросклеротического поражения сосудов основания головного мозга» [8]. В данной статье мы для удобства и наглядности объединили количество наблюдений следующим образом: 0-2 балла (отсутствие, незначительная или легкая степень поражения сосудов АСБ); 3-4 балла (средняя и сильная степени); 5-6 баллов (тяжелая и крайне тяжелая степени).

Статистическая обработка данных осуществлялась методом вариационной статистики с использованием U-критерия Манна – Уитни. Анализ качественных показателей производился критерием хи-квадрат Пирсона. Выявленные закономерности и связи изучаемых параметров между группами и признаками были значимыми при вероятности безошибочного прогноза р=95% и более. Вычисления производили на CPU 3,10 GHz “Intel® Core™ i3-2100” с помощью пакета программ Microsoft Office и Statistica.

Результаты исследования и их обсуждение

В результате исследования установлено, что в группах с ИИ и без ИИ у лиц мужского (Муж.) и женского (Жен.) пола степень поражения ЦА АСБ существенно зависела от возраста. Значения АСБ индекса с возрастом увеличивались как у мужчин, так и у женщин, хотя имелись некоторые особенности (табл. 1).

В молодом и среднем возрасте большинство случаев оказалось в группе без ИИ (72,22% и 76,74% от общего числа наблюдений). У молодых людей средние показатели АСБ индекса в группе с ИИ (0,60 балла) и в группе без ИИ (0,69 балла) были минимальными и практически одинаковыми. У лиц среднего возраста в группе без ИИ явления атеросклероза нарастали. Причем степень поражения ЦА АСБ была практически одинаковой у мужчин (1,60 балла) и женщин (1,50 балла).

Таблица 1

Атеросклеротический индекс в различных возрастных группах у лиц мужского и женского пола

Примечание. Здесь и в последующих таблицах: * – достоверность различий p<0,05.

В группе с ИИ значения АСБ индекса скачкообразно повысились (до 2,50 балла, причем в основном за счет мужчин) и были заметно выше, чем в группе без ИИ (1,57 балла). Это обстоятельство указывало на то, что только выраженный атеросклероз ЦА у мужчин среднего возраста оказывал существенное влияние на развитие у них НМК ишемического типа. Более низкие значения АСБ индекса у молодых и лиц среднего возраста (как у мужчин, так и у женщин), как правило, не сочетались с очагами ИИ.

Одновременно с дальнейшим увеличением АСБ индекса в пожилом и старческом возрасте большинство наблюдений перешло в группу с ИИ (60,47% и 74,19%), где средние значения АСБ индекса (3,77 и 4,23 балла) были заметно выше, чем в группе без ИИ (2,38 и 3,08 балла). Это касалось как мужчин, так и женщин.

Группа без ИИ у пожилых и лиц старческого возраста составила 39,53% и 25,81% от общего числа наблюдений. Причем цифровые значения АСБ индекса у мужчин и у женщин были достаточно высокими, но все же существенно ниже, чем в группе с ИИ. Возможно, что образованию очагов ИИ в этих случаях препятствовал хорошо развитый коллатеральный кровоток по ЦА и экстракраниальным сосудам [9].

Представляет интерес тот факт, что в пожилом возрасте умерло максимальное количество мужчин (53 человека, что составило 39,26% от всех 135 лиц мужского пола), а в старческом – максимальное количество женщин (62 человека, что составило 52,54% из расчета от всех 118 лиц женского пола).

У основной массы долгожителей в ГМ присутствовали очаги ИИ различных сроков давности (76,92%), а средние значения АСБ индекса достигли своего максимума как у женщин (4,71 балла), так и у мужчин (5,00 баллов). Обращает на себя внимание тот факт, что группа без ИИ состояла только из женщин, у которых при тщательном исследовании ГМ так и не удалось обнаружить очагов ИИ, хотя средние значения АСБ индекса у них были очень высокими (4,00 балла). Следовательно, до 90 лет и более доживали преимущественно женщины и значительно реже мужчины. Причем у женщин компенсаторные возможности организма в целом были более выраженными, чем у мужчин, что препятствовало образованию у них очагов ИИ в ГМ и увеличивало продолжительность жизни.

Подобные закономерности выявил Г.Г. Автандилов (1994), который доказал, что возраст человека является наиболее значимым патогенетическим фактором риска степени атеросклеротического поражения сосудов, и по мере старения организма происходит постепенное нарастание площади атеросклеротических изменений (в том числе и в ЦА). По его данным, в большинстве наблюдений процессы атеросклероза наиболее быстро и интенсивно развиваются в аорте. Затем следуют артерии таза и нижних конечностей, ветви коронарных сосудов, а ЦА и особенно артерии органов брюшной полости поражаются АСБ медленнее и менее интенсивно. Причем у женщин в различных артериальных сосудах атеросклеротический процесс развивается более медленно и неравномерно, по сравнению с мужчинами [10, с. 91-92].

Кроме того, в литературе имеются сведения, что в ряде случаев атеросклеротические изменения в ЦА могут преобладать над таковыми в экстракраниальных сосудах. Например, это возможно при артериальной гипертензии, сахарном диабете 2-го типа, метаболическом синдроме и др. Тяжелые атеросклеротические изменения ЦА, в свою очередь, обусловливают появление очагов ИИ различных размеров в тех или иных структурах ГМ [11].

Из таблицы 2 следует, что максимальные и минимальные показатели АСБ индекса, рассчитанные от всех 253 наблюдений, оказались различными в группах с ИИ и без ИИ. Для группы без ИИ характерно максимальное число случаев с АСБ индексом 0-2 балла (60 человек, что составило 23,72% от общего числа наблюдений). Из них мужчин было в 2 раза больше, чем женщин (табл. 3, 4). Кроме того, в группе без ИИ оказалось минимальное число наблюдений при АСБ индексе 5-6 баллов (2,37%). Следовательно, максимальное число наблюдений со слабо выраженным АСБ индексом 0-2 балла, а также минимальное количество лиц с АСБ индексом 5-6 баллов объясняли отсутствие очагов ИИ в этой группе.

Таблица 2

Степень выраженности атеросклеротического поражения сосудов основания головного мозга в различных возрастных группах

Для группы с ИИ характерны максимальные цифровые значения при АСБ индексе 3-4 балла (24,50%) с некоторым превалированием мужчин, а также при АСБ индексе 5-6 баллов (22,53%) с явным превалированием женщин над мужчинами (более чем в 2,5 раза). Следовательно, часто встречающиеся атеросклеротические поражения ЦА с АСБ индексом 3-4 балла и 5-6 баллов в группе с ИИ явились важными самостоятельными факторами риска, объясняющими появление очагов ИИ в ГМ.

Более детальный анализ показал, что АСБ индекс 0-2 балла наиболее характерен для лиц молодого и среднего возраста (табл. 2). Женщины молодого и среднего возраста с 0-2 баллами почти все вошли в группу без ИИ (83,33%), и только 16,67% из них попали в группу с ИИ (табл. 3). Мужчины с 0-2 баллами тоже оказались преимущественно в группе без ИИ (77,78%), и только 22,22% из них в группе с ИИ (табл. 4). В целом в молодом и среднем возрасте удельный вес лиц с 0-2 баллами в группе без ИИ был значительно больше (72,22% и 58,14% из расчета от общего числа случаев), чем в группе с ИИ (27,78% и 11,83% соответственно). Эта закономерность касалась как мужчин, так и женщин. Цифровые различия по полу были незначительными, если не считать того, что в группе с ИИ наблюдались только единичные случаи женщин с АСБ индексом 0-2 балла.

Таблица 3

Степень выраженности атеросклеротического поражения сосудов основания головного мозга у лиц мужского пола

Таблица 4

Степень выраженности атеросклеротического поражения сосудов основания головного мозга у лиц женского пола

У пожилых людей и лиц старческого возраста количество наблюдений с АСБ индексом 0-2 балла постепенно уменьшалось, а у долгожителей такие случаи отсутствовали. Сравнительный анализ показал, что среди пожилых людей различия между группами без ИИ и с ИИ по АСБ индексу 0-2 балла становились слабо выраженными (18,60% и 11,63% соответственно), а у лиц старческого возраста цифровые значения практически выравнивались (6,45% и 7,53% соответственно). В этих же возрастных группах существенных отличий между мужчинами и женщинами с АСБ индексом 0-2 балла не выявлено.

Следовательно, лица обоего пола с АСБ индексом 0-2 балла наблюдались почти во всех возрастных группах (за исключением долгожителей). Их удельный вес был максимальным в молодом и среднем возрасте (особенно в группе без ИИ). В пожилом и старческом возрасте удельный вес лиц с АСБ индексом 0-2 балла существенно уменьшался, а одновременно с этим стирались различия между показателями в группах с ИИ и без ИИ. Таким образом, показатели АСБ индекса 0-2 балла у мужчин и женщин, как правило, не оказывают существенного непосредственного влияния на появление очагов ИИ в ГМ.

Наши данные согласуются с результатами госпитального регистра регионального сосудистого центра, которые получили А.А. Кулеш, Ю.А. Нуриева, Л.И. Сыромятникова [12]. Авторы по данным магнитно-резонансной томографии установили, что у пациентов моложе 45 лет основными причинами возникновения ИИ являются кардиальная эмболия и патология экстракраниальных артерий (в том числе диссекция сосудов). В наших наблюдениях эти же причины могли привести к формированию ИИ у лиц среднего, пожилого и старческого возраста, у которых АСБ индекс составлял всего 0-2 балла.

Лица с АСБ индексом 3-4 балла впервые стали появляться в среднем возрасте как в группе с ИИ, так и в группе без ИИ. Причем в 92,31% это были мужчины. Средние цифровые значения в группах с ИИ и без ИИ были примерно одинаковыми (11,63% и 18,60% соответственно) из расчета от общего числа случаев. Однако указанные выше различия по полу привели к особенно резкому скачку средних показателей АСБ индекса в группе с ИИ у мужчин до 2,67 балла.

С увеличением возраста удельный вес лиц с АСБ индексом 3-4 балла в группе с ИИ заметно повысился. Причем это в большей степени было связано с мужчинами (от 39,62% до 33,33%), чем с женщинами (от 15,15% до 30,00%). Данная закономерность особенно четко прослеживалась в пожилом возрасте, когда смертность у мужчин была особенно высокой и преобладала над таковой у женщин. В группе без ИИ у лиц пожилого, старческого возраста и у долгожителей показатели с АСБ индексом 3-4 балла практически не менялись и держались на уровне от 17,44% до 15,38%. В целом в группе без ИИ цифровые значения у женщин были незначительно больше, чем у мужчин. Следовательно, патология ЦА в виде АСБ индекса 3-4 балла является самостоятельным фактором риска возникновения очаговых НМК ишемического характера у мужчин и женщин.

Наличие очень большого количества случаев с АСБ индексом 5-6 баллов явилось одной из наиболее характерных особенностей группы с ИИ (57 человек, из них 28,07% мужчин и 71,93% женщин). В группе без ИИ подобные наблюдения тоже имели место, но попадались крайне редко (всего у 6 человек, из них 50,00% мужчин и 50,00% женщин). Впервые показатели с АСБ индексом 5-6 баллов были обнаружены у пожилых в группе с ИИ (18,60%) и в группе без ИИ (3,50%). В старческом возрасте и у долгожителей значения в группе с ИИ достигли своих максимальных цифр (37,63% и 46,15% соответственно). Причем у женщин с АБС индексом 5-6 баллов цифровые значения были достаточно стабильными (от 33,33% до 41,94%). Тогда как у мужчин выявлен значительный разброс (от 9,43% до 66,67%). Лица без ИИ в этих же возрастных группах наблюдения с АСБ индексом 5-6 баллов встретились лишь в единичных случаях (от 3,50% до 7,70%). Следовательно, атеросклероз ЦА 5-6 баллов является самостоятельным фактором риска возникновения очагов ИИ в ГМ как у мужчин, так и у женщин.

Полученные нами данные согласуются с научным исследованием, посвященным изучению особенностей атеросклероза в ЦА и экстракраниальных артериях при наличии в ГМ очагов ИИ различных сроков давности у лиц с и без сахарного диабета 2-го типа (СД2). Авторы при секционном исследовании 40 случаев с ИИ у мужчин и женщин в возрасте от 45 до 83 лет не обнаружили АСБ в ЦА в 3 случаях (7,50%). Число АСБ в ЦА в пределах от 1 до 9 бляшек выявлено в 18 наблюдениях (45,00%), а в количестве 10 и более бляшек – в 14 случаях (35,00%). Доказано, что более тяжелый характер атеросклероза ЦА при СД2 определил более высокую частоту ИИ, обусловленных обтурирующим атеротромбозом, артерио-артериальной эмболией и тандемным атеростенозом. У лиц без СД2 атеросклероз ЦА был выражен значительно слабее. Поэтому у них причиной развития ИИ часто являлась кардиальная эмболия ЦА, как осложнение ишемической болезни сердца [11].

Заключение

Наличие у мужчин и женщин атеросклероза церебральных артерий с атеросклеротическим индексом 3-4 балла, а особенно 5-6 баллов, является объективным морфологическим критерием, который позволяет отнести этих лиц в группу с повышенным фактором риска возникновения очагов ИИ в различных структурах ГМ. Показатели АСБ индекса 0-2 баллов у мужчин и женщин, как правило, не оказывают существенного непосредственного влияния на появление очагов ИИ в ГМ.