Изучение коморбидности при туберкулезе в настоящее время является актуальной задачей [1, 2]. Одним из наиболее частых сопутствующих заболеваний, усугубляющих клинические проявления, функциональный статус, ухудшающих прогноз туберкулеза, негативно влияющих на эффективность химиотерапии, является хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) [3–5]. По данным литературы, наиболее распространенной оценкой частоты ХОБЛ при туберкулезе легких (ТБЛ) является 30–35% среди впервые выявленных случаев туберкулеза [6–8]. Согласно Глобальной инициативе ХОБЛ у больных ТБЛ выделена как самостоятельный вариант патологии [9].

Показано, что развитие обструктивного синдрома при ТБЛ может быть результатом как собственно туберкулеза, так и следствием сопутствующей ХОБЛ [7]. Признаются общие факторы риска развития обоих заболеваний: курение, ухудшение состояния иммунной системы, низкий нутритивный и социально-экономический статус [1, 10]. Среди особенностей ТБЛ, влияющих на параметры внешнего дыхания, выделяют клиническую форму, хронический характер, распространенность ТБЛ [6], выраженность деструктивного процесса, наличие бактериовыделения, изменения бронхов, наличие лекарственной устойчивости [11]. С учетом многофакторности причин развития бронхиальной обструкции и для оценки прогноза неблагоприятного исхода становится актуальным изучение того, как клинико-диагностические особенности ТБЛ влияют на характер и тяжесть ХОБЛ.

Материалы и методы исследования

Цель исследования – выявить факторы туберкулезного процесса, негативно влияющие на ХОБЛ, для прогнозирования тяжелого течения ХОБЛ при ТБЛ и определения объема бронхолитической терапии.

Были обследованы 87 больных активным ТБЛ, находившихся на стационарном этапе лечения. Критериями включения были: активный туберкулез легких; наличие ХОБЛ (отношение ОФВ1/ФЖЕЛ (объем форсированного выдоха за 1-ю секунду / форсированная жизненная емкость легких) после бронходилатационной пробы <70%, хронический курильщик); правильное выполнение теста спирометрии. Критериями исключения были: бронхиальная астма; тяжелое состояние; кровохарканье; одышка в покое; торакальные операции в прошлом; туберкулезный плеврит; инфаркта миокарда длительностью до 1 месяца. Обследование больных наряду со стандартным: клиническим, рентгенологическим, микробиологическим, общим и биохимическим анализом крови – включало бодиплетизмографию, исследование диффузионной способности легких. Оценка влияния ХОБЛ на состояние здоровья проводилась по CAT-тесту (COPD assessment test, тест оценки ХОБЛ), одышки – по шкале одышки mMRC (модифицированная шкала Британского медицинского исследовательского совета).

Средний возраст больных по группе в целом составил 49,8±11,0 года (27–75 лет), преобладали больные в возрасте 40–50 лет (36,8%), 50–60 лет (21,8%). Распределение по клиническим формам туберкулеза легких составило: инфильтративный туберкулез – 45 (51,7%), фиброзно-кавернозный – 29 (33,3%), диссеминированный – 7 (8,0%), кавернозный – 3 (3,4%), туберкулема легких – 2 (2,3%), казеозная пневмония – 1 (1,1%). Преобладали лица мужского пола – 80 (91,9%) человек. Длительность ТБЛ с момента выявления составила 44,2±69,9 месяца (от 1 месяца до 30 лет).

Пациенты находились в интенсивной фазе противотуберкулезной химиотерапии, длительность которой на момент включения в исследование составила 4,0±6,1 месяца.

Деструктивный ТБЛ выявлен у 69 (79,3%) больных, в том числе распространенный деструктивный туберкулез – с наличием полостей распада размером более 5 см – у 25 больных, ограниченный деструктивный туберкулез – у 44 больных. Множественная лекарственная устойчивость выявлена у 46 (52,9%) больных. Впервые выявленный ТБЛ выявлен у 44 (50,6%), рецидив – у 21 (24,1%), хронический – у 22 (25,3%). Микобактерии туберкулеза в мокроте различными методами выявлены у 59 (67,8%) больных. Среднее по группе значение СОЭ составило 32,2±20,5 мм/час, количество лейкоцитов периферической крови – 9,1±3,1 Гига/л.

Проведена оценка тяжести ХОБЛ согласно классификации ХОБЛ по типам [9]. Преобладали больные с низким риском обострения ХОБЛ – типом А (31,0%) и B (56,3%). Доля больных типа С и D ХОБЛ была существенно ниже – соответственно 3,4% и 9,2%.

Согласно спирометрической классификация ХОБЛ, преобладали больные со среднетяжелой ХОБЛ (66,7%) (ОФВ1 в интервале 50–80% д.в.) и тяжелой ХОБЛ (20,7%) (ОФВ1 в интервале 30–50% д.в.). По группе в целом общий балл CAT-теста составил 14,0±7,12. Преобладали больные с незначительным (0–10 баллов – 34,5%) и умеренным (11–20 баллов – 46,0%) негативным влиянием ХОБЛ, в то время как больные с сильным (21–30 баллов – 18,4%) и очень сильным негативным влиянием (более 30 баллов – 1,1%) выявлялись значительно реже. По шкале mMRC чаще выявлялась легкая (57,5%) и умеренная (23,0%) степень одышки, отсутствовала – у 2 (2,3%) больных, была очень тяжелой – у 5 (5,7%). Длительность курения сигарет по группе в целом составила 31,7±13,2 года. Индекс курильщика в интервале 20–30 выявлен у 27,6%, более 30 – у 49,4% больных.

По данным компьютерной томографии проведена оценка распространенности эмфиземы легких [12]. Диффузная эмфизема (локализация булл во всех долях) выявлена у 53,7% больных, мультифокальная (в нескольких долях) – у 35,8%, фокальная (несколько булл в одной доле) – у 10,4%.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью пакета Statistica 10.0. Использовали дисперсионный анализ, критерий сопряженности Хи-квадрат Пирсона. Параметры представлены в виде среднего значения (M) и стандартного отклонения (SD). Статистически значимыми считали различия при p<0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Проведена оценка исходного статуса функции внешнего дыхания больных ТБЛ в сочетании с ХОБЛ (табл. 1).

Таблица 1

Параметры внешнего дыхания больных ТБЛ+ХОБЛ на момент включения пациентов в исследование (M±SD, n=87)

Вентиляционные нарушения по группе в целом можно охарактеризовать как смешанного типа с преобладанием обструкции средней степени тяжести. Об этом свидетельствуют низкое значение ОФВ1 (50,2% д.в.), отношения ОФВ1/ФЖЕЛ (54,1%) в сочетании с увеличенным ООЛ (156,5% д.в.), сниженной ФЖЕЛ (72,5% д.в.) и в пределах нормы ОЕЛ (106,1% д.в.). Отличие между величиной ООЛ и ОЕЛ связано с рестриктивными нарушениями, обусловленными фиброзно-кавернозным и кавернозным ТБЛ.

Низкая величина ОФВ1 (58,9% д.в.) после БДТ в сочетании с ОФВ1/ФЖЕЛ <70% (56,8%) соответствует среднетяжелой ХОБЛ. Увеличение Raw tot (195,5% д.в.) является проявлением выраженной бронхиальной обструкции. Значительное снижение диффузионной способности легких (52,8% д.в.) обусловлено эмфиземой легких.

Проведен анализ взаимосвязи случая ТБЛ и параметров вентиляции (табл. 2).

Таблица 2

Взаимосвязь клинических особенностей ТБЛ (классификация случаев ТБЛ) и исходных параметров внешнего дыхания больных (дисперсионный анализ, M±SD)

ОФВ1 у больных хроническим ТБЛ (51,9% д.в.) был достоверно ниже, чем у впервые выявленных больных (61,3% д.в.) и с рецидивом (61,1% д.в.), что свидетельствовало о более выраженных обструктивных нарушениях. Рестриктивные нарушения также были более выраженными при хроническом ТБЛ, о чем можно судить по более низкому значению ОЕЛ (96,3% д.в. в сравнении с 107,4% д.в. и 112,6% д.в.). Близкое к норме значение ОЕЛ связано с наличием воздушной ловушки – увеличенным ООЛ (от 148,7 до 160,0% д.в.).

Дисперсионный анализ не выявил влияния выраженности деструктивного процесса на параметры внешнего дыхания у больных ТБЛ в сочетании с ХОБЛ. Значение ОФВ1 после броходилатационного теста было приблизительно равным в подгруппе с распространенным деструктивным ТБЛ (60,3±13,0% д.в. (n=25)), ограниченным деструктивным ТБЛ (58,7±14,9% д.в. (n=44)) и ТБЛ без деструкции в легких (57,7±18,2% д.в. (n=18)) (F=0,159; p=0,85). Те же результаты анализа выявлены для ОЕЛ (соотв. 100,9±19,3% д.в., 108,8±21,5% д.в., 106,6±18,0 % д.в. (F=1,2; p=0,30)).

Проведен анализ взаимосвязи распространенности эмфиземы легких и параметров вентиляции (табл. 3). Значения ОФВ1 после БДТ при диффузной эмфиземе (55,1% д.в.) были достоверно более низкими, чем при мультифокальной (60,5% д.в.) и фокальной (69,5% д.в.) эмфиземе. Аналогичные результаты получены в отношении показателей диффузионной способности легких – DLCO (36,5% д.в. и 61,4% д.в.) и DLCO/VA (51,8% д.в. и 80,6% д.в.).

Таблица 3

Взаимосвязь распространенности эмфизематозных булл и исходных параметров ФВД (дисперсионный анализ, M±SD)

Проведен анализ связи тяжести ХОБЛ с различными особенностями ТБЛ (табл. 4).

Таблица 4

Распределение больных по тяжести ХОБЛ (классификация по типам ABCD) в зависимости от случая туберкулеза (%)

При хроническом ТБЛ и рецидиве в сравнении с новым случаем туберкулеза достоверно чаще выявлялись более тяжелые варианты ХОБЛ – тип С и D, в то время как при новых случаях ТБЛ чаще выявлялся тип А.

Не выявлена связь выраженности деструктивного процесса в легких с тяжестью ХОБЛ Частота типа A, B, C и D при распространенном деструктивном ТБЛ (соотв. 20,0% (5), 76,0%(19), 0% (0) и 4,0% (1)) не имела статистически значимого отличия от ограниченного деструктивного ТБЛ (соотв. 38,6% (17), 47,7% (21), 4,6% (2) и 9,1% (4)) и без деструкции (соотв. 27,8% (5), 50,0% (9), 5,6% (1) и 16,7% (3)) (Хи-квадрат Пирсона =7,35; p=0,288).

Проведен анализ связи тяжести ХОБЛ и клинической формы ТБЛ. Частота типа А, B, C и D ХОБЛ при инфильтративном ТБЛ (соотв. 40,0% (18), 51,1% (23), 2,2% (1) и 6,7% (3)) была приблизительно той же, что и при фиброзно-кавернозном ТБЛ (соотв. 20,7% (6), 55,2% (16), 6,9% (2) и 17,2% (5)) (Хи-квадрат Пирсона=4,85; p=0,826).

Анализ не выявил связи распространенности ТБЛ и тяжести ХОБЛ (табл. 5). Независимо от распространенности ТБЛ максимальная частота выявлена у больных с типом B ХОБЛ, далее по частоте выявлялся тип А, существенно ниже была частота типов C и D.

Таблица 5

Взаимосвязь частоты типов A, B, C и D ХОБЛ и распространенности ТБЛ

Также не выявлена связь бактериовыделения и тяжести ХОБЛ. В подгруппе с выделением МБТ типы A, B, C и D встречались приблизительно с той же частотой, что и в группе без бактериовыделения.

Изучение взаимосвязи ХОБЛ и ТБЛ является актуальной задачей. До сих пор нет однозначного ответа, как соотносятся ХОБЛ и ТБЛ в формировании бронхиальной обструкции. ТБЛ рассматривается как фактор риска развития ХОБЛ, показана высокая частота обструктивных нарушений при ТБЛ, особенно при хронических формах [13].

В нашей группе преобладали больные с инфильтративным (51,7%) и фиброзно-кавернозным ТБЛ (33,3%), и генез обструкции при этих формах ТБЛ отличается. Инфильтративный ТБЛ является наиболее частой формой впервые выявленного туберкулеза с высокой частотой хронически курящих мужчин [1]. У них, согласно анамнезу, клинические проявления ХОБЛ появились задолго до выявления ТБЛ. Тесная связь фиброзно-кавернозного ТБЛ с ХОБЛ описана и указывает на общие факторы развития обструкции [8].

Средний возраст по группе – 49,8±11,0 лет, и преобладание мужчин (91,9%) характерно для ХОБЛ с развернутой клинической картиной. Индекс курильщика >20 у 77,0% больных свидетельствует, что в генезе бронхиальной обструкции определяющими были длительность курения и число выкуриваемых сигарет, на что указывают и другие авторы [4, 10, 11].

Исследование исходного статуса внешнего дыхания выявило в целом по группе смешанный – обструктивно-рестриктивный – тип нарушений (сочетание высокого значения ООЛ, в пределах нормы ОЕЛ, низкого значения ОФВ1) с преобладанием бронхиальной обструкции средней тяжести (ОФВ1 после БДТ – 58,9%д.в.), что согласуется с опубликованными данными о разнообразии типов вентиляционных нарушений при ТБЛ [14], [15].

Проведенный анализ показал, что у больных ТБЛ в сочетании с ХОБЛ хронический характер ТБЛ и распространенность эмфиземы являются наиболее значимыми факторами, определяющими тяжесть обструкции, в отличие от выраженности деструктивного процесса. Это расходится с ранее полученными данными о негативном влиянии деструктивного процесса на параметры внешнего дыхания при ТБЛ [1, 6, 11], что может быть объяснено сопутствующей ХОБЛ у 100% больных, где роль внешнего фактора в генезе обструкции (курение сигарет) играет основную роль.

Частота больных с тяжелым течением ХОБЛ – типом C и D – была выше при хроническом ТБЛ и рецидивах, чем у впервые выявленных больных (табл. 4), что говорит о самостоятельной роли хронического ТБЛ в развитии бронхиальной обструкции, усугубляющей тяжесть сопутствующей ХОБЛ.

Результаты нашего исследования показали, что выраженность деструктивного процесса, клиническая форма, распространенность ТБЛ (табл.5) и наличие бактериовыделения не влияли на характер распределения больных по тяжести ХОБЛ. Ранее была показана связь тяжести бронхиальной обструкции и распространенности ТБЛ [6], а также курения сигарет с абациллированием больных ТБЛ [11]. Это противоречие можно объяснить тем, что у всех больных в нашей группе имелась ХОБЛ, что обусловливает доминирование внешних (курение) факторов в формировании обструкции в сравнении с особенностями ТБЛ.

Выводы

1. Негативным фактором туберкулеза легких, влияющим на тяжесть сопутствующей ХОБЛ, является хронический характер. Частота больных с тяжелым течением ХОБЛ типов C и D была выше при хроническом ТБЛ, чем у впервые выявленных больных.

2.Основными негативными факторами, влияющими на ХОБЛ, не связанными с ТБЛ, являются распространенность эмфиземы, стаж курения и количество выкуриваемых сигарет.

3. Выраженность деструктивного процесса в легких, характер бактериовыделения, распространенность туберкулеза не оказывают прямого влияния на тяжесть сопутствующей ХОБЛ.