Первичные головные боли обладают высокой распространенностью в популяции, особенно у женщин репродуктивного возраста. Так, число женщин, страдающих мигренью, превышает число мужчин в соотношении 3:1 [1]. Согласно недавнему исследованию глобального бремени болезней (2019), мигрень является наиболее инвалидизирующим заболеванием, поражающим молодых женщин. Другим распространенным видом первичной головной боли является головная боль напряжения. В настоящее время исследователям не удалось выявить столь же значительных, как при мигрени, различий по распространенности данного заболевания между мужчинами и женщинами [2].

Известно не только о высокой распространенности первичных головных болей среди женщин, но и о колебаниях их течения в зависимости от изменения уровня половых гормонов и фаз жизненного цикла, через которые проходит женщина. Учитывая, что пик распространенности первичных головных болей приходится на репродуктивный возраст, изучение частоты встречаемости и течения цефалгий во время беременности представляет особый интерес. В частности, во время беременности интенсивность и частота первичных головных болей, как правило, снижаются, однако при мигрени в ряде случаев происходит ухудшение, особенно в первом триместре [3].

Кроме того, показано, что для пациентов с первичными головными болями характерна высокая распространенность сопутствующих заболеваний, это в ряде случаев определяется общими генетическими факторами [4]. Так, многие из локусов, связанных с повышенной восприимчивостью к мигрени, ассоциированы с сосудистыми функциями, что рассматривается как основа коморбидности с сосудистой патологией. Получены данные о большей распространенности мигрени (в 3,46 раза) у пациентов с заболеваниями желудочно-кишечного тракта, по сравнению со здоровыми лицами [5]. Эпидемиологические исследования и исследования «случай-контроль», изучающие связь мигрени с дисфункцией щитовидной железы, показали возможность взаимного влияния этих состояний друг на друга [6]. В свою очередь, как экстрагенитальные соматические заболевания, так и первичные головные боли могут негативно влиять на течение и исход беременности. Мигрень в анамнезе является независимым фактором риска развития сосудистых заболеваний во время беременности, таких как преэклампсия и инсульт у матери [7]. К тому же известно, что хронические заболевания могут значительно повышать риск неблагоприятных материнских исходов. Следовательно, важным является изучение распространенности и спектра соматических заболеваний у беременных женщин с первичными цефалгиями. Однако в настоящее время нет достаточного количества исследований, касающихся распространенности соматической патологии в данной группе пациентов, что определяет необходимость дальнейшего ее изучения и может в дальнейшем способствовать усовершенствованию тактики наблюдения беременных женщин.

Цель исследования: изучить распространенность сопутствующих соматических заболеваний у беременных женщин с первичными головными болями, в частности с мигренью и головной болью напряжения.

Материал и методы исследования. Проведено одномоментное поперечное исследование, в которое были включены 369 женщин, среди них жителей города – 312 (85% обследуемых), села – 57 женщин (15% обследуемых). Набор пациенток осуществлялся методом сплошной выборки среди пациенток акушерских клиник г. Челябинска с марта 2016 г. по апрель 2017 г. Достаточный объем выборки, рассчитанный по формуле Меркова, составил 348 человек. В основу расчетов были положены сведения о распространенности первичных головных болей в Уральском регионе – 67,5% [8], количестве родов в Челябинской области в 2016 г. – 44 706. Критериями включения являлись III триместр беременности и письменное информированное согласие на участие в исследовании. Критериями невключения были: наличие симптомов – «красных флагов», свидетельствующих о высокой вероятности симптоматической головной боли [9]; органические неврологические, психические и хронические соматические заболевания в стадии декомпенсации, острые инфекции; участие в других исследованиях, отказ от участия в исследовании. При осмотре неврологом отклонений в неврологическом статусе выявлено не было. Диагноз устанавливался в соответствии с критериями МКГБ-III бета, в последующем осуществлен пересмотр диагнозов в соответствии с критериями МКГБ-III. Возраст женщин составил от 18 до 47 лет, с медианой 30 лет. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывали как массу тела, измеренную в килограммах, поделенную на рост человека, оцененный в метрах в квадрате, учитывался вес до беременности. Ожирение определялось по ИМТ> =30, избыточный вес определялся по ИМТ> =25 и <30, дефицит веса определялся по ИМТ <18,5. Гинекологический анамнез, данные о соматических заболеваниях были собраны по медицинской документации гинекологических отделений и родильных домов. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с помощью пакета прикладных программ SPSS Statistics, version 19. Количественные (интервальные) и порядковые (ординальные) данные обработаны с использованием методов дескриптивной статистики и представлены в виде медианы и 5-го и 95-го процентилей. О достоверности различий по качественным (бинарным) параметрам судили при помощи точного критерия Фишера. Проверка статистических гипотез осуществлялась при критическом уровне значимости 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Общая распространенность первичных цефалгий в течение жизни у женщин, которые были обследованы в III триместре беременности, составила 70% (259/369). Распространенность мигрени составила 21% (мигрень без ауры – 18%, мигрень с аурой – 3%), распространенность хронической мигрени – 2,1%. Эпизодические головные боли напряжения имели 49% обследованных пациенток, хронические головные боли напряжения – 1,1%; кластерные головные боли в данной выборке не встретились. У женщин с первичными цефалгиями и без головной боли, включенных в исследование, не было значимой разницы по возрасту, индексу массы тела, паритету и сроку беременности.

Сопутствующие заболевания и осложнения беременности

Примечание:

1. Р1 – значимость различий у пациенток с мигренью относительно женщин с головной болью напряжения

2. Р2 – значимость различий у пациенток с первичными головными болями относительно женщин без головной боли

При анализе полученных данных отмечено, что соматические заболевания имели высокую распространенность у беременных (табл. 1). Это оказалось характерным как для женщин, страдающих первичными цефалгиями, так и тех, кто не имел головной боли. Несколько чаще соматическая патология встречалась у беременных с мигренью по сравнению с женщинами с головной болью напряжения и без головной боли, но разница не достигла статистической значимости. Результаты исследования согласуются с данными, свидетельствующими о том, что экстрагенитальная патология у женщин репродуктивного возраста чрезвычайно широко распространена [10].

Среди диагностированных заболеваний в проведенном исследовании чаще всего встречались патология желудочно-кишечного тракта, заболевания щитовидной железы, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма, избыточный вес и ожирение.

Заболевания желудочно-кишечного тракта зарегистрированы у 18,5% пациенток с первичными головными болями, несколько чаще при мигрени (24,7%), чем при головной боли напряжения (15,9%). Не установлено статистически значимых различий распространенности патологии органов пищеварения среди пациенток с первичными цефалгиями относительно группы женщин без головной боли (21,8%). Аналогичное соотношение выявлено при оценке частоты встречаемости гипертонической болезни: данный диагноз установлен 13% женщин с первичными головными болями и 9,1% без головной боли. Заболевания щитовидной железы также не имели существенных различий по распространенности в группах беременных с первичной головной болью и без головной боли и составили 16,9% и 15,5% соответственно. В то же время бронхиальная астма диагностировалась чаще у пациенток с мигренью (7,8%), чем у женщин с головной болью напряжения (3,3%), и не встретилась ни у одной беременной без головной боли.

Необходимо отметить, что проблема высокой частоты коморбидных расстройств при первичных головных болях широко обсуждается последние годы [4, 5, 6]. Показано, что общий генетический субстрат может лежать в основе более частой, чем в общей популяции, встречаемости у пациентов с мигренью таких расстройств, как цереброваскулярные болезни, эпилепсия, психиатрические заболевания (тревожные расстройства, депрессия), другие болевые расстройства, нарушения сна, патология желудочно-кишечного тракта, метаболические и эндокринные расстройства, некоторые дизиммунные заболевания. Кроме того, в основе коморбидной связи мигрени с рядом соматических и неврологических заболеваний, вероятно, лежит наличие общих патогенетических механизмов. К подобным состояниям относят формирование провоспалительного статуса, который характеризуется длительной персистенцией в системной циркуляции субстанций с провоспалительной и ноцигенной активностью. В то же время коморбидность головной боли напряжения изучена гораздо меньше. Имеющиеся научные данные касаются преимущественно психических расстройств, что, безусловно, можно объяснить особенностями этиопатогенеза заболевания. Заслуживает внимания и тот факт, что наличие сопутствующих заболеваний может влиять на характер течения первичной цефалгии. В частности, известно, что наличие бронхиальной астмы может выступать как фактор хронизации мигрени.

Особое внимание в исследовании авторов было уделено пациенткам, имеющим отклонения от нормальной массы тела. Не было выявлено различий в распространенности дефицита массы тела, избыточного веса и ожирения между пациентками с первичными головными болями и без головной боли. При этом в целом индекс массы тела, превышающий норму, встречался у 34,4% женщин с первичными головными болями и у 35,4% женщин без головной боли, что оказалось наиболее распространенным из всех выявленных вариантов соматической патологии. Была обнаружена более высокая распространенность гестационного сахарного диабета у женщин с мигренью (26%) в сравнении с женщинами с головной болью напряжения (13,7%).

Высокая частота встречаемости избыточного веса и ожирения в данной выборке пациенток совпадает с общемировыми тенденциями роста заболеваемости ожирением. Известно, что женщины репродуктивного возраста набирают вес быстрее, чем мужчины и женщины других возрастных групп, приблизительно 40% женщин начинают беременность с избыточным весом или ожирением [11]. При этом масса тела, выходящая за пределы нормальных значений, может существенно ухудшать течение мигрени. Пациенты, страдающие мигренью и имеющие ИМТ, превышающий норму, отмечали более высокую частоту, тяжесть и продолжительность приступов головной боли, а также имели более высокий показатель дезадаптации. Существует ассоциация частоты приступов мигрени как с абдоминальным, так и со смешанным ожирением. Согласно исследованию, посвященному изучению связи первичных головных болей и различных типов ожирения, пациенты со смешанным типом (при котором жировые отложения распределяются по телу равномерно) страдают более частыми и тяжелыми приступами мигрени, чем лица с абдоминальным ожирением, характерным в большей степени для мужчин. Головная боль напряжения также более выражена при наличии смешанного типа ожирения. При этом частота приступов любой первичной цефалгии, степень дезадаптации, а также встречаемость ауры (при мигрени) достоверно выше среди пациентов с любым видом ожирения, чем среди обследованных с нормальной массой тела. Существуют данные, что эта закономерность прослеживается только у лиц моложе 50 лет [12]. Кроме того, описана двунаправленная взаимосвязь между мигренью и ожирением, ожирение является фактором риска учащения приступов мигрени, а мигрень (или ее фармакологическое лечение) может быть фактором риска развития ожирения. Кроме того, как ожирение, так и мигрень могут неблагоприятно влиять на течение беременности и способствовать возникновению осложнений [13]

Пациентки с избыточной массой тела и ожирением подвержены более высокому риску развития гестационного сахарного диабета, гипертензивных расстройств беременности, в том числе преэклампсии, послеродового кровотечения, преждевременных родов, пороков развития плода или мертворождения, неонатальной асфиксии, рождения ребенка, крупного для гестационного возраста, и повышенной необходимости кесарева сечения [14].

Более того, установлено, что дети, рожденные женщинами с ожирением, имеют повышенный риск ожирения, развития сахарного диабета 2-го типа и сердечно-сосудистых заболеваний [15]. В свою очередь, мигрень ассоциирована с повышением подобных рисков: развития преэклампсии, гестационной артериальной гипертензии и связанных с ней гипертензионных расстройств, преждевременных родов и рождения маловесных детей [1, 7, 15].

Вероятно, женщины с избыточным весом и мигренью в анамнезе нуждаются в более тщательном медицинском наблюдении во время беременности.

Заключение. Отмечена высокая распространенность экстрагенитальных заболеваний у беременных женщин с первичными головными болями. Среди сопутствующих соматических заболеваний чаще всего встречались избыточный вес и ожирение, патология желудочно-кишечного тракта, заболевания щитовидной железы, гипертоническая болезнь, бронхиальная астма. Более чем 30% беременных женщин с первичными головными болями имеют избыточную массу тела либо ожирение. Существует необходимость в дальнейшем изучении взаимосвязи первичных головных болей и коморбидных соматических заболеваний в гестационный период, а также их влияния на самочувствие и качество жизни женщин, течение беременности.