Патология внутренних органов влияет на особенность течения офтальмологических проявлений, характеризующихся хронизацией процесса, требует мультидисциплинарного подхода к диагностике, лечению и профилактике офтальмопатий. Глаза и почки имеют множество общих структурных, физиологических и патогенетических механизмов развития патологического процесса, что предполагает тесную взаимосвязь заболеваний этих органов [1]. Сахарный диабет (СД) относят к группе метаболических (обменных) заболеваний, при котором развиваются как макро-, так и микроангиопатии [1, 2]. Макроангиопатии в большинстве случаев сопровождаются развитием сердечно-сосудистых заболеваний [3]. Микроангиопатии характеризуются поражением сосудов глазного яблока и почек, они имеют схожие физиологические изменения, в основе которых лежат нарушение метаболизма глюкозы, воспаление и другие процессы. Кроме того, отмечается практически одинаковая частота поражения сетчатки и почек (34,6% и 33,2% соответственно) [4, 5]. Диабетическая ретинопатия (ДР) у пациентов с сахарным диабетом 2-го типа является прогностическим фактором прогрессирования хронической болезни почек (ХБП), при которой определяется нарушение структуры или функции почек, сохраняющееся более 3 месяцев [1]. В зависимости от показателей скорости клубочковой фильтрации (СКФ) выделяют 5 стадий ХБП [6]: I – нормальная или повышенная СКФ (≥90 мл/мин); II – незначительно сниженная СКФ (60–89 мл/мин); IIIа – умеренно сниженная СКФ (45–59 мл/мин); IIIб – существенно сниженная СКФ (30–44 мл/мин); IV – резко сниженная СКФ (15–29 мл/мин); V – терминальная почечная недостаточность (СКФ ˂15 мл/мин). Доказано, что лазерная коагуляция сетчатки является наиболее действенным методом лечения ДР и позволяет сохранить зрение на поздних стадиях у 55–65% больных в течение 10–12 лет [7]. Эффективность панретинальной лазеркоагуляции (ПЛК) варьирует от 60 до 99% и позволяет стабилизировать патологический процесс без дополнительных лазерных, витреоретинальных вмешательств и анти-VEGF-терапии практически в 63,4% случаев у пациентов с пролиферативной ДР на фоне сахарного диабета 2-го типа [8]. Результат лазерного лечения сетчатки зависит от многих факторов: особенностей клинической картины, лабораторных показателей, изменений на глазном дне [1, 9, 10].

Цель исследования. Провести анализ эффективности ПЛК у пациентов с СД 2-го типа при ХБП в зависимости от выраженности метаболических нарушений и наличия сопутствующей соматической патологии.

Материал и методы исследования. Исследование проводилось в ФГБОУ ВО Тюменский государственный медицинский университет Минздрава России на базе ГАУЗ ТО «Многофункциональный клинико-диагностический центр» (г. Тюмень). Проводилось нерандомизированное проспективное исследование 100 больных СД 2-го типа с наличием диабетической ретинопатии в различных формах ее проявления, по поводу которой всем пациентам была проведена ПЛК сетчатки. Медиана возраста составила 64 года, интерквартильный размах (Q1; Q3) 58–68 лет, доля женщин составила 65% (65/100), мужчин – 35% (35/100). Далее пациенты были разделены в зависимости от выраженности диабетической нефропатии, определяемой на основании скорости клубочковой фильтрации, на 3 группы. В 1-ю группу (n=31) вошли пациенты, имеющие микрососудистые изменения в виде диабетической нефропатии в 1-й стадии ХБП, во 2-ю группу – 45 пациентов с диабетической нефропатией во 2-й стадии ХБП, в 3-ю группу – 31 пациент с диабетической нефропатией в стадии ХБП 3А и 3Б – 24% (24/100). Пациенты осмотрены врачами: терапевтом, эндокринологом, кардиологом, офтальмологом, неврологом. Проводилось исследование на предмет наличия сопутствующих заболеваний: ожирения, артериальной гипертензии (АГ), дислипидемии и хронической сердечной недостаточности (ХСН). В качестве дополнительного исследования проводили измерение веса, роста, суточной тонометрии, электрокардиографию и эхокардиографию, забор венозной крови для исследования уровня общего холестерина, липопротеидов высокой и низкой плотности. Стандартное офтальмологическое исследование включало: визометрию, тонометрию, периметрию, биомикроскопию переднего отрезка глаза и стекловидного тела, а также офтальмоскопию глазного дна. Визометрию – определение остроты зрения без коррекции и максимально корригированной остроты зрения – осуществляли по стандартной методике, тонометрию – измерение внутриглазного давления (ВГД) – с помощью бесконтактного автоматического пневмотонометра фирмы Reichert (США). Периметрию – изучение периферических границ поля зрения, выявление центральных и парацентральных скотом – выполняли на периметре ПНР-2-01 (Россия). Биомикроскопию переднего отрезка глаза и стекловидного тела проводили с использованием щелевой лампы «SL-140» фирмы «Carl Zeiss Meditec AG» (Германия), офтальмоскопию глазного дна – за щелевой лампой в условиях мидриаза с помощью бесконтактной линзы Ocular MaxField 78D. Толщина центральной области сетчатки оценивалась с помощью оптической когерентной томографии до и после проведения ПЛК с помощью RTVue-100 (OptoVue, США). Форма и стадия выраженности ДР определялись по предложенной в 1992 г. E.Kohner и M.Porta классификации, которая в настоящее время является общепринятой и признанной ВОЗ. В исследование были включены пациенты с наличием непролиферативной ретинопатии III стадии выраженности, препролиферативной и пролиферативной ретинопатии. ПЛК сетчатки проводилась по стандартной методике: в 3 этапа, интервал между этапами лазерного лечения составлял 1 месяц (29±5 дней), с назначением эпибульбарно раствора нестероидного противовоспалительного препарата (Bromfenacum 0,09%) по 1 капле 2 раза в день в течение 1 месяца после каждого этапа коагуляции. Для определения наличия и выраженности ХБП оценивались показатели СКФ, полученные расчетным путем на основании концентрации креатинина. СКФ рассчитывалась с использованием калькулятора [11] и включала использование формулы Кокрофта–Голта, формулы MDRD и уравнения CKD-EPI, в соответствии с клиническими рекомендациями. Полученные по формулам значения скорости клубочковой фильтрации довольно точно совпадают со значениями, получаемыми при применении эталонных методов оценки СКФ. Формула Кокрофта–Голта (Cockroft-Gault) – формула для оценки клиренса креатинина. Среди недостатков формулы можно выделить ее неточность при нормальных или незначительно сниженных значениях СКФ = [140 – возраст в годах] х масса тела (кг) х (10,05 для женщин или 10,23 для мужчин) / креатинин плазмы (мкмоль/л). Разделение по стадии ХБП проводилось на основе данной формулы в силу того, что преобладающее большинство пациентов в исследуемых группах имели выраженные снижения показателей СКФ. Определение лабораторных показателей липопротеидов высокой и низкой плотности, HbA1c в периферической крови проводилось по стандартным методикам.

Статистический анализ полученных результатов проводился с использованием статистических пакетов SPSS for Windows (версия 12.0) и STATISTICA (версия 10, лицензионный договор №4190051 от 05.03.2019 г.). Применялся непараметрический аналог теста Стьюдента, в исследовании использовали U-тест Манна–Уитни (Mann–Whitney U-test). Согласно нулевой гипотезе, между средними значениями факторов достоверного различия нет, т.е. две выборки однородны и представляют одну генеральную совокупность. Если вероятность нулевой гипотезы (р) меньше 5% (т.е. р<0, 05), то с вероятность 0,95 нулевую гипотезу можно отбросить. Попарное сравнение средних величин показало достоверное различие между факторами, где р<0, 05. Сравнительный анализ исследуемых групп (табл. 1) не показал значимых различий по возрасту (p=0,37).

Таблица 1

Сравнительная характеристика исследуемых групп (Me[Q1;Q3])

Примечание: * – критерий Манна–Уитни, ** – критерий Chi-square (c2), ИМТ – индекс массы тела.

Анализировались и гендерные особенности в исследуемых группах, которые показали преобладание женщин во всех трех группах (p=0,0024). Выявлена тенденция к увеличению ИМТ и частоты встречаемости артериальной гипертонии во 2-й и 3-й группах. Исключение составило наличие таких сопутствующих патологий, как ишемическая болезнь сердца (ИБС) и морбидное ожирение. В 1-й группе доля ИБС составила 35,48% (11), во 2-й группе – 33,33% (15), тогда как в 3-й группе доля ИБС достигала 83,33% (20) (p=0,0002), что показывает достоверное различие между группами. При анализе структуры ожирения было выявлено, что доля морбидного ожирения коррелирует со стадией диабетического поражения почек: так, в 1-й группе пациентов доля пациентов с морбидным ожирением составила 19,3%, во 2-й группе – 24,5%, а в 3-й группе – 37,5% (**p=0,001), что также подтверждает достоверное различие в группах. Протокол исследования одобрен решением этического комитета ФГБОУ ВО Тюменский ГМУ, все участники подписали информированное согласие.

Результаты исследования и их обсуждение. Сравнительный анализ лабораторных показателей исследуемых групп (табл. 2) не показал статистически значимых различий в выраженности и структуре нарушения липидного профиля, концентрации глюкозы крови натощак и в постпрандиальный период, гликированного гемоглобина и печеночных показателей. Исключение составил уровень креатинина (p=0,0003) и СКФ (p=0,0005), где мы видим статистически значимые различия в группах в зависимости от выраженности ХБП.

Таблица 2

Сравнительная характеристика участников исследования, в зависимости от стадии ХБП (Me[Q1;Q3])

Примечание: уровень значимости p-критерия (метод Манна–Уитни, M-U test), СКФ – скорость клубочковой фильтрации.

В соответствии с поставленной целью были проанализированы морфометрические показатели толщины центральной области сетчатки в исследуемых группах до и после проведения ПЛК сетчатки. В таблице 3 приведены данные толщины сетчатки по группам.

Таблица 3

Морфометрические показатели толщины сетчатки до и после ПЛК

Примечание: ПЛК – панретинальная лазерная коагуляция сетчатки. Выборочное среднее, величина доверительного интервала с учетом стандартной ошибки, t-критерий.

Исходя из данных, представленных в таблице 3, можно отметить увеличение средних толщины центральной области сетчатки в 3-й группе пациентов как до, так и после проведения ПЛК. При анализе наличия и выраженности диабетического макулярного отека сетчатки по группам было выявлено в 1-й группе 7 случаев (22,6%) макулярного отека, во 2-й группе – 16 случаев (35,55%) и в 3-й группе – 16 случаев (66,67%). Кроме того, выраженного сокращения толщины сетчатки после проведения ПРК в 3-й группе не отмечалось. У 26 пациентов, имеющих морбидное ожирение в анамнезе и ишемическую болезнь сердца независимо от степени выраженности ХБП, фиксировалась отрицательная динамика после проведения ПЛК в виде дальнейшего прогрессирования макулярного отека и увеличения толщины сетчатки. Выраженность диабетического макулярного отека сетчатки находится в высокой вероятности зависимости от стадии ХБП и наличия в сопутствующей патологии ИБС и морбидного ожирения. ХБП практически в 2 раза чаще развивается у женщин, имеющих сахарный диабет 2-го типа. Сравнительный анализ исследуемых групп показал статистически значимые различия между группами в структуре сопутствующей патологии ИБС и морбидного ожирения. В 1-й группе доля ИБС – 35,48%, в 3-й группе доля ИБС составила 83,33% (p=0,0003) – различия статистически значимы. Доля морбидного ожирения в 1-й группе составила 19,3%, во 2-й группе – 24,5%, а в 3-й группе – 37,5%, что является статистически значимым показателем (p=0,001). При исследовании лабораторных показателей были выявлены достоверные различия отклонения в уровне креатинина (p=0,0003) и СКФ (p=0,0005) в зависимости от выраженности ХБП. У пациентов 3-й группы, имеющих морбидное ожирение в анамнезе и ИБС, после проведения ПЛК не фиксировалась положительная динамика, в некоторых случаях отмечались дальнейшее прогрессирование макулярного отека и увеличение толщины сетчатки.

Выводы. Таким образом, у женщин, имеющих сахарный диабет 2-го типа и диабетическую ретинопатию, практически в 2 раза чаще развивается ХБП, выявлена тенденция к увеличению ИМТ и частоты встречаемости артериальной гипертонии во 2-й и 3-й группах. Сравнительный анализ исследуемых групп показал статистически значимое увеличение частоты встречаемости в структуре сопутствующей патологии ИБС (p=0,0003) и морбидного ожирения (p=0,001) в зависимости от стадии ХБП. Результаты исследования выявили высокую вероятность зависимости эффективности ПЛК, выраженности диабетического макулярного отека сетчатки от стадии ХБП, наличия в сопутствующей патологии ИБС и морбидного ожирения.