Атеросклероз – это хронический воспалительный и дегенеративный процесс, который в основном возникает в артериях крупного и среднего размера и морфологически характеризуется асимметричными очаговыми утолщениями самого внутреннего слоя артерии - интимы.Этот процесс лежит в основе сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) - наиболее распространенной причины смерти во всем мире [1]. Провоспалительные и тромбофилические состояния являются неотъемлемой чертой течения атеросклероза, потенциально повышая уязвимость к тяжелой форме COVID-19, поскольку лежащая в основе эндотелиальная дисфункция может представлять собой идеальную нерегулируемую иммунологическую обстановку, в которой SARS-CoV-2 запускает «цитокиновый шторм» [2]. Более ранние исследования показали, что эпидемии гриппа могут вносить существенный вклад в тяжесть течения и распространенность ССЗ, в том числе ишемической болезни сердца (ИБС) [3]. Данные аспекты также изучались по отношению к SARS-CoV-2, возбудителю COVID-19, отмечалась повышенная частота выявления случаев миокардита, острого коронарного синдрома, тромбоэмболий и других ССЗ [4; 5]. Эта взаимосвязь может быть объяснена влиянием SARS-CoV-2 на развитие атеросклероза путем нарушения эндотелиальной функции. Эндотелиальные клетки и перициты в большом количестве экспрессируют ангиотензинпревращающий фермент 2 (АПФ2).SARS-CoV-2 использует этот фермент для облегчения проникновения в клетки-мишени и инициации инфекции, опосредованной трансмембранной сериновой протеазой 2 (TMPRSS2) и катепсином L [6].Попадая внутрь, вирус нарушает иммунные механизмы клетки, вызывая гипервоспалительное состояние, а также за счет взаимодействия с ренин–ангиотензин–альдостероновой системой, активирует вазоконстрикцию, воспаление и фиброз, нарушает тромботический баланс, вызывая активацию каскада свертывания крови и подавление фибринолитических механизмов.Дизрегуляция и повреждение эндотелия приводит к дисфункции сердечно-сосудистой, легочной и иммунной системы [7].В ряде исследований обнаружена связь между воспалительной реакцией при COVID-19, атеросклерозом и течением различных клинических форм ССЗ.При этом отмечено существование двунаправленной связи между COVID-19 и атеросклерозом. С одной стороны, наличие в анамнезе ССЗ увеличивает риск тяжелого заболевания и смерти у лиц, инфицированных вирусом, с другой - COVID-19 сам по себе может вызывать повреждение миокарда, острый коронарный синдром, венозную тромбоэмболию и декомпенсацию уже имеющихся ССЗ [8; 9].

Патогенетическая взаимосвязь атеросклероза и COVID-19 в упрощенном виде представлена на рисунке.

Патогенетическая взаимосвязь атеросклероза и COVID-19

Атеросклероз как хроническое воспалительное заболевание может быть идеальным субстратом для высокой вирусной способности к репликации Sars-CoV-2 в клетках человека, что в дальнейшем приводит к гиперактивации провоспалительных паттернов из-за нарушения регуляции иммунной системы. По-видимому, уровень прогрессирования атеросклероза влияет на тяжесть COVID-19 у восприимчивых пациентов, вызывая различную степень продукции избыточного количества клеток иммунной системы, среди прочих цитокинов, в основном участвующих в повреждении органов. Воспалительная реакция, формируя некий порочный круг, подпитывая саму себя, может привести к прогрессированию атеросклероза, увеличивая риск сосудистых осложнений.

Цель исследования – верификация признаков развития и прогрессирования атеросклероза у пациентов после перенесенного COVID-19 различной степени тяжести.

Материалы и методы исследования

Всего в исследование были включены 265 пациентов: 60 женщин (22,6%) и 205 мужчин (77,4%). Всем пациентам проводилось стационарное обследование, направленное на скрининг атеросклероза с помощью ультразвукового доплеровского исследования (УЗДГ) сосудов головы и шеи, а также эхокардиографии (ЭхоКГ). В дальнейшем, в интервале от 1 месяца до 12 месяцев, все пациенты проходили стационарное лечение по поводу COVID-19. У 39 человек (14,7%) заболевание протекало в легкой степени тяжести, у 173 (65,3%) - в средней степени тяжести, а у 53 пациентов (20%) COVID-19 носил тяжелое течение. Через 3-6 месяцев после острого COVID-19 указанным лицам проводилось обследование, одной из целей которого являлась оценка развития и прогрессирования атеросклероза после перенесенного COVID-19. Общий интервал наблюдения за пациентами составил 5-17 месяцев. Средний возраст обследуемых на момент конечной точки исследования составил 50,2 года.

Статистический анализ проводился с использованием программы StatTech v. 3.1.10 (разработчик - ООО «Статтех», Россия).

Количественные показатели оценивались на предмет соответствия нормальному распределению с помощью критерия Шапиро-Уилка (при числе исследуемых менее 50) или критерия Колмогорова-Смирнова (при числе исследуемых более 50).

Категориальные данные описывались с указанием абсолютных значений и процентных долей.

Сравнение трех и более групп по количественному показателю, распределение которого отличалось от нормального, выполнялось с помощью критерия Краскела-Уоллиса, апостериорные сравнения – с помощью критерия Данна с поправкой Холма.

Сравнение процентных долей при анализе многопольных таблиц сопряженности выполнялось с помощью критерия хи-квадрат Пирсона.

Уровень значимости статистических тестов для определения степени достоверности полученных результатов (p) составил менее 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Характеристика пациентов до заболевания COVID-19 представлена в таблице 1.

Таблица 1

Характеристика пациентов до заболевания COVID-19

При анализе исходных характеристик пациентов обращало внимание наличие у 84 из них верифицированной ИБС (31,7%), признаки атеросклероза по данным ЭхоКГ обнаружились у 157 пациентов (59,2%), а по данным УЗДГ сосудов головы и шеи начальные явления атеросклероза были верифицированы у 80 пациентов (30,2%), гемодинамически не значимые стенозы - у 43 (16,2%), а у 1 пациента были выявлены гемодинамически значимые бляшки (0,2%).

В таблице 2 представлены результаты поражения легких по данным КТ во время заболевания COVID-19 в зависимости от наличия у пациента ранее верифицированной ИБС.

Таблица 2

Данные КТ легких у пациентов с COVID-19 в зависимости от наличия у них верифицированной ИБС

В результате сравнения групп пациентов с ИБС и без нее были установлены статистически значимые различия по объему поражения легочной ткани. Обращает внимание, что лишь у 7,7% пациентов с КТ-0 был установлен диагноз ИБС, в других группах этот показатель был значительно выше.

Проведен анализ поражения легочной ткани по данным КТ легких в зависимости от наличия исходного атеросклероза по данным ЭхоКГ и УЗДГ сосудов головы и шеи. Данные представлены в таблице 3.

Таблица 3

Данные КТ легких у пациентов с COVID-19 в зависимости от наличия у них признаков атеросклероза по данным ЭхоКГ и УЗДГ сосудов головы и шеи

Согласно представленной таблице, при сопоставлении объема поражения легочной ткани по данным КТ легких с исходно выявленными признаками атеросклероза по данным ЭхоКГ и УЗДГ сосудов головы и шеи были выявлены статистически значимые различия между группами. В группе с КТ-0 отмечалось значительно большее количество пациентов без признаков атеросклероза по сравнению с другими группами.

Анализ результатов контрольного обследования после COVID-19 и сравнение этих данных с исходными показателями представлены в таблице 4.

Таблица 4

Динамика прогрессирования атеросклероза в зависимости от объема поражения легких по данным КТ легких

При анализе данных обследования до COVID-19 и после него обращает внимание значительное увеличение случаев верифицированной ИБС, а также атеросклеротических изменений по данным как ЭхоКГ, так и УЗДГ сосудов головы и шеи.

Выводы

Пациенты с ИБС имеют более высокие риски поражения легких при COVID-19 по сравнению с пациентами без ИБС. При этом объем поражения легочной ткани может значительно варьироваться. По всей видимости, на это влияют и другие параметры (объем вирусной нагрузки, другие заболевания, возраст и т.д.). Отсутствие признаков атеросклероза по данным ЭхоКГ и УЗДГ сосудов головы и шеи ассоциировано с более легким течением COVID-19. После перенесенного COVID-19 отмечается статистически значимое увеличение впервые выявленных случаев ИБС, а также доклинических форм атеросклероза, верифицированных по данным ЭхоКГ и УЗДГ сосудов головы и шеи.

Таким образом, COVID-19 может рассматриваться как независимый фактор развития и прогрессирования атеросклероза и ИБС.