Хроническая болезнь почек (ХБП) является одной из наиболее актуальных проблем медицины. Она оказывает существенное влияние на экономическое и социальное благополучие населения за счет негативного воздействия на сердечно-сосудистую систему, при этом широко распространена в популяции. Данная тенденция возникает в результате изменения образа жизни и характера питания, увеличения продолжительности жизни населения. В последнее десятилетие неуклонно возрастает число больных с ХБП, развивающейся у пациентов, страдающих заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Между ренальной дисфункцией и артериальной гипертензией (АГ) прослеживается тесная взаимосвязь, так как ХБП является одним из факторов риска сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [1, 2, 3]. В настоящее время знание особенностей патогенеза ХБП позволяет выявить факторы риска ее развития, а также влияние показателей гемодинамики на прогрессирование данной патологии. В основе патогенеза сердечно-сосудистых заболеваний и ХБП лежат метаболические причины, одной из которых является дисфункция эндотелия [4, 5]. Alan S.Go и соавторы получили независимую связь между снижением скорости клубочковой фильтрации (СКФ) и риском смерти, возникновения сердечно-сосудистых событий и госпитализации у многочисленной популяции. Эти результаты подчеркивают клиническую и общественную важность хронической почечной недостаточности для индивидуального и популяционного прогноза пациентов [5]. Ying-Jhen Huang и соавторы представили результаты ретроспективного когортного исследования, проведенного на основе базы данных медицинских обследований на уровне сообщества г. Тайбэй [6]. В их работе были оценены данные 64 732 пожилых людей в возрасте ≥65 лет с 2005 по 2012 гг., из которых 1264 пожилых человека умерли от сердечно-сосудистых заболеваний. Обнаружилась значимая связь прогрессирующего снижения СКФ, нарастания альбуминурии и быстрого снижения СКФ с более высоким риском смертности от сердечно-сосудистых заболеваний. Таким образом, пристальное внимание к факторам риска ССО важно, так как связанные с ними формы поражения почек и ХБП потенциально предотвратимы. Требуется поиск диагностических критериев для скрининговых программ и последующей разработки новых стратегий профилактики развития и замедления прогрессирования ренальной дисфункции [7].

Цель исследования: сопоставить показатели скорости клубочковой фильтрации с показателями уровня артериального давления и факторами риска ССО у пациентов с артериальной гипертензией.

Материалы и методы исследования. Проведено одномоментное когортное исследование 117 пациентов с артериальной гипертензией 1–2-й степени в возрасте от 40 до 59 лет (средний возраст 53,5±14,27 года) без сопутствующих заболеваний внутренних органов, из которых женщины составили 66,7% (78 человек), мужчины – 33,3% (39 человек). Все пациенты, участвовавшие в исследовании, подписали согласие на участие в исследовании. Диагноз АГ был поставлен в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения Российской Федерации [8]. Критерий исключения из исследования: несогласие пациента на участие в нем.Исследование получило одобрение Этического комитета ФГБОУ ВО ЮУГМУ Минздрава России от 12.02.2016 г. (протокол № 2).

Методы
1. Уровень креатинина крови определяли колориметрическим методом путем измерения скорости образования комплекса «креатинин + пикрат» (производство Crumlin, Co. Antrium, Англия). Расчет скорости клубочковой фильтрации (СКФ) проводили по формуле CKD – EPI (2011). В качестве нормальных показателей СКФ использовали критерии СКФ 90 мл/мин/1,73 м2 и более.

2. Расчет индекса массы тела (ИМТ) проводили по формуле ИМТ=m/h2, где m – масса тела пациента (кг), h – рост (м). В качестве нормы массы тела принимались показатели от 18,5 до 24,9 кг/м2.

3. Расчет индекса курильщика (пачка/лет) проводили по формуле: (число сигарет, выкуриваемых в день, х количество лет курения)/20.

4. Показатели липидограммы – общий холестерин (ОХ), липопротеины высокой, низкой и очень низкой плотности (ХЛПВП, ХЛПОНП, ХЛПНП), триглицериды (ТГ) – рассчитывали колориметрическим фотометрическим методом исследования венозной крови.

5. Уровень глюкозы определяли ферментативным УФ методом (гексокиназным) в плазме венозной крови.

6. Измерение офисного систолического и диастолического артериального давления (САД, ДАД) методом Короткова проводили механическим тонометром MediTech МТ-10. Нормальные значения показателей устанавливались согласно клиническим рекомендациям [7, 8].

Обработку и анализ данных выполняли с использованием пакета прикладных программ для статистического анализа SPSS 16.0, Microsoft Excel 2016. Вариационные ряды обследовали на нормальность распределения с использованием графического метода и критерия Лиллифорса. Вычисляли показатели описательной статистики: среднее арифметическое, медиану, моду, стандартное отклонение (σ), квартили распределения, межквартильный размах. Материал представлен в форме M±σ, где М – среднее арифметическое, σ – стандартное отклонение. В зависимости от характера распределения значимость различий определяли по критерию Стьюдента (t) и критерию непараметрической статистики Манна–Уитни (μ). Для выявления зависимостей между показателями и оценки их силы рассчитывали коэффициенты корреляции Пирсона и ранговой корреляции Спирмена (r). Для оценки межгрупповых различий применяли критерий хи-квадрат Пирсона. С целью прогнозирования величины СКФ использовали метод множественной линейной регрессии с расчетом коэффициентов регрессии (и их стандартных ошибок и уровней значимости) для независимых переменных (предикторов).Для всех видов анализа статистически значимыми считались значения p<0,05.

В зависимости от уровня СКФ, рассчитанной по формуле CKD – EPI, было выделено 3 группы пациентов (табл. 1): 1-я группа с СКФ >90 мл/мин/1,73 м2 (20 человек, 17,1%), 2-я группа с СКФ 90–60 мл/мин/1,73 м2 (72 человека, 61,5%), 3-я группа с СКФ <60 мл/мин/1,73 м2 (25 человек, 21,4%).

Таблица 1

Возрастная и гендерная характеристика исследуемых групп

Возраст пациентов повышался по мере снижения функционального состояния почек. Среди пациентов с высокими показателями СКФ преобладали женщины, в группе со снижением СКФ ниже 60 мл/мин/1,73 м2 – мужчины.

Результаты исследованияи их обсуждение

Параметры артериального давления, изучаемые модифицируемые факторы риска ССО (показатели уровня систолического и диастолического артериального давления, факт и интенсивность курения, уровни ОХ, ХЛПНП, ХЛПОНП) в группах с различной скоростью клубочковой фильтрации представлены в таблице 2. Напротив, в группе пациентов с СКФ меньше 60 мл/мин/1,73 м2 уровень ТГ был статистически значимо ниже, а ХЛВНП – выше, чем в двух других сравниваемых группах. Уровень глюкозы в сыворотке крови статистически значимо возрастал по мере снижения функциональной способности почек.

Уже при умеренном снижении СКФ (2-я группа) статистически значимо возрастала частота ССО (18% в сравнении с 0, p=0,04). Во 2-й группе анамнестические данные указывают на инфаркт миокарда (ИМ) у 4 человек (5,6%), транзиторную ишемическую атаку (ТИА) у 3 человек. (4,2%), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) у 6 человек (8,3%). В 3-й группе имеются сопоставимые данные: ИМ у 1 человека (4%), ТИА у 1 человека. (4%), ОНМК у 2 человек (8%).

Таблица 2

Уровень артериального давления и факторы риска ССО у пациентов с разными показателями СКФ

Таблица 3

Анализ корреляции факторов риска ССО и гемодинамических показателей с показателем СКФ в исследуемых группах

Примечание. * – p<0,05

В общей группе (табл. 3) не выявлена корреляция уровня СКФ с большинством факторов риска (ОХ, ХЛПНП, ХЛПВП, ИМТ). Выявлена слабая прямая связь между уровнем СКФ (r=0,2) и триглицеридами, слабая обратная связь между СКФ и САД (r=–0,1), ДАД (r=–0,1). Обнаружена обратная связь слабой силы между уровнем гликемии крови и показателем СКФ (r=–0,2). Однако при распределении исследуемых на отдельные группы по уровню СКФ и дальнейшем анализе данных была выявлена статистически значимая корреляция. В 1-й группе (СКФ >90 мл/мин/1,73 м2) выявлена статистически значимая умеренная обратная связь с уровнем общего холестерина (r=–0,4), ЛПНП (r=–0,4) и САД (r=–0,3), статистически значимая заметная обратная – с ДАД (r=–0,6). Во 2-й группе статистически значимой корреляции с оцениваемыми показателями не выявлено. В 3-й группе выявлена статистически значимая умеренная обратная связь с ИМТ (r=–0,4), САД (r=–0,5), ЛПНП (r=–0,4), ОХ (r=–0,3) и глюкозы (r=–0,4).

Математическая модель прогнозирования СКФ в когорте пациентов с АГ по данным множественного линейного регрессионного анализа представлена в таблице 4.

Таблица 4

Итоговая таблица регрессии для зависимой переменной – скорость клубочковой фильтрации (n=137; R2 = 0,57; F=81,0; p<0,001)

В соответствии с полученными данными, итоговое уравнение множественного линейного регрессионного анализа выглядит следующим образом:

СКФ=128,36 –10,85*Глюкоза сыворотки крови – 7,45*ХЛПВП.

Независимыми факторами снижения СКФ явились повышение уровня глюкозы венозной крови и повышение уровня холестерина липопротеидов высокой плотности. Так, у пациента с уровнем глюкозы 5,4 ммоль/л и ХЛПВП 1,3 ммоль/л ожидаемая СКФ составит 59,72 мл/мин/1,73 м2, однако если в результате терапии мы достигнем уровня ХЛПВП 1,6 ммоль/л при том же уровне глюкозы, ожидаемая СКФ снизится до 56,25 мл/мин/1,73 м2. При снижении уровня глюкозы до 4,5 ммоль/л при том же показателе ХЛПВП 1,3 ммоль/л можно ожидать повышение СКФ до уровня 69,82 мл/мин/1,73 м2. Таким образом, формула расчета ожидаемой СКФ может быть использована при определении целевых показателей глюкозы и ХЛПВП при планировании лечебно-профилактических мероприятий.

Основными факторами риска сердечно-сосудистых осложнений, влияющими на развитие ХБП, по данным нашего исследования, явились пол, возраст, ожирение, нарушение липидного обмена и повышение уровня глюкозы в крови, что соответствует и ранее полученным рядом авторов данным [9, 10]. Повышение уровня общего холестерина и ЛПНП, а также уровень глюкозы сыворотки крови коррелируют со снижением скорости клубочковой фильтрации и ухудшением стадии ХБП. Аналогичные данные были получены ранее другими авторами [11, 12]. В ранее проведенном метаанализе авторов также были показаны необходимость незамедлительной коррекции факторов риска ССО и неоднозначность соотношения нарушений липидного обмена и поздних стадий ХБП [13], что соответствует и нашим данным о соответствии повышенного уровня холестерина высокой плотности и снижения показателя скорости клубочковой фильтрации. Повышенный уровень ХЛПВП наряду с повышенным уровнем глюкозы венозной крови явился независимым фактором риска ХБП у пациентов с артериальной гипертензией, что требует пересмотра целевых уровней этого показателя у пациента с ХБП при назначении липид-нормализующей терапии с использованием приведенного уравнения линейной регрессии. Следовательно, контроль веса, показателей липидограммы, гликемии и своевременное выявление дислипидемии должны стать одной из ступеней профилактики хронической болезни почек еще на ранних стадиях нарушений клубочковой фильтрации [13]. Помимо однозначного влияния вышеперечисленных факторов, нами было отмечено существенное влияние показателей АД на изменение СКФ – уровни артериального давления (как систолического, так и диастолического) обратно пропорциональны значениям СКФ. Данный факт дает возможность оценивать эффективность антигипертензивной терапии не только по уровню снижения артериального давления, но и по СКФ, а сам показатель СКФ использовать в качестве динамической мишени лечебно-профилактических мероприятий.

Выводы

1. В развитии хронической болезни почек имеют значение немодифицируемые и модифицируемые факторы риска сердечно-сосудистых осложнений: пол, возраст, ожирение, уровень глюкозы в сыворотке крови, нарушения липидного обмена.

2. Использование уравнения множественного линейного регрессионного анализа СКФ=128,36 –10,85*Глюкоза сыворотки крови – 7,45*ХЛПВП позволяет прогнозировать группу риска по развитию хронической болезни почек с проведением направленной профилактической работы.