Введение

Острый респираторный синдром тяжелого течения, ассоциированный с COVID-19, может поражать сердечно-сосудистую систему, формируя широкий спектр осложнений, включая острое повреждение миокарда. Миокард может быть поврежден прямой вирусной инвазией или косвенными механизмами, поддерживаемыми системным воспалением, иммуноопосредованным ответом и нарушением регуляции ренин-ангиотензиновой системы. Повреждение миокарда поражает около четверти пациентов с COVID-19 и может проявляться даже при отсутствии предшествующих сердечно-сосудистых заболеваний и связано с более высокими показателями смертности и долгосрочными последствиями [1].

Согласно данным Zuin M. и соавторов, в течение 8,5 месяца наблюдения среди выздоровевших пациентов с COVID-19 ОИМ возникал в 3,5 случая на 1000 человек по сравнению с 2,02 случая на 1000 человек в контрольной когорте, определяемой как те, кто не перенес инфекцию COVID-19 в той же группе [2]. У пациентов с COVID-19 наблюдался повышенный риск развития острого инфаркта миокарда (ОИМ) (отношение шансов: 1,93, 95% ДИ: 1,65–2,26, p < 0,0001, I2 = 83,5%). Метарегрессионный анализ показал, что риск ОИМ был напрямую связан с возрастом (р = 0,01) и мужским полом (р = 0,001).

Повреждение сердца у пациентов, инфицированных новой коронавирусной инфекцией (НКВИ), по-видимому, связано с более высокой смертностью. Azevedo R.B. и соавторы предоставили широкий обзор клинической эволюции COVID-19, подчеркивая его влияние и на сердечно-сосудистую систему. Патофизиология тяжелого острого респираторного синдрома коронавируса (SARS-CoV-2) характеризуется перепроизводством воспалительных цитокинов (IL-6 и TNF-α), что приводит к системному воспалению и синдрому полиорганной дисфункции, остро поражая сердечно-сосудистую систему. Повреждение сердца, определяемое как повышенный уровень тропонина I, в значительной степени связано с биомаркерами воспаления (ИЛ-6 и С-реактивный белок, гиперферритинемия и лейкоцитоз), демонстрируя важную корреляцию между повреждением миокарда и воспалительной гиперактивностью, вызванной вирусными инфекциями. Повышенный риск инфаркта миокарда, молниеносный миокардит, быстро развивающийся с угнетением систолической функции левого желудочка, с аритмией, с венозной тромбоэмболией, являются наиболее распространенными сердечно-сосудистыми осложнениями, описанными у пациентов с COVID-19. Сердечно-сосудистые последствия приводят к худшему прогнозу у пациентов с COVID-19, что подчеркивает важность раннего выявления и реализации оптимальных терапевтических стратегий [3]. Лекарева И.В., Емельянова А.Л. в своей работе показали, что пациенты, переболевшие COVID-19, могут иметь атипичные формы ОИМ [4]. Калашникова Н.В. и другие проиллюстрировали в своем исследовании, что у пациентов с постинфарктным кардиосклерозом, страдающих новой коронавирусной инфекцией, более выражены симптомы хронической сердечной недостаточности, характеризующиеся значительным снижением толерантности к физической нагрузке; чаще регистрируются нарушения сердечного ритма, а структурно-функциональные изменения миокарда носят дезадаптивный характер [5]. Более тяжело у постковидных пациентов протекают также сахарный диабет [6] и другие заболевания [7].

Целью работы явилось изучение отличий клинико-лабораторных данных у пациентов с острым коронарным синдромом (ОКС), болевших и не болевших COVID-19.

Материалы и методы исследования

Обследовано 85 пациентов с ОКС: нестабильной стенокардией (НС) и ОИМ с сопутствующей гипертонической болезнью, болевших и не болевших COVID-19, которым экстренно или в отсроченном порядке (в ближайшие 72 ч) согласно клинической ситуации проведена коронароангиография на аппарате Innova JE (Франция) и имплантированы стенты с лекарственным покрытием Xience Alpine (США). Перед обследованием все пациенты подписывали информированное согласие (протокол Этического комитета ЮУГМУ Минздрава России №9 от 11.09.2006 и протокол этического комитета ГАУЗ ОТКЗ ГКБ №1 г. Челябинска №12 от 10.10.2022). Всем обследуемым проводились лабораторные исследования (липидограмма, общий анализ крови, тропонин I крови), электрокардиография, доплер-эхокардиография (ДЭхо-КГ). ДЭхо-КГ регистрировали на аппарате «Sonoline G 40тм» фирмы Siemens с применением датчика 3,5 МГц, в М-модальном и двухмерном режиме в стандартных ДЭхо-КГ позициях, согласно рекомендациям «Американского ДЭхо-КГ общества». Обработка и анализ данных осуществлялись с помощью автоматизированной программы Statplus 2005, IBM SPSS Statistics 19. Применялись методы параметрической статистики (критерий Стьюдента) и непараметрической – Хи-квадрат Пирсона и точный критерий Фишера. При сравнении групп по номинальному признаку использовали критерий Хи-квадрат Пирсона или точный критерий Фишера, если были ячейки, в которых ожидаемая частота меньше 5.

Результаты исследования и их обсуждение

Оценка исходных сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, не болевших ранее COVID-19 и перенесших COVID-19 (до заболевания COVID-19), представлена в таблице 1.

Таблица 1

Сравнение наличия сердечно-сосудистых заболеваний ранее (до последней госпитализации) у пациентов с ОКС с сопутствующей гипертонической болезнью,

болевших (до COVID-19) и не болевших COVID-19

Примечание: ИБС – ишемическая болезнь сердца, ОИМ – острый инфаркт миокарда.

Исходя из данных таблицы 1, не было выявлено различий в сердечно-сосудистых заболеваниях до заболевания COVID-19 в группе пациентов, его перенесших, и в группе лиц без COVID-19 до настоящей госпитализации.

Клиническая характеристика пациентов представлена в таблице 2.

Таблица 2

Клиническая характеристика пациентов с ОКС с сопутствующей гипертонической болезнью в настоящую госпитализацию, болевших и не болевших COVID-19

Примечание: ОИМ с пST – острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST, ОИМ бпST – острый инфаркт миокарда без подъема сегмента ST;

*- p<0,05 при сравнении критерием Стьюдента.

При анализе таблицы обращает на себя внимание, что нестабильная стенокардия в большей степени (70%) наблюдалась у лиц с ОКС, не болевших COVID-19, в то время как ОИМ преобладал у больных, перенесших COVID-19. Имелась тенденция к повышению риска по Грейс у пациентов с COVID-19 в анамнезе. Также была тенденция к увеличению количества установленных стентов в настоящую госпитализацию лицам, переболевшим COVID-19 (р=0,075). Продолжительность госпитализации была достоверно (р <0,05) выше у больных, перенесших COVID-19. Имелась тенденция (р=0,08) к увеличению применения морфина на догоспитальном этапе у этой категории пациентов. Тромбозы стентов и умершие больные были только в группе лиц с ОКС, болевших COVID-19 ранее.

В таблице 3 представлено сравнение количественных показателей ЭХОКС у больных с ОКС, имевших или не имевших COVID-19 в анамнезе.

Таблица 3

Сравнительная характеристика количественных показателей ЭХОКС у пациентов с ОКС, болевших ранее и не болевших COVID-19

Примечание: ЛП – левое предсердие, ПП – правое предсердие, ЛЖ – левый желудочек, мл – миллилитр, см – сантиметр, мм – миллиметр, * - р<0,05, ** - p<0,01.

Исходя из таблицы 3, можно отметить, что у пациентов, перенесших COVID-19, достоверно (р<0,05) больше размеры восходящей аорты, продольный размер правого предсердия, площадь правого предсердия, меньше индекс конечного диастолического размера ЛЖ в сопоставлении с данными параметрами у лиц, не болевших COVID-19.

Таблица 4

Описательные характеристики ЭХОКС у лиц c ОКС с сопутствующей гипертонической болезнью, болевших и не болевших COVID-19

Примечание: МК – митральный клапан, АК – аортальный клапан, ТК – трикуспидальный клапан, ЛЖ – левый желудочек, ЗСЛЖ – задняя стенка левого желудочка.

Согласно данным таблицы 4, можно отметить, что хроническая аневризма ЛЖ отмечалась лишь у лиц, переболевших COVID-19. Преобладала регургитация 2-3 степени на МК, в то время как у пациентов без COVID-19 в анамнезе - 1 степени. Регургитация на АК 2-3 степени и на ТК 4 степени была лишь у лиц с COVID-19 в прошлом. В то же время регургитация на клапане ЛА 1 степени преобладала у больных без COVID-19 ранее. Преобладало уплотнение створок МК, наличие легочной гипертензии 2-3 степени, гипокинезия ЗСЛЖ, эксцентрическая и концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ у пациентов, перенесших COVID-19. Фракция по Симпсону менее 40% в большей степени была снижена у больных с ОКС, переболевших COVID-19.

В таблице 5 проиллюстрированы данные биохимических исследований у лиц с ОКС, перенесших и не перенесших COVID-19 в анамнезе.

Таблица 5

Сравнительная оценка биохимических показателей больных с острым коронарным синдромом с сопутствующей гипертонической болезнью, болевших и не болевших COVID-19

Примечание: АСТ – аспарагиновая трансаминаза, АЛТ – аланиновая трансаминаза, КФК-МВ – креатинфосфокиназа сердечная фракция, АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время, МНО – международное нормализованное отношение, ЛПНП – липопротеины низкой плотности, ЛПВП – липопротеины высокой плотности; * - достоверность различий р<0,05.

Согласно данным таблицы 5, можно отметить, что у пациентов, переболевших COVID-19, чаще, чем у не переболевших, отмечался статистически значимо повышенный уровень креатинина, АСТ, АЛТ, тропонина (p<0,05), ЛНПП (p<0,001), в то же время у лиц без COVID-19 в анамнезе более высоким был фибриноген (p<0,05).

Обсуждение полученных результатов.

Согласно данным Katsoularis I. и других, COVID-19 является фактором риска для острого инфаркта миокарда [8]. Это согласуется с результатами настоящего исследования, более тяжелой в клиническом плане была группа пациентов с ОКС, переболевших COVID-19. Известно, что тяжелые тромботические события, включая тромбоз глубоких вен, легочная эмболия, инфаркт миокарда и инсульт сопровождали инфекцию COVID-19, что обусловлено гиперактивацией тромбоцитов [9]. Патофизиологические механизмы, объясняющие эти клинические симптомы, являются многофакторными, включая системное воспаление (цитокиновый шторм), коагулопатию, прямую вирусную инвазию через ангиотензин-конвертирующий фермент 2, гипоксемию, дисбаланс электролитов и лихорадку [10]. Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что перенесенный COVID-19 резко утяжеляет течение острого коронарного синдрома и объективно ухудшает состояние здоровья пациентов. В то же время интересно, что у больных COVID-19 острый коронарный синдром чаще возникал без предшествующей хронической ИБС, что заставляет думать о роли указанной инфекции в его развитии.

Хроническая аневризма левого желудочка чаще отмечена у лиц, перенесших COVID-19. Представляют интерес полученные авторами данные о больших размерах правого предсердия у пациентов с ОКС, перенесших COVID-19. В литературе есть указания на поражение правых отделов сердца при COVID-19, такие изменения чаще связаны с легочной гипертензией [10-14]. Однако в исследованной группе не выявлено достоверных отличий между подгруппами по уровню давления в легочной артерии. Впрочем, тяжелая легочная гипертензия чаще отмечена у переболевших COVID-19. Можно предположить, что авторами выявлены остаточные изменения правого предсердия после перенесенной инфекции, на фоне уже нормализовавшихся средних цифр давления в легочной артерии. В то же время после перенесенного COVID-19 отмечены и изменения левых отделов сердца – чаще отмечена тяжелая регургитация на митральном клапане, гипокинез задней стенки ЛЖ, снижение ФВ ЛЖ менее 40%. Таким образом, авторами выявлены изменения не только правых, но и левых отделов сердца, что может отражать большую тяжесть ОКС. Точно также выявленные изменения лабораторных показателей – больший уровень креатинина, АЛТ и АСТ, калия, ЛНП, тропонинов – могут отражать большую тяжесть течения ОКС на фоне полиорганного поражения при COVID-19. Таким образом, взаимосвязь органных поражений при COVID-19 с острым коронарным синдромом требует дальнейшего более подробного изучения.

Выводы

1. У пациентов с ОКС с сопутствующей гипертонической болезнью, болевших ранее COVID-19, чаще, чем у больных без COVID-19 в анамнезе, был ОИМ, достоверно выше отмечались показатели тропонина, креатинина, АСТ, АЛТ, с одновременным увеличением площади и продольного размера правого предсердия и размера восходящего отдела аорты и, как следствие, снижение фракции выброса ЛЖ менее 50% по Симпсону.

2. По течению заболевания у больных, перенесших ранее COVID-19, достоверно выше зарегистрирована продолжительность госпитализации и тяжесть заболевания с применением морфина на догоспитальном этапе.

3. У группы больных ОКС с COVID-19 в анамнезе наблюдались тромбозы стентов и даже были умершие больные, чего не отмечалось у лиц без COVID-19 в прошлом.