Введение. В структуре заболеваний опорно-двигательного аппарата у детей дисплазия тазобедренных суставов составляет от 1 до 3% [1]. По статистическим данным, врожденный вывих бедра как тяжелая степень проявления выявляется в среднем в 3–4 случаях на 1000 новорожденных. Стратегия ранней диагностики и своевременности лечебных мероприятий напрямую связана с диспансеризацией и ультразвуковым исследованием [2, 3]. Тем не менее, на практике со стабильной частотой встречаются наблюдения детей с некорригированным либо неэффективно леченным врожденным вывихом бедра к возрасту 1 года и старше. Статистические исследования выявили, что в 10,5% случаев имеют место «невправимые» тератогенные вывихи бедра, до 17% наблюдений имеет место неэффективность консервативных мероприятий и в 23% случаев имеет место поздняя диагностика [4]. При отсутствии концентрического вправления нарушаются процессы правильного доразвития и создаются предпосылки ранних дегенеративных изменений тазобедренного сустава [5]. Несмотря на проводимые профилактические меры, существует риск пострепозиционного ишемического некроза головки бедренной кости, по данным некоторых авторов, частота может достигать 15–21% наблюдений [6, 7, 8]. В хирургической стратегии определены основные методики и оптимальные возрастные параметры для их максимальной эффективности [9, 10]. Тем не менее, наиболее распространенным подходом является выбор в пользу оперативного лечения детей в возрасте старше 2,5–3 лет, заключающийся не только в открытом вправлении вывиха бедра, но и в его сочетании с реориентирующей межвертельной остеотомией бедренной кости и вертлужного компонента либо ацетабулопластики. Травматичные вмешательства на костном аппарате могут оказать неблагоприятное влияние на ростковые зоны, что способствует их неправильному функционированию и последующему развитию проксимального отдела бедренной кости и вертлужного компонента [11]. Отмечено также, что восстановление физиологической функции тазобедренного сустава по причине морфологических изменений мышц происходит в более ранние сроки, отражающие сопоставимую эффективность раннего хирургического вмешательства, однако научных исследований в этом направлении не так много [12, 13].

Цель исследования – провести сравнительный анализ и оценить эффективность методик при раннем хирургическом лечении детей с врожденным вывихом бедра.

Материал и методы исследования. Проанализирован отдаленный результат лечения 55 детей с врожденным вывихом бедра, оперированных до 24-месячного возраста, пролеченных за период с 2012 по 2019 гг. У 45 детей ранее выполняемое консервативное лечение было неэффективным, 10 детям оно не проводилось, возраст первичной диагностики составил 12 месяцев. Для оптимизации выборки придерживались следующих критериев включения и невключения.

Критерии включения:

– степень дисплазии по IHDI III–IV;

– возраст первичного хирургического вмешательства 10–24 месяца.

Основные критерии невключения:

– ДЦП, нейромышечные заболевания, spina bifida;

– острый гематогенный остеомиелит в анамнезе.

Исследование относилось к категории нерандомизированное, ретроспективное. К моменту оценки отдаленных результатов и осмотра средний возраст детей составил 8,5 года. Метод лучевой диагностики включал в себя рентгенологический и компьютерную томографию. Магнитно-резонансная томография (МРТ) проводилась детям старше 7 лет для оценки структуры мышц области тазобедренного сустава. Отдаленные результаты оценивались по клиническим данным и параметрам лучевых методов исследования относительно возрастных норм, у детей школьного возраста дополнительно использовались системы оценки по McKay. Оцениваемые рентгенометрические параметры вертлужного компонента и проксимального отдела бедренной кости были следующие: ацетабулярный угол (АИ), угол Sharp, угол сферичности впадины (УСВ); шеечно-диафизарный угол (ШДУ), угол антеверсии шейки (УАШ); комплексные показатели стабильности (КП): угол Виберга, степень костного покрытия (СКП) и отражающие дегенеративно-дистрофические процессы (ДДП) [14; 15, с. 24–26].

Для оценки качества жизни детей использовали опросник PedsQL4.0, который рекомендован к применению у пациентов с ортопедической патологией. Русская версия сформирована Межнациональным центром исследования качества жизни (МЦИКЖ), включая детскую и родительскую формы. Общее количество баллов рассчитывается по 100-балльной шкале.

Для статистического анализа полученных данных использовали программы IBM SPSS Statistics 26, Microsoft Excel 2016. Достоверность различия относительных величин определяли по абсолютному показателю точности (р) по таблице распределения Стьюдента в зависимости от коэффициента достоверности (t). Различия считались значимыми при р<0,05.

Все пациенты были разделены на две группы в зависимости от объема оперативного вмешательства. Первую группу из 20 детей (30 суставов) составили пациенты с сочетанным вмешательством – открытое вправление вывиха в сочетании с корригирующей (меж)подвертельной остеотомией бедренной кости. Во вторую группы были отнесены 35 детей (47 суставов) суставов, которым была применена методика простого открытого вправления с авторской капсулопластикой (патент № 2400167 от 27.09.2010). Особенностью метода являлось формирование дополнительной связки из перерастянутой капсулы, с учетом особенностей расположения сосудов и располагающейся в косом направлении связки, по типу дополнительной подвздошно-бедренной.

Результаты исследования и их обсуждение

При сравнении клинико-функциональных результатов лечения придерживались принципа их разделения на отличные, хорошие, удовлетворительные и неудовлетворительные с учетом оценки по McKay. Оценка качества жизни детей и подростков была важным направлением в этой работе. При анализе исходов лечения первой группы определено, что хороший результат получен в 73,3% случаев (22 сустава), удовлетворительный – в 16,7% случаев (5 суставов). Рентгенологические показатели у детей этой группы значимо отличались (p<0,05) (табл. 1). При этом параметры ацетабулярного угла у детей этой группы составили 30,6°±0,27° и угла Sharp 50,8°±0,22°, что соответствует признакам остаточной ацетабулярной дисплазии, которая также проявляется сниженной сферичностью суставной впадины. Нестабильность тазобедренного сустава подтверждена средними параметрами угла Виберга, которые составили 14,2°±0,22° и коррелировали с показателями СКП (0,7). Параметры шеечно-диафизарного угла у пациентов с удовлетворительным результатом составили 128,2°±0,22°, что значимо отличается (p<0,05) от показателей пациентов с хорошим результатом, при этом антеверсия шейки соответствовала нормативным показателям и составила 18,1°±0,07° и 21,2°±0,19°. Диагностика состояния силы мышц стабилизаторов тазобедренного сустава (средняя ягодичная и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра) выявила отклонение от нормы – до 3–4 баллов по шкале, что может свидетельствовать о возможных послеоперационных рубцовых изменениях. Подобные структурные изменения выявлены после реконструкций бедренного компонента и подтверждены в некоторых случаях МРТ-исследованием.

Таблица 1

Клинические функциональные результаты по McCay с рентгенометрическими параметрами в каждой группе

В 3 наблюдениях (10%) первой группы отдаленный результат расценен как неудовлетворительный, всем пациентам ранее проводились ревизионные вмешательства по причине редислокации (релюксации). У 2 детей диагностировано ДДП IIa стадии. При оценке состояния вертлужного компонента параметры ацетабулярного угла составили 32,7°±0,41° и угла Sharp 52,3°±0,41°, что значимо отличалось (p<0,05) от параметров детей с удовлетворительным результатом, и соответствовали признакам остаточной ацетабулярной дисплазии. Сниженная сферичность суставной впадины и патологические комплексные показатели (угол Виберга 11,3°±0,41° и СКП 0,6) свидетельствовали о более тяжелых структурных нарушениях вертлужного комплекса в этой группе по причине повторного ревизионного вмешательства. Показатели проксимального отдела бедренной кости соответствовали варо-торсионной деформации (ШДУ 108,7°±0,82° и УАШ 35°±0,43°). У 5 пациентов отмечено осложнение в виде пострепозиционного ишемического некроза головки бедренной кости.

Во второй группе пациентов (где всем была применена методика открытого вправления с авторской капсулопластикой) отличные и хорошие результаты констатированы соответственно в 40,5 и 44,7% наблюдений. При оценке состояния тонуса и силы мышц стабилизаторов тазобедренного сустава (средняя ягодичная и мышца, напрягающая широкую фасцию бедра) показатели были в пределах нормы – 5 баллов по шкале, что свидетельствует об отсутствии послеоперационных рубцовых изменений. Параметры проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины соответствовали средневозрастным показателям (табл. 1). Удовлетворительный результат, отмеченный у 7 пациентов (14,8%), проявлялся минимальными функциональными нарушениями и жалобами на умеренные боли во время обычной продолжительной физической нагрузки. Рентгенологические показатели тазобедренного сустава соответствовали признакам остаточной дисплазии, при этом ацетабулярный угол составил 29°±0,33° и угол Sharp – 50,3°±0,20°, которые также подтверждаются сниженной сферичностью суставной впадины. Следует отметить, что рентгенологические результаты значимо (p<0,05) отличались от аналогичных показателей в первой группе (табл. 1). Характер стабильности тазобедренного сустава отличался относительно пациентов первой группы, средние параметры угла Виберга составили 18,4°±0,22°, они также коррелировали с показателями СКП (0,8). Параметры проксимального отдела бедренной кости значимо отличались (p<0,05) от таковых у пациентов с хорошим результатом и составили 136,3°±0,2°. Выявленные показатели свидетельствуют о состоянии остаточной дисплазии, преимущественно связанной с ацетабулярным компонентом. Важным наблюдением было то, что неудовлетворительных результатов в этой группе пациентов не отмечено.

Помимо объективных рентгенометрических критериев и не лишенного субъективизма опросника McKay, важным моментом является оценка качества жизни ребенка. Проведен анализ качества жизни согласно опроснику PedsQL4,0.

В обеих группах пациентов выявлены удовлетворительные показатели качества жизни, однако у детей второй группы показатели значимо выше, чем показатели детей первой группы (p<0,05), как по данным детских форм, так и согласно родительским формам опросника. При этом в обеих группах родители оценивали качество жизни своих детей ниже, чем сами дети (табл. 2).

Полученные результаты оценки качества жизни детей наглядно демонстрируют состояние благополучия не только в физическом плане, но и на психоэмоциональном уровне, также подтверждают состояние благополучия в тазобедренных суставах, что немаловажно для социализации и жизни подростка.

Таблица 2

Клинические функциональные результаты по McCay со средними рентгенометрическими параметрами и совокупные показатели качества жизни

Эффективность ранней хирургической коррекции врожденного вывиха бедра подтверждается вышеперечисленными рентгенометрическими и функциональными показателями, оценкой качества жизни в обеих группах пациентов. В тех случаях, где использована технология менее травматичного вмешательства – простого открытого вправления (вторая группа пациентов), получены наилучшие параметры, с преобладанием отличных и хороших клинико-функциональных результатов.

Одним из критериев качества жизни человека являются особенности ходьбы. Формирование параметров походки у здоровых детей связано с периодом созревания нейромышечного аппарата в возрасте 1–2 года и достигает максимального значения к 4–5 годам (А.С. Витензон, 1998). Из этого следует, что раннее восстановление анатомии тазобедренного сустава у детей с врожденным вывихом бедра имеет большое значение, в том числе и для формирования качественных характеристик походки. Известные хирургические вмешательства, включающие методику открытого вправления в сочетании с коррекцией бедренной кости и впадины, имеют доказанную эффективность [9, 10, 13]. Однако их выполнение рекомендовано в возрасте не младше 2–2,5 лет. Состояние остаточной дисплазии и децентрации головки бедренной кости в результате неэффективности консервативного лечения и откладывание хирургической коррекции усугубляют и ухудшают суставные соотношения [16].

Анализ результатов методик раннего хирургического лечения детей с врожденным вывихом бедра показал достаточную эффективность с высоким процентом отдаленных отличных и хороших результатов. Как было выявлено, результаты изолированного раннего открытого вправления головки бедра сопоставимы с результатами более радикального вмешательства на бедренном и тазовом компоненте, как по рентгенологическим, так и по функциональным параметрам. При этом меньшая травматичность вмешательства снижает вероятность тяжелых рубцовых изменений в мышцах области тазобедренного сустава, предупреждает развитие вторичных деформаций проксимального отдела бедренной кости в подростковом возрасте. Модифицированная авторская капсулопластика при выполнении простого открытого вправления вывиха бедра минимизирует риск ранней латеропозиции и релюксации головки бедренной кости, что продемонстрировано результатами оценки отдаленных результатов пациентов второй группы (табл. 1, 2). Изолированное открытое вправление с ранней хирургией тазобедренного сустава следует рассматривать как вариант выбора, в том числе в сочетании с другими опциями, не предполагая выжидательности до возраста, более подходящего для выполнения вмешательств на костном аппарате тазобедренного сустава.

Заключение. Таким образом, сравнительный анализ методик раннего хирургического лечения детей с врожденным вывихом бедра позволил определить более эффективные подходы к лечению данной группы детей. Отдаленные результаты хирургического лечения, проведенного в возрасте до 2 лет в объеме простого открытого вправления с применением авторской методики капсулопластики, показали преобладание отличных и хороших клинико-функциональных результатов, в отличие от применения комбинированной методики открытого вправления с коррекцией проксимального отдела бедренной кости и вертлужной впадины в возрасте старше 2 лет.

Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов. Соответствие нормам этики. Все пациенты подписывали информированное согласие на участие в исследовании.