Введение

Туберкулез (ТБ) чаще выявляется у социально дезадаптированной части населения, лиц, имеющих вредные привычки, безработных и нередко инфицированных ВИЧ [1]. Показано, что лица мужского пола, пожилого возраста, не состоящие в браке, безработные, употребляющие алкоголь и имеющие низкий образовательный ценз, являлись не приверженными к наблюдению и приему антиретровирусной терапии (АРВТ) [2, 3].

ВИЧ-ассоциированный туберкулез (ВИЧ/ТБ) во время течения новой коронавирусной инфекции COVID-19 был ассоциирован с повышенной вероятностью летального исхода [4]. В исследованиях было показано, что новая коронавирусная инфекция COVID-19 приводит к быстрому снижению уровня Т-лимфоцитов, изначально вызванному ВИЧ-инфекцией, особенно у пациентов без АРВТ, в том числе за счет чрезмерного воспалительного ответа на вирус SARS-CoV-2, и, как следствие, сопровождается снижением антительного ответа против вируса SARS-CoV-2 [5, 6]. Однако в другом исследовании была обнаружена положительная корреляция между снижением уровня CD4-лимфоцитов и сывороточными уровнями интерлейкина-6 и С-реактивного белка, что приводило к уменьшению симптомов новой коронавирусной инфекции COVID-19 [7].

В ранних версиях временных методических рекомендаций по лечению новой коронавирусной инфекции некоторые препараты для проведения АРВТ были включены в схемы лечения новой коронавирусной инфекции COVID-19, однако позже была доказана их неэффективность, и они исключены из списка рекомендованных [8, 9]. Однако в исследованиях показана положительная связь приема АРВТ у ВИЧ-инфицированных пациентов с течением новой коронавирусной инфекции COVID-19 [10, 11, 12]. Также ранее был отмечен благоприятный эффект приема АРВТ при лечении ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией, особенно при назначении АРВТ пациентам с исходным уровнем CD4-лимфоцитов менее 100 кл/мкд [13, 14]. Выявление медицинских и социальных факторов, ассоциированных с приверженностью к приему АРВТ у пациентов с ВИЧ/ТБ, необходимо для прицельной работы врача с больным с целью повышения комплаентности. Дополнительно оценка ближайшего исхода течения новой коронавирусной инфекции и отдаленного прогноза у лиц с ВИЧ/ТБ после перенесенной коронавирусной инфекции COVID-19 в зависимости от приема АРВТ имеет значение для формирования оптимальной стратегии ведения пациентов.

Цель исследования: выявить медицинские и социальные факторы, влияющие на приверженность к приему антиретровирусной терапии, ближайший и отдаленный прогнозы течения сочетанных инфекций, у пациентов с ВИЧ-ассоциированным туберкулезом и новой коронавирусной инфекцией COVID-19.

Материалы и методы исследования

Проведен ретроспективный анализ 90 историй болезни пациентов в возрасте от 18 до 75 лет с течением ВИЧ/ТБ и с подтвержденной новой коронавирусной инфекцией COVID-19, проходивших лечение в БУЗОО «Клинический противотуберкулезный диспансер № 4» в период 2020–2023 гг. Для оценки отдаленного исхода на май 2024 года были использованы данные электронных амбулаторных карт данных пациентов.

Критерии включения: возраст 18–75 лет, подтвержденная новая коронавирусная инфекция COVID-19, наличие ВИЧ-инфекции, подтвержденный случай активного ТБ органов дыхания и новой коронавирусной инфекции COVID-19, подтвержденной лабораторно в соответствии с клиническими рекомендациями. Критерии невключения: возраст младше 18 и старше 75 лет, снятые с учета по причине выбытия с территории и в исправительно-трудовые учреждения (ИТУ).

Протокол исследования одобрен на заседании локального этического комитета ФГБОУ ВО ОмГМУ Минздрава России, протокол № 11 от 16.09.2022.

Пациенты были разделены на 2 группы в зависимости от приема АРВТ. Группу 1 составили пациенты, принимающие АРВТ (n=28). Группа 2 включала пациентов, не принимающих АРВТ (n=62).

Полученные результаты обработаны с помощью программы IBM SPPS Statistics, версия 26. Для определения нормальности распределения использовали критерий Шапиро–Уилка. Сравнение двух групп по количественному признаку с нормальным распределением осуществляли с помощью критерия Стьюдента (t). Оценку однородности дисперсий проводили с помощью критерия Ливиня. Сравнение двух групп по количественному признаку с распределением, отличным от нормального, осуществляли с помощью критерия Манна–Уитни (U). Для сравнения номинальных показателей использовали таблицы сопряженности с подсчетом показателя Хи-квадрат Пирсона (χ2) либо точного критерия Фишера (F) при наличии в группах менее 5 человек. Критический уровень значимости в данном исследовании принимали при значении менее 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Для показателя возраста пациента и возраста выявления ВИЧ-инфекции была проведена проверка нормальности распределения, которая показала, что оба показателя в общей выборке представляют собой нормальное распределение (W=0,984, p=0,349 и W=0,979, p=0,15). Средний возраст пациентов в общей выборке составлял 42,04±0,79 года, средний возраст выявления ВИЧ-инфекции в общей выборке составлял 37,21±0,91 года.

Распределение показателя среднего возраста в группах 1 и 2 является нормальным (W=0,969, p=0,561 и W=0,983, p=0,532 соответственно). Средний возраст в группе принимающих АРВТ составлял 41,17±1,41 года, в группе не принимающих АРВТ – 42,44±0,96 года (t=0,731, p=0,467).

Распределение показателя возраста выявления ВИЧ-инфекции в группах 1 и 2 является нормальным (W=0,96, p=0,34 и W=0,978, p=0,317 соответственно). Средний возраст выявления ВИЧ-инфекции в группе АРВТ (+) был ниже и составлял 34,35±1,66 года, в группе АРВТ (–) – 38,5±1,06 года (t=2,142, p=0,035).

Социальные характеристики пациентов сравниваемых групп представлены в таблице 1. При анализе социальных факторов выявлено, что проживающие в городе пациенты статистически значимо реже принимали АРВТ по сравнению с сельскими жителями (50% и 77,42% соответственно, p=0,009). Также обнаружено, что пациенты, имеющие детей, почти в 2 раза чаще принимали антиретровирусную терапию, в отличие от бездетных пациентов (58,33% и 33,33% соответственно, p=0,043). Остальные факторы, такие как пол, наличие жилья, семейное положение, наличие трудоустройства, инвалидности, пребывание ранее в ИТУ, наличие сожителей и ценз образования, не являлись статистически значимыми факторами, влияющими на прием АРВТ у пациентов с ВИЧ/ТБ (p>0,05).

Таблица 1

Анализ распределения по полу и социальных факторов у пациентов с ВИЧ/ТБ и COVID-19 в зависимости от приема АРВТ

* – значение критерия соответствует условию p<0,05.

** – с поправкой Йейтса

Наличие зависимостей от психоактивных веществ в целом, в том числе отдельно прием наркотических средств в анамнезе, злоупотребление алкоголем и курение не были ассоциированы с приемом АРВТ (p>0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Наличие зависимостей от ПАВ у пациентов с ВИЧ/ТБ и COVID-19 в зависимости от приема АРВТ

** – с поправкой Йейтса

При анализе медицинских факторов не обнаружено статистически значимой связи между приемом АРВТ и наличием хронического вирусного гепатита С, сочетания гепатитов В+С и наличием гемотрансфузий в анамнезе (p>0,05) (табл. 3).

Таблица 3

Наличие медицинских факторов у пациентов с ВИЧ/ТБ и COVID-19 в зависимости от приема АРВТ

** – с поправкой Йейтса

Форма ТБ не влияла на приверженность пациента к применению АРВТ (p>0,05) (табл.4).

Таблица 4

Клинические формы ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией и COVID-19 в зависимости от приема АРВТ

** – с поправкой Йейтса

Распространенность туберкулезного процесса (односторонний или двусторонний) и наличие деструктивных изменений статистически значимо не различались в сравниваемых группах (p>0,05) (табл. 5).

Таблица 5

Характеристика туберкулезного процесса по локализации и наличию деструкции легочной ткани у пациентов с ВИЧ/ТБ и COVID-19 в зависимости от приема АРВТ

** – с поправкой Йейтса.

Проведен анализ микробиологических характеристик ВИЧ/ТБ в сравниваемых группах (табл. 6). Обнаружена более частая встречаемость положительных результатов посева мокроты на плотные питательные среды у пациентов без АРВТ (p=0,025). Бактериовыделение, диагностируемое любым методом, результаты микроскопии мокроты с окраской по Цилю–Нильсену, мокроты на ДНК МБТ методом ПЦР, посева мокроты методом BACTEC, наличие лекарственной устойчивости (ЛУ) и ее характеристики не имели статистических различий в сравниваемых группах (p>0,05).

Таблица 6

Микробиологические характеристики ТБ у пациентов с ВИЧ-инфекцией и COVID-19 в зависимости от приема АРВТ

* – значение критерия соответствует условию p<0,05.

** – с поправкой Йейтса.

Иммунологические параметры пациентов сравниваемых групп представлены в таблице 7. При проверке нормальности показателей CD3, CD4, CD8, иммунорегуляторного индекса (ИРИ) и вирусной нагрузки обнаружено, что распределение в группах 1 и 2 является отличным от нормального (p<0,05), поэтому для сравнения данных показателей в группах были использованы непараметрические методы статистики. У пациентов с ВИЧ/ТБ, получавших АРВТ, оказались статистически значимо выше количество CD3 – в 1,6 раза, CD4 – в 3 раза, CD8 – в 1,5 раза, ИРИ – в 2 раза, при этом показатель вирусной нагрузки у них был статистически значимо ниже, чем у пациентов с ВИЧ/ТБ, не получавших АРВТ (p<0,05).

Таблица 7

Показатели, характеризующие иммунный статус у пациентов с ВИЧ/ТБ и COVID-19 в зависимости от приема АРВТ

· – значение критерия соответствует условию p<0,05.

При оценке ближайшего исхода течения новой коронавирусной инфекции COVID-19 выявлено, что пациенты, принимающие АРВТ, имели лучшие исходы с меньшим количеством летальных – 82,14% и 54,84% соответственно (p=0,024) (табл. 8).

Таблица 8

Ближайший исход течения новой коронавирусной инфекции у пациентов с ВИЧ-ассоциированным ТБ и COVID-19 в зависимости от приема АРВТ

* – значение критерия соответствует условию p<0,05.

** – с поправкой Йейтса.

Для выявления связи отдаленного прогноза у больных ВИЧ/ТБ, перенесших новую коронавирусную инфекцию, с приемом АРВТ исключены из исследования пациенты, снятые с учета на май 2024 года по причине выбытия из территории (n=5) и попавшие в ИТУ (n=2). Оставшиеся пациенты (n=50) в зависимости от приема АРВТ были разделены на 2 группы: 1.1 – принимающие АРВТ пациенты, перенесшие ранее новую коронавирусную инфекцию COVID-19 (n=21); 1.2 – не принимающие АРВТ пациенты, перенесшие ранее новую коронавирусную инфекцию COVID-19 (n=29). При сравнении показателей различий по отдаленному исходу после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19 в группах по приему АРВТ не выявлено (p>0,05) (табл. 9).

Таблица 9

Отдаленный исход течения по ТБ после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19 у пациентов с ТБ в зависимости от приема АРВТ

** – с поправкой Йейтса.

Обсуждение результатов исследования

В исследовании выявлены факторы, ассоциированные с наличием или отсутствием антиретровирусной терапии у пациентов с сочетанием ТБ и ВИЧ-инфекции на фоне течения новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Среди гендерно-социальных факторов обращает на себя внимание тот факт, что меньший возраст выявления ВИЧ-инфекции у пациентов был ассоциирован с большей приверженностью к приему АРВТ. Также выявлено, что сельские жители статистически значимо чаще принимали АРВТ, в отличие от городских жителей, что находит подтверждение в ранее опубликованном исследовании [15]. Пациенты, имеющие детей, чаще принимали АРВТ, что может говорить о большей социальной ответственности.

Наличие зависимости от психоактивных веществ, оцененные медицинские факторы не оказывали влияния на приверженность к приему АРВТ.

Форма ВИЧ/ТБ, распространенность и наличие деструктивных изменений в исследовании не были связаны с приемом АРВТ. Микробиологические характеристики ВИЧ/ТБ были связаны с приемом АРВТ: пациенты без АРВТ в 1,5 раза чаще являлись бактериовыделителями по результатам посева мокроты на плотные питательные среды в сравнении с пациентами, принимающими АРВТ.

Прием АРВТ также увеличивал вероятность благоприятного исхода течения новой коронавирусной инфекции COVID-19 на фоне ВИЧ/ТБ. Данные результаты находят подтверждение в работе других авторов, где проводилось исследование среди ВИЧ-инфицированных пациентов, перенесших новую коронавирусную инфекцию COVID-19 [10]. Однако прием АРВТ в данном исследовании не оказывал влияния на отдаленный прогноз течения ВИЧ/ТБ.

Заключение

Обнаружены следующие факторы, при которых пациенты с ВИЧ/ТБ реже принимали АРВТ: более старший возраст выявления ВИЧ-инфекции, проживание в городе, отсутствие детей, наличие бактериовыделения, определяемого бактериологическими методами. Отсутствие АРВТ на момент течения новой коронавирусной инфекции COVID-19 у пациентов с ВИЧ/ТБ было ассоциировано с большей вероятностью неблагоприятного исхода. Прием АРВТ не повлиял на отдаленный прогноз по ВИЧ/ТБ. Выделенные факторы, ассоциированные с отсутствием приема АРВТ, и потенциальные последствия позволят персонифицированно подходить к тактике ведения пациента с ВИЧ/ТБ, в том числе после перенесенной новой коронавирусной инфекции COVID-19.

Финансирование. Исследование выполнялось авторами за собственные средства.

Конфликт интересов. Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов.