Введение. Ожирение и связанные с ним метаболические нарушения являются актуальной проблемой всего человечества, так как приводят к развитию тяжелых социально значимых заболеваний. Ключевую роль в развитии этих заболеваний играет именно висцеральное ожирение. Так, увеличение индекса массы тела (ИМТ) на каждые 5 единиц увеличивает риск развития остеоартроза (ОА) коленных суставов на 35% [1]. Роттердамское когортное исследование (3585 человек в течение 6 лет) показало, что ИМТ более 27 кг/м2 значимо связан с прогрессированием рентгенологических проявлений гонартроза в виде сужения суставной щели на 1,5 мм [2]. Эти данные подтверждают значимость ожирения в развитии и прогрессировании ОА.

Известно, что женщины старшего возраста чаще болеют ожирением и ОА, а также гипотиреозом, чем мужчины. В когортном исследовании Norwegian Nord-Trondelag, была продемонстрирована взаимосвязь между гипотиреозом и массой тела. У женщин повышение уровня тиреотропного гормона (ТТГ) на 1 мМЕ/л сопровождалось увеличением массы тела на 0,9 кг, в то время как у мужчин на 0,8 кг, а количество подкожной жировой ткани находилось в обратной зависимости от уровня свободного Т4, а ТТГ положительно коррелировал с толщиной подкожного жира [3]. По данным различных исследователей, распространенность гипотиреоза составляет от 0,1 до 10% [4; 5]. Этот процесс не является односторонним. Исследования свидетельствуют о положительной взаимосвязи уровня лептина и ТТГ у пациентов с ожирением, именно ТТГ стимулирует секрецию лептина в жировой массе. Таким образом, наличие висцерального ожирения может оказывать влияние на течение коморбидной и сопутствующей тиреоидной патологии [6].

Учитывая современные темпы роста ожирения: по данным Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ, 2022), каждый восьмой человек на планете имеет ту или иную степень ожирения, ожидаемы стремительные темпы роста заболеваемости ОА и гипотиреозом. Стоит учесть, что основные исследования проводились на фоне некомпенсированного манифестного и субклинического гипотиреоза. Научные работы, посвященные анализу влияния компенсированного гипотиреоза на течение ОА и развитие избыточной массы тела, практически отсутствуют.

Цель исследования. Оценить изменения композиционного состава тела у пациенток с ожирением в сочетании с ОА и медикаментозно компенсированным гипотиреозом.

Материалы и методы исследования. В исследование включено 60 женщин с ИМТ более 27 кг/м2 и установленным диагнозом ОА, в возрасте от 40 до 65 лет, которые проходили наблюдение и лечение в период с 2017 по 2024 год на клинических базах города Пермь: клиника ООО «Евромед», ООО «Клиника Фомина Пермь», клинический санаторий-профилакторий «Родник». Все пациентки разделены на 2 основные группы. В 1-ю группу вошли 30 пациенток (средний возраст 52,5 ± 2,7 года) с первичным гипотиреозом, медикаментозно компенсированным (ТТГ = 2,2 (1,8–2,9) мкМе/мл). Диагноз гипотиреоза ставился по исходному уровню ТТГ ˃ 4,0 мкМЕ/мл и анамнестическим данным (струмэктомия, наличие аутоиммунного тиреоидита). В качестве заместительной терапии пациентки принимали левотироксин натрия в средней дозе 0,8 ± 0,1 мкг/кг. Группа 2 состояла из 30 пациенток (средний возраст 52,9 ± 2,8 года) с исходно нормальной функцией щитовидной железы (ТТГ= 1,5 (1,2–2,4) мкМЕ/мл) без заместительной терапии.

Всем пациентам измерены рост и масса тела, вычислен ИМТ по формуле масса тела (кг)/рост (м2). В зависимости от ИМТ каждая основная группа разделена на 2 подгруппы: 1а - 16 пациенток с первичным компенсированным гипотиреозом и ИМТ ˂ 35 кг/м2 и 1б – 14 пациенток с гипотиреозом и ИМТ≥ 35 кг/м2; 2а - 12 пациенток с нормальной функцией щитовидной железы и ИМТ ˂35 кг/м2, 2б - 18 пациенток с нормальной функцией щитовидной железы и ИМТ ≥35 кг/м2.

Была проведена оценка дополнительных антропометрических данных: окружность талии (ОТ) и окружность бедер (ОБ), отношение ОТ/ОБ. Значение индекса ОТ/ОБ выше 0,85 подтверждает наличие абдоминального ожирения у женщин [7]. Анализировался индекс округлости тела (ИОТ) – более точный показатель висцерального ожирения. ИОТ рассчитывался по формуле: 365.2 − 365.5 × √(1 − (((ОТ/2π)2)/[(0.5 × рост)]^2)); для людей с нормальным весом значение ИОТ приравнивается ближе к 1 [8]. Индекс висцерального ожирения (ИВО) вычислялся по формуле (для женщин): ОТ/(36,58+(1,89хИМТ))х(ТГ/0,81)х(1,52/ЛПВП); для лиц с нормальным ИМТ, распределением жировой ткани и показателями ХС ЛПВП и триглицериды (ТГ) данный индекс равен 1 [9].

На клинических базах всем пациенткам было проведено лабораторное исследование: оценены уровни глюкозы, общего билирубина, печеночных трансаминаз, мочевой кислоты, показатели липидного спектра, инсулина, которые определяли стандартными биохимическими методами. Проведена оценка тиреоидного статуса (ТТГ, свободный Т4 (св.Т4), свободный Т3 (св.Т3), антитела к тиреопероксидазе (АТ к ТПО)).

На базе кафедры эндокринологии и клинической фармакологии ФГБОУ ВО «ПГМУ имени ак. Е.А. Вагнера» Минздрава РФ проведено биоимпедансное исследование состава тела при помощи аппарата ABC -01 «МЕДАСС» с определением абсолютных показателей жировой (ЖМ, кг), тощей массы (ТМ, кг), активной клеточной массы (АКМ, кг) и скелетно-мышечной массы (СММ, кг), удельного основного обмена (УОоб, ккал/квм/сут.), основного обмена (Ооб, ккал/сут.), общей жидкости (ОЖ, кг), внеклеточной жидкости (ВЖ, кг), относительных показателей скелетно-мышечной (СММ, %), активной клеточной массы (АКМ, %).

Наличие ОА и его выраженность была подтверждена рентгенографией пораженных суставов в двух проекциях.

Рассчитан индекс коморбидности - индекс сосуществующих болезней (Index of Co-Existent Disease (ICED)). Для расчета ICED состояние пациенток оценено по двум компонентам: индекс тяжести заболевания (IDS) и индекс физических нарушений (IPI). Первый компонент включает в себя 19 сопутствующих заболеваний, каждое оценивается по 4-балльной шкале, где 0 – это отсутствие болезни, а 3 – ее тяжелая форма. Второй компонент определяет влияние сопутствующих заболеваний на физическое состояние пациенток, оценено 11 физических функций по 3-балльной шкале, где 0 – это отсутствие нарушений, а 2 – тяжелое нарушение [10].

В исследование не включали женщин старше 65 лет, с наличием сахарного диабета, тяжелой сопутствующей патологией: печеночная недостаточность, онкологические заболевания, сердечная недостаточность, нестабильная стенокардия, нарушение ритма и проводимости, миокардит, дыхательная недостаточность, сепсис, а также беременности.

Статистическая обработка полученных данных проводилась с помощью интегрированного пакета для статистического анализа Statistica 10. Нормальность распределения проверена по критерию Шапиро-Уилка. Для описания количественных признаков при наличии признаков, отличительных от нормального распределения, применялась медиана Me (xJ–xK) с доверительным интервалом 95% и с оценкой значимости различий (р) с помощью критерия Манна-Уитни (U-критерий). Для множественного сравнения был использован критерий Краскела-Уоллиса (H-критерий). Для оценки значимости различий (р) в качественных признаках применялся критерий Пирсона (хи-квадрат (χ2)). Для корреляционного анализа был использован критерий Спирмена (R-критерий). Различия показателей считались статистически значимыми при уровне значимости р˂0,05.

Результаты исследования и их обсуждение. Большинство пациенток обеих групп страдали гонартрозом (76,7% (n=23) в первой группе и 83,3% (n= 25) во второй), реже коксартрозом, по 13,3% (n=4) в каждой группе, 6,7% (n=2) в 1-й группе - ОА плечевых суставов, и в обеих группах зафиксированы единичные случаи ОА голеностопных суставов. Среди сопутствующей патологии преобладала гипертоническая болезнь в 1-й группе у 63,3% (n=19) пациенток и во 2-й группе у 56,7% (n=17) (χ2=0,750; р=0,387). Было выявлено нарушение гликемии натощак (НГН) в 20% (n=6) в 1-й группе и в 36,7% (n=11) во 2-й (χ2=6,281; р=0,013), нарушение пуринового обмена в 23,3% (n=7) в 1-й группе и в 30% (n=9) во 2-й группе пациенток (χ2=0,924; р=0,337), холецистэктомия по поводу желчнокаменной болезни в анамнезе у 16,7% (n=5) 1-й группы пациенток и во 2-й группе у 6,7% (n=2) (χ2=4,735; р=0,03). При расчете индекса коморбидности (ICED) определено статически значимое превалирование ICED (р=0,038) в первой группе пациенток - 9 (8-14), по сравнению со второй группой – 8 (5-11). Данные исследования подтверждают наличие высокой степени коморбидности у пациенток обеих групп, связанное с ожирением.

Большинство пациенток (по 67%) в обеих группах страдали ожирением более 10 лет. Данные физикального обследования пациенток представлены в таблице 1.

Таблица 1

Физикальные данные по подгруппам

Примечание: таблица 1 составлена авторами по результатам данного исследования; р* – уровень значимости p<0,05 для критерия Краскела-Уоллиса, р - уровень значимости p<0,05 для критерия Манна-Уитни.

Ожидаемо, что подгруппы, разделенные по величине ИМТ, отличались по массе тела, ОТ, ИОТ. Величина ИОТ была связана с длительностью ожирения (R=0,377; р=0,004) во 2-й группе пациенток. Отсутствовали различия между подгруппами 1а и 2а, 1б и 2б по ОТ, ИОТ, ИВО, т.е компенсация гипотиреоза нивелировала различия антропометрических характеристик. Однако в группе с исходным гипотиреозом подгруппа 1б с ИМТ ≥ 35 кг/м2 отличалась большей массой тела, ИМТ, ОБ, а в подгруппе 1а с ИМТ ˂35 кг/м2 выше показатель соотношения ОТ/ОБ. Также отмечена положительная связь ИОТ и соотношения ОТ/ОБ (R=0,551; р=0,016) в 1-й группе, что свидетельствует о превалировании висцерального ожирения в этой группе пациенток.

Получены данные, указывающие на выраженные изменения в составе тела у пациентов с ожирением и медикаментозно компенсированным гипотиреозом (табл. 2).

Таблица 2

Данные биоимпедансного исследования состава тела по подгруппам

Примечание: таблица 2 составлена авторами по результатам данного исследования; р* – уровень значимости p<0,05 для критерия Краскела-Уоллиса, р - уровень значимости p<0,05 для критерия Манна-Уитни.

Показатели жировой составляющей (ЖМ, ОЖ, ВЖ) были выше в подгруппах б по сравнению с подгруппой а. Если пациентки с ИМТ ˂35 кг/м2 не различались по показателям жировой составляющей (ЖМ, ОЖ, ВЖ) в подгруппах а, то пациентки с ИМТ ≥35 кг/м2 отличались большими показателями ЖМ, ОЖ, ВЖ в пользу подгруппы 1б. Также отмечено статистически значимое снижение УОоб по мере прогрессирования степени ожирения у пациенток с медикаментозно компенсированным гипотиреозом. Зарегистрирована отрицательная связь УОоб с ОТ (R=-0,567; p=0,001), ИМТ (R=-0,727; p˂0,001), ЖМ (R=-0,818; p˂0,001), ТМ (R=-0,628; р=0,0002), ОЖ (R=-0,552; p=0,016) у пациенток 1-й группы. Анализ фазового угла и основного обмена не выявил разницы между основными группами, но отмечено увеличение основного обмена в зависимости от повышения ИМТ внутри исследуемых групп.

Изменения в показателях, отражающих состав мышечной массы (ТМ, АКМ, СММ), имели похожую тенденцию, при увеличении ИМТ росли эти показатели, что влечет за собой увеличение основного обмена и суточных затрат энергии. Отсутствовали различия при ИМТ ˂35 кг/м2 в подгруппах а, значения ТМ и СММ, АКМ статистически значимо превалировали у пациенток 1б подгруппы по сравнению с подгруппой 2б без патологии щитовидной железы. Интересной оказалась прямая зависимость уровня ТТГ и АКМ (R=0,368; р=0,04) у пациенток 1-й группы. Выявлена связь СММ с ИМТ (R=0,617; р=0,0003) и ОТ (R= 0,591; р=0,0006) в 1-й группе.

Авторами выявлена положительная корреляционная связь между уровнем ТТГ и длительностью ожирения (R=0,473; р= 0,009), степенью ожирения (R=0,429; р= 0,02) в 1-й группе пациенток. Тиреоидный статус по группам представлен в таблице 3.

Таблица 3

Тиреоидный статус по подгруппам

Примечание: таблица 3 составлена авторами по результатам данного исследования; р* – уровень значимости p<0,05 для критерия Краскела-Уоллиса, р - уровень значимости p<0,05 для критерия Манна-Уитни.

Интересно, что при отсутствии отличия уровней ТТГ, св.Т4 в обеих основных группах, регистрируется значимая разница уровня св.Т3 в зависимости от наличия заместительной терапии и уровня ИМТ – установлено снижение св.Т3 в 1б подгруппе у пациенток с компенсированным гипотиреозом по сравнению с подгруппой 2б без нарушения тиреоидной функции. В 1б подгруппе отмечается статистически значимое повышение уровня АТ к ТПО.

Доказано, что ожирение и тип распределения жировой ткани связаны с метаболическими нарушениями [7; 11]. В исследовании пациентки обеих групп имели андроидный тип распределения жировой ткани, что связано с абдоминальным (висцеральным) превалированием жировой массы, о чем свидетельствуют ОТ (более 80 см), соотношение ОТ/ОБ (более 0,85), ИОТ (более 1). Однако у пациенток с медикаментозно компенсированным гипотиреозом зарегистрировано превалирование показателей массы тела, ИМТ, ОБ и соотношение ОТ/ОБ. Эти данные подтверждены при проведении биоимпедансного исследования состава тела: количество ЖМ у пациенток 1-й группы было статистически значимо выше по сравнению с пациентками 2–й группы. На фоне ожирения имеющееся увеличение ОЖ, ВЖ может свидетельствовать об избыточной задержке жидкости в организме у пациенток 1-й группы, несмотря на компенсацию гипотиреоза. Кроме того, авторами выявлена взаимосвязь уровня тиреоидных гормонов и избыточного количества жировой массы со снижением удельного основного обмена веществ у пациенток данной группы, что подтверждает более низкую активность обменных процессов в организме, несмотря на медикаментозную компенсацию гипотиреоза. По данным литературы, некомпенсированный гипотиреоз приводит к изменениям в скелетных мышцах, что ведет к снижению мышечной силы, повышению мышечной утомляемости, замедлению мышечного сокращения и расслабления [12]. Интересным оказался факт статистически значимого увеличения ТМ и СММ у пациенток с компенсированным гипотиреозом, несмотря на более низкий уровень св.Т3 по сравнению с группой без гипотиреоза. Также установлена положительная зависимость уровня ТТГ и АКМ у пациенток 1-й группы. Показано, что уровень св.Т3 играет не только важную роль в регуляции скорости метаболизма, но и влияет на состояние миоцитов путем ремоделирования метаболических характеристик и изменения их цитоархитектуры [13]. Но с другой стороны, стимуляция рецепторов к ТТГ в скелетной мускулатуре (по данным Jung Hun Ohn et al., 2013) обуславливает повышение мышечно-специфического транскрипционного фактора миогенина в скелетной мускулатуре, что индуцирует миогенез и объясняет более высокие показатели СММ у пациентов с медикаментозно компенсированным гипотиреозом [14; 15].

Выводы

1. Ожирение является заболеванием с высокой коморбидностью. Более высокие значения индекса коморбидности имели пациентки с ожирением и компенсированным гипотиреозом, что свидетельствует о недостаточности применения только тиреоидной заместительной терапии в этой группе пациентов.

2. Среди пациенток с ожирением и гипотиреозом, несмотря на стойкое эутиреоидное состояние, выявлены неблагоприятные изменения состава тела: превалирование жировой абдоминальной массы, отмечена взаимосвязь уровня тиреоидных гормонов и избыточного количества жировой массы со снижением скорости удельного основного обмена. Учитывая полученные данные, наличие гипотиреоза следует рассматривать как дополнительный неблагоприятный фактор в развитии метаболически осложненного ожирения.

3. У пациенток с ожирением в условиях медикаментозно компенсированного гипотиреоза отмечено наличие не только избыточной жировой ткани, но и увеличение скелетно-мышечной массы, тощей массы, что может быть объяснено пролиферативным эффектом ТТГ. Полученные данные вызывают интерес и требуют дальнейшего изучения.