Введение

Педиатрия как медицинская дисциплина радикально отлична от медицины взрослых, так как представляет сочетание медицины болезней и медицины развития [1]. Таким образом, в формировании заболеваемости детей имеет значение не только поражение конкретных органов и систем, но и особенности развития ребенка.

Под развитием понимают: 1) созревание организма, функции, способности в ходе онтогенеза, контролируемое генетическими и конституциональными факторами; 2) прогрессивное изменение, ведущее к более высоким уровням дифференциации и организации, подразумевающее положительный характер прогресса, увеличение эффективности функционирования; это значение обычно предполагается в таких фразах, как развитие человека, социальное развитие, интеллектуальное развитие, эмоциональное развитие и т.д., и не подразумевает генетического смысла, а скорее связано с факторами окружающей среды (научение, питание и т.д.) [2].

Ранее было отмечено наличие гендерных особенностей развития нервной системы, поведения, когнитивных функций, а также формирования заболеваний нервно-психической сферы у детей [3].

Последнее крайне актуально, так как по данным аналитического доклада ФГБУ «Федеральное бюро медико-социальной экспертизы» на 1.01.2019 психические расстройства и расстройства поведения составляют 24,3 %; болезни нервной системы – 23,2 % среди причин инвалидности у детей. Значительное место в этой структуре занимают болезни развития и соотношение мальчиков и девочек с синдромом дефицита внимания и гиперактивностью составляет 2–10:1; синдромом Жиля де ла Туретта – 3–6:1, кондуктивным расстройством – 10:1, дислексией – 1,7–2:1; специфическим расстройством речи – 2–3:1; ранним детским аутизмом – 4:1, синдромом Аспергера – 11:1 [4].

Следовательно, наиболее раннее выявление отклонений в неврологическом статусе и поведении младенца становится актуальной проблемой как для диагностики, так и определения прогноза нервно-психического развития ребенка [5–7]. Первичная клиническая оценка нервно-психической сферы затруднена наличием у новорожденного ребенка разнообразных адаптационных состояний со сложной динамикой, противоречивой интерпретацией выявленных знаков, существенным влиянием как эндогенных факторов, так и факторов внешней среды на неврологические и поведенческие процессы [8–10]. Рутинная оценка неврологического статуса новорожденного не позволяет преодолеть эти проблемы, и ее диагностическая и прогностическая ценности крайне невелики [11–13].

Цель исследования – выявление половых особенностей раннего психомоторного развития детей низкого уровня риска от 3 месяцев до 3 лет.

Материалы и методы исследования

Проведено проспективное наблюдение за детьми от 3 месяцев до 3 лет. Комплексное исследование осуществлено на первом году жизни один раз в 3 месяца, далее один раз в 6 месяцев. Изначально обследовано 43 ребенка в условиях амбулаторного приема и отделения патологии новорожденных в возрасте от 1 до 54 недель постменструального возраста (ПМВ). В соответствии с полом выделены две группы: в группу I вошли 18 младенцев женского пола, в группу II – 25 мужского пола.

Условия включения: отсутствие у младенца документированных гипоксии и гипоксически-ишемической энцефалопатии, грубых отклонений в течение беременности и родов, наличия тяжелых соматических заболеваний и пороков развития. Условия исключения: подтвержденные комплексным клинико-лабораторным обследованием поражения нервной системы, тяжелые соматические заболевания и пороки развития у детей.

Анализ пре- и перинатального периодов проведен с применением шкал оптимальности течения беременности и родов с балльной оценкой значимости факторов, изучены антропометрические показатели при рождении, оценка по шкале Апгар через 1 и 5 мин.

Все дети прошли рутинные соматоневрологическое и лабораторное обследования по общепринятым методикам [9, 14, 15]. Выделение и верификация клинических синдромов перинатального поражения мозга осуществлялись в соответствии с классификацией перинатальных поражений нервной системы у новорожденных. В качестве нейровизуализации использована чрезродничковая краниальная ультрасонография (НСГ) по методике К.В. Ватолина [16].

Характер генерализованных движений (GMs – general movements) оценивался по видеозаписи, осуществлявшейся в стандартизированных условиях в состоянии спокойного бодрствования младенца в течение 10 мин, камерой установленной сагиттально или справа на расстоянии 1 м от кроватки или кювеза. Оценка движений проводилась сертифицированным участником исследования (А.Б. Пальчик) по принципам Geschtalt-perception c анализом качества, амплитуды движений, их плавности, элегантности, комплексности, начала и завершения движений, наличия или отсутствия тремора [9, 17, 18].

Статистический анализ выполнен с помощью пакета прикладных программ. Использованы описательная статистика с подсчетом средних арифметических величин (M) и стандартных отклонений (SD), границ 95 % доверительного интервала (95 % ДИ), а также расчет медианы (Ме) и квартилей (Q1; Q2) при отсутствии нормального распределения данных. Статистическая значимость различий рассчитывалась с использованием U-критерия Манна – Уитни, для установления связи между двумя категориальными переменными применялся хи-квадрат Пирсона. Статистически значимое значение p < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Группы наблюдения были сопоставимы по ПМВ, балльной оценке шкал оптимальности беременности и родов, массе, длине тела, оценке по шкале Апгар (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика групп наблюдения на старте исследования (M±2m)

Примечание. * – различия показателей статистически значимы (p < 0,05).

Источник: составлено авторами.

Большинство из оставшихся детей, включенных в группы наблюдения (9 девочек и 13 мальчиков), имели гипербилирубинемию. Концентрация билирубина не достигала критических цифр при поступлении в стационар на 4–5-е сутки после рождения (196,9 [159,40; 232,60] мкммоль/л и 237,15 [203,65; 268,90] мкммоль/л соответственно в группах наблюдения I и II). Гипербилирубинемия носила транзиторный характер, протекала доброкачественно. При этом общее состояние детей не страдало, часть из них получала фототерапию. По 5 младенцев в обеих группах наблюдения в неонатальном периоде перенесли вирусные инфекции, 7 младенцев в неонатальном периоде являлись условно здоровыми, поводом включения в группу наблюдения явилось добровольное желание родителей участвовать в исследовании (табл. 2).

Таблица 2

Клиническая характеристика групп наблюдения

Примечание. * – различия показателей статистически значимы (p < 0,05).

Источник: составлено авторами.

Рутинная оценка неврологического статуса в течение всего неонатального периода не выявила отклонений у 16 младенцев в группе I и у 23 в группе II. У 2 младенцев женского пола и 2 младенцев мужского пола имели место преходящие изменения мышечного тонуса.

Анализ параметров НСГ, осуществленной в неонатальном периоде, свидетельствовал об отсутствии морфологических изменений у большинства младенцев. Без статистически значимой разницы различий в обеих группах наблюдения имело место повышение эхогенности в перивентрикулярных зонах, расширение ликворных пространств и субэпендимальные кисты (табл. 3).

Таблица 3

Результаты нейросонографии у младенцев групп наблюдения в неонатальном периоде

Примечание. * – различия показателей статистически значимы (p < 0,05).

Источник: составлено авторами.

К 56 неделям ПМВ лишь 5 младенцев имели расширение ликворных пространств на НСГ без формирования каких-либо клинических синдромов, у остальных детей параметры НСГ расценивались как нормальные.

Таким образом группы наблюдения были идентичны по исходным клиническим характеристикам. Все младенцы относились к группе низкого риска по формированию психоневрологических нарушений.

Анализ семейного анамнеза выявил в единичных наблюдениях наличие ближайших родственников с заиканием (n = 1), эпилептической энцефалопатией (n = 1), биполярным расстройством (n = 1), тугоухостью (n = 1), моторной дисфазией (n = 1), юношеской миоклонической эпилепсией (n = 1), глиомой зрительного нерва и хиазмы (n = 1).

Запись fidgety проведена в сроки от 48 до 56 недель ПКВ. Средний ПКВ в группе I составил 50,79±2,84 недель, в группе II – 51,36±3,22 недели.

Качественные характеристики fidgety представлены в табл. 4.

Таблица 4

Данные GMs fidgety у обследованных детей

Примечание. * – различия показателей статистически значимы (p < 0,05).

Источник: составлено авторами.

Итоговая балльная оценка оптимальности движений по группам показывает статистически значимое высокие значения и не имеет гендерных различий.

Однако выделены отдельные субшкалы протокола с неоптимальными вариантами, в частности: ненормальные GMs fidgety, ненормальный характер движений, но не судорожно-синхронизированный, уменьшение дополнительного репертуара и неоптимальное качество других движений.

Проспективное наблюдение за детьми выявило следующие особенности развития.

К 36 месяцам большинство детей (12 девочек и 15 мальчиков) были здоровы и имели типичные темпы развития (табл. 5).

Ведущим отклонением в развитии и неврологическом статусе была моторная дисфазия, сформировавшаяся у 4 девочек и 6 мальчиков.

Таблица 5

Особенности развития детей в возрасте 3 лет

Примечание. * – различия показателей статистически значимы (p < 0,05).

Источник: составлено авторами.

Анализ развития и неврологического статуса детей, имевших девиантные показатели по субшкалам протокола оценки GMs fidgety, показал, что в группе II моторная дисфазия развивалась достоверно чаще при низких показателях субшкал дополнительного репертуара GMs fidgety (р ≤ 0,012), качества других движений (р ≤ 0,037) и наличия ненормальных, но не судорожно-синхронизированных движений (р ≤ 0,037).

Отмечено статистически значимое более частое формирование простых моторных тиков у мальчиков при наличии ненормальных GMs fidgety (р ≤ 0,002), уменьшении дополнительного репертуара движений (р ≤ 0,033), снижении качества других движений (р ≤ 0,006) и изменения характера движений (р ≤ 0,002).

Оценка прогностической ценности по отдельным шкалам показывает, что уменьшение дополнительного репертуара имеет положительную прогностическую ценность 50 %, отрицательную – 88,9 %; поза – 6,3; 100 %, характер движений – 18,8; 92,6 %; качество движений 25; 96,3 %; соответственно.

Следовательно, изучение эндогенно модулируемых спонтанных движений в период 48–60 недель демонстрирует высокую (близко к абсолютной) отрицательную прогностическую ценность (определение благоприятного исхода) с невысокой положительной прогностической ценностью (определение неблагоприятного исхода) в отношении формирования негрубых психоневрологических расстройств у детей.

Полученные результаты свидетельствует, что характер GMs в меньшей степени предсказывают развитие негрубых неврологических расстройств, чем детского церебрального паралича, синдрома дефицита внимания и расстройств аутистического спектра и ряда других заболеваний, как это было показано ранее [19].

Тем не менее комплексное обследование детей первых трех лет низкого уровня перинатального риска при рождении, показало связь девиации в количественных и качественных показателях спонтанной двигательной активности fidgety с формированием моторной дисфазии и простых тиков.

В соответствии с концепцией GMs, они возникают с 8 недель гестации как результат действия центральных (эндогенных) паттерн-генераторов и являются одной из первичных форм нервной деятельности. Особое значение имеют GMs в период «основной неврологической трансформации» (48–60 недель ПКВ), когда они приобретают характер fidgety (ерзанье, суета). В этот период происходят основополагающие изменения в структуре, функции нервной системы и поведении младенца, предопределяющие его дальнейшее психомоторное развитие [20].

Заключение

Полученные результаты демонстрируют связь девиаций в количественных и качественных показателях fidgety c развитием моторной дисфазии и простых тиков преимущественно у мальчиков, что позволяет предположить наличие полового диморфизма на ранних этапах онтогенеза, что в дальнейшем может определять специфичность нервно-психических заболеваний в зависимости от пола.