Введение

До настоящего времени связь хронического профессионального психоэмоционального напряжения (ППЭН) или профессионального стресса (ПС) с развитием сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) изучена недостаточно, хотя именно сердечно-сосудистая система, как регулятор большинства адаптационных механизмов в организме, больше всего испытывает повреждающее воздействие стресса [1]. По данным международного многоцентрового исследования INTERHEART [2], проведенного в 52 странах мира, психоэмоциональный стресс (ПЭС) занимает третье место (после курения и дислипидемии) среди ведущих факторов сердечно-сосудистого (СС) риска, тесно связанных с преждевременным инфарктом миокарда (ИМ). Взаимосвязь стресса и ишемического инсульта (ИИ) нашла отражение в другом крупномасштабном исследовании – INTERSTROKE [3]. Одну из лидирующих позиций среди специальностей с высоким уровнем ППЭН занимает профессия медицинского работника, стрессогенность которой начала изучаться рядом исследователей [4, 5]. Показано, что стресс на работе является профессиональным фактором риска возникновения эссенциальной гипертензии, «гипертонии на рабочем месте», которому подвержены лица трудоспособного возраста [6, 7]. Поэтому особую актуальность приобретает раннее выявление гемодинамических индикаторов ремоделирования сосудистой стенки – предикторов артериальной гипертензии (АГ) и высокого СС риска. Поскольку стандартное офисное измерение артериального давления (АД) при проведении медицинских осмотров и диспансеризации не позволяет получить достаточной информации о состоянии гемодинамики в течение суток, то СС риск остается недооценен. Наиболее информативным методом определения АД и золотым стандартом диагностики АГ на сегодняшний день является суточное мониторирование артериального давления (СМАД) [8], которое позволяет неинвазивно оценить многочисленные показатели сосудистой гемодинамики не только днем, но и в ночные часы, выявить «скрытые» специфические фенотипы дисрегуляции АД (стойкая АГ, изолированная амбулаторная АГ (ИААГ), изолированная офисная АГ, неблагоприятные суточные профили систолического АД (СИ САД) и нарушения периферической гемодинамики, сопряженные с повышенным СС риском [9, 10]. Это дает возможность заблаговременно спрогнозировать СС риск и разработать программу профилактики сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) на доклиническом этапе у лиц трудоспособного возраста.

Цель исследования – изучить встречаемость разных фенотипов АГ и особенности суточной регуляции АД у медицинских работников хирургического профиля, как представителей стресс-ассоциированной профессии.

Материал и методы исследования

Исследование проведено при общем участии 188 чел., из которых сформировано две группы наблюдения, различающиеся по наличию профессионального стресса (ПС) по причине выполнения медицинской деятельности и по ее отсутствию: группа 1 (ПС есть) – 96 чел. (мужчин 33, или 34,4%, женщин 63, или 65,6%), работающие в стационаре по следующему профилю: врачи-анестезиологи, врачи-хирурги, врачи акушеры-гинекологи, медсестры-анестезисты, акушерки; группа 2 (контроль) – 92 чел. (мужчин 40, или 43,5%, женщин 52 или 56,5%), немедицинский персонал, обеспечивающий лечебно-диагностический процесс этой же больницы: специалисты информационно-вычислительного центра, отдела кадров, бухгалтерии, инженерно-технической службы и медицинской техники (электрики, техники, электроники).

Критерии включения: возраст от 26 до 44 лет включительно, впервые выявленная в рамках диспансерных мероприятий эссенциальная АГ, хорошее качество ночного сна во время СМАД.

Критерии невключения: возраст 45 лет и старше, ранее выявленная АГ, вторичная АГ, низкое качество ночного сна во время СМАД, наличие ИБС и др. хронических заболеваний, беременность и кормление грудью, профессиональный спорт, ОРЗ/ОРВИ, отказ от участия в исследовании, ночное дежурство в момент исследования.

Исследование выполнено в соответствии со стандартами надлежащей клинической практики (Good Clinical Practice) и принципами Хельсинкской декларации. Протокол исследования был одобрен локальным этическим комитетом ГБУЗ «ККБ № 2» Министерства здравоохранения Краснодарского края. До включения в исследование было получено письменное информированное согласие всех участников.

На первом этапе комплексное исследование включало антропометрические измерения, клинико-лабораторную диагностику, сбор анамнестических данных, определение офисного АД и его типирование согласно уровню АД [11]. Офисное измерение АД проводили в утренние часы с помощью прибора B. Well Swiss AG PRO-60, Швейцария, в соответствии с рекомендациями [10].

На втором этапе исследования выполняли амбулаторно СМАД в условиях обычного рабочего дня. Проанализировали более 20 показателей дневной и ночной гемодинамики.

СМАД проводили по стандартной методике в соответствии с международными рекомендациями [12]. Суточные показатели АД регистрировались с помощью аппарата ВPLab Петр Телегин (ООО «Петр Телегин», Н. Новгород) и программы Vasotens 24 (амбулаторное, суточное, 24-часовое измерение показателей АД). Интервал между измерениями 30 мин днем и 60 мин ночью. Манжета подбиралась для каждого исследуемого по размеру.

По результатам сопоставления данных офисного измерения АД и данных СМАД определили фенотипы АД: стойкая нормотония, стойкая АГ, ИОАГ, ИААГ. В свою очередь, исследуемые каждого фенотипа АД были разделены на четыре подгруппы по показателям СИ САД: овер-диппер, диппер, нон-диппер, найт-пикер [12].

Полученные данные обработаны с помощью пакета статистической программы IBM SPSS Statistics 21. Данные представлены как абсолютные (n) и относительные (%) величины. Характер распределения признака проверялся с помощью тестов Шапиро – Уилка и Колмогорова – Смирнова. Для статистического описания количественных признаков внутри групп сравнения использовались также значения медианы и межквартильного размаха Me (Q1; Q3), где Me – медиана, Q1 – 25-й квартиль, Q3 – 75-й квартиль. Для сравнения двух независимых выборок (основной и контрольной) использовался непараметрический U-тест Манна – Уитни. Различия считались статистически значимыми при значениях р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуждение

Исследуемые группы статистически не отличались по возрасту, отягощенной наследственности по ССЗ, курению, антропометрическим и основным клинико-лабораторным показателям (табл. 1).

Таблица 1

Характеристика обследуемых в группах сравнения

Примечание: ИМТ – индекс массы тела; ССЗ – сердечно-сосудистые заболевания; ЛПНП – липопротеиды низкой плотности. Составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Анализ результатов офисного измерения АД (табл. 2) показал наличие АГ более чем у трети обследованных медиков, причем в 2,6 раза чаще, чем в группе работающих в отсутствие ПС.

Таблица 2

Типирование групп по уровню офисного АД

Примечание: ВНАД – высокое нормальное АД; * – р < 0,05 по сравнению с контрольной группой. Составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

После проведения СМАД и сопоставления его с офисными измерениями АД почти у каждого третьего медика статистически значимо чаще выявлена стойкая АГ (34,4и 12,0% соответственно) и меньшее количество носителей стойкой нормотонии (41,7и 73,9 % соответственно) в сравнении с работающими в отсутствии ПС. Следует отметить также более частую встречаемость изолированной амбулаторной АГ (ИААГ) (15,6 и 9,8% соответственно) и изолированной офисной АГ (ИОАГ) (8,3 и 4,3% соответственно) в основной группе по сравнению с группой контроля, но различия были статистически незначимы (рис. 1).

Рис. 1. Встречаемость различных фенотипов АД среди трудоспособных лиц в условиях наличия и отсутствия ПС

Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования

Анализ особенностей ночного профиля АД (рис. 2) показал, что среди всех фенотипов АД у медицинских работников статистически значимо выше в сравнении с группой контроля встречался неблагоприятный для СС системы СИ САД «нон-диппер» (43,7и 13,0% соответственно, р=0,019), но более выраженные статистически значимые различия выявлены у медиков со стойкой нормотонией (45,0 и 10,3% соответственно, р=0,002). Напротив, более благоприятный СИ САД «диппер» статистически значимо преобладал в рамках всех фенотипов АД среди работающих при отсутствии ПС (76,1 и 41,7% соответственно, р=0,008). Более значимые различия отмечались у носителей стойкой нормотонии в группе контроля (82,4и 40,0% соответственно, р=0,005).

Рис. 2. Структура СИ САД среди фенотипов АД у трудоспособных лиц в условиях наличия и отсутствия ПС

Примечание: составлен авторами по результатам данного исследования

Анализ дневных показателей периферической гемодинамики (табл. 3) показал статистически значимые повышенные уровни ДнСрСАД (р=0,044), ДнСрДАД (р=0,032), ДнВариабДАД (p=0,006) и срПАД24 (p=0,041) в группе медицинских работников по сравнению с обследуемыми при отсутствии ПС. Цифры утреннего подъема по Карио были выше в группе медицинских работников, но различия оказались статистически незначимы (р=0,305).

Таблица 3

Дневные показатели суточного мониторинга периферического АД у трудоспособных лиц в условиях наличия и отсутствия ПС

Примечание: * – p < 0,05 по сравнению с контрольной группой; ДнСрСАД – дневное среднее систолическое АД; ДнСрДАД – дневное среднее диастолическое АД; ДнИнд.времени САД – дневной индекс времени систолического АД; ДнИнд.времени ДАД – дневной индекс времени диастолического АД; СрПАД24 – среднее пульсовое АД за сутки; ДнВариабСАД – дневная вариабельность систолического АД; ДнВариабДАД – дневная вариабельность диастолического АД. Составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Среди ночных показателей периферической гемодинамики выявлена статистически значимая недостаточная степень снижения САД (СтНочнСнСАД), р=0,037 и ДАД (СтНочнСнДАД), p=0,047 у медработников по сравнению с группой контроля. Показатели «нагрузки давлением» в виде НИнд.времени САД и уровень НСрСАД были статистически значимо выше в группе работающих в условиях ПС (р=0,002 и р=0,034 соответственно) (табл. 4).

Таблица 4

Ночные показатели суточного мониторинга периферического АД у трудоспособных лиц в условиях наличия и отсутствия ПС

Примечание: * – p < 0,05 по сравнению с контрольной группой; НСрСАД – ночное среднее систолическое АД; НСрДАД – ночное среднее диастолическое АД; НИнд.времени САД – ночной индекс времени систолического АД; НИнд.времени ДАД – ночной индекс времени диастолического АД; СтНочнСнСАД – степень ночного снижения систолического АД; СтНочнСнДАД – степень ночного снижения диастолического АД.; НВариабСАД – ночная вариабельность систолического АД; НВариабДАД – ночная вариабельность диастолического АД. Составлена авторами на основе полученных данных в ходе исследования.

Таким образом, в результате изучения показателей офисных измерений АД и СМАД среди медицинских работников носители АГ отмечались в 2,6 раза чаще, чем среди лиц, работающих при отсутствии ПС. Отмечена также более высокая встречаемость в данной группе АГ 2 ст., АГ 3 ст., но выявлен более низкий процент оптимального АД по сравнению с группой контроля. Почти у каждого третьего медика оказалась стойкая АГ, а также чаще диагностирована ИААГ и ИОАГ. Анализ показателей периферической гемодинамики у медицинских работников выявил статистически значимое превышение средних цифр САД и ДАД в дневное время и САД в ночное время, повышенную вариабельность ДАД в дневное время и «нагрузку давлением» ночью в виде ночного индекса времени САД, недостаточное снижение САД и ДАД в ночное время и повышенный уровень срПАД за сутки в сравнении с контрольной группой, что свидетельствует о повышенном СС риске [13]. Полученные результаты суточного мониторинга периферической гемодинамики у медицинских работников согласуются с результатами исследований суточной регуляции АД среди работников других стресс-ассоциированных профессий – сотрудников правоохранительных органов [14]. В результате анализа структуры СИ САД обнаружено статистически значимое преобладание неблагоприятного для СС системы – СИ САД «нон-диппер» у медицинских работников. Исследованиями показано, что отсутствие должного снижения АД ночью является фактором риска ССЗ [15]. Следует отметить, что более статистически значимые различия с контрольной группой были у медиков с нормотензивным фенотипом АД. Научные данные свидетельствуют о том, что нормотензивные лица без снижения АД («нон-диппер»), равно как и лица с АГ, имеют более высокие риски повреждения органов-мишеней ССЗ [16]. Выявленные статистически значимые различия в СИ САД «диппер» и СИ САД «нон-диппер» у медицинских работников по сравнению с работающими при отсутствии ПС свидетельствуют об инициализации нарушения суточной регуляции АД у медицинских работников еще на этапе нормотонии.

Заключение

Результаты офисного измерения АД и включение в исследование методики суточного мониторирования АД у двух профессиональных групп, отличающихся наличием и отсутствием профессионального стресса, показали не только более частую встречаемость АГ, но и позволили выявить более высокий процент разных фенотипов АГ, в том числе «скрытой» АГ (изолированной амбулаторной АГ), и нарушений суточной регуляции артериального давления у медицинских работников, как представителей стресс-ассоциированной профессии по сравнению с работающими в отсутствии профессионального стресса. Это делает СМАД особенно ценным исследованием в программе ранней диагностики гемодинамических сдвигов и своевременной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний у медицинских работников.