Введение

В настоящее время распространенность синдрома раздраженного кишечника (СРК) в мировой популяции составляет 3–5%, что сопровождается выраженным снижением качества жизни пациентов. Данное заболевание существенно ограничивает повседневную активность, снижая производительность труда и степень социальной вовлеченности [1]. В Российской Федерации численность лиц с зарегистрированными заболеваниями органов пищеварения к концу 2021 года достигла 15 103,8 тыс. человек. В 2022 году данный показатель увеличился до 15 298,8 тыс., а в 2023 и 2024 годах сохранялась тенденция к росту частоты нарушений функционирования желудочно-кишечного тракта: соответствующие значения составили 16124,3 тыс. и 16 543,0 тыс. человек [2]. Существующие статистические данные, к сожалению, не позволяют провести дифференциацию по отдельным нозологическим формам, однако констатируется устойчивое увеличение числа случаев патологии пищеварительной системы.

Отдельные пациенты выражают готовность к сокращению продолжительности жизни в обмен на редукцию клинических проявлений заболевания [3]. Результаты недавних исследований указывают на взаимосвязь между измененным составом микробиоты кишечника и развитием СРК, предполагая, что в патогенез данного синдрома вовлечены желчные кислоты, психосоциальные детерминанты и наследственная предрасположенность [4]. В научных работах подчеркивается ключевая роль кишечной микробиоты при СРК, причем у значительной доли пациентов выявляется дисбиоз, характеризующийся редукцией микробного разнообразия [5].

Кишечный мукозальный барьер выполняет функцию избирательной абсорбции нутриентов, одновременно лимитируя поступление патогенных бактерий и продуктов их метаболизма в портальный кровоток и гепатобилиарную систему [6]. Однако при поражении печени происходит нарушение барьерной функции слизистой оболочки кишечника, вследствие чего микроорганизмы и их метаболиты достигают печени, выступая в роли провоспалительных триггеров и инициируя каскад воспалительных реакций [7].

Портальный кровоток анатомически и функционально сопрягает кишечник и печень: основная масса венозной крови, поступающей в печень из кишечника, подвергается воздействию метаболитов, продуцируемых кишечной микробиотой, включая фенолы, ацетальдегид, аммиак, а также провоспалительных бактериальных компонентов, таких как пептидогликан и липополисахариды (ЛПС) [8]. Повышенная концентрация ЛПС, обладающих выраженным провоспалительным потенциалом, индуцирует воспаление в кишечнике. Вызванный ЛПС окислительный стресс, в свою очередь, способствует пролиферации факультативно-анаэробных микроорганизмов и усугублению дисбиотических нарушений [9; 10].

Хронический персистирующий гепатит (ХПГ) характеризуется малосимптомным течением и постепенной структурной перестройкой печеночной паренхимы с ремоделированием архитектоники органа, что ведет к сокращению функционально активной паренхиматозной массы и стимулирует прогрессирование фиброза и цирроза печени [11; 12]. С патофизиологической точки зрения, кишечные микроорганизмы влияют на гомеостаз метаболизма триглицеридов в печени, повышая уровень эндотоксинов, модулируя всасывание нутриентов и изменяя спектр и концентрацию метаболитов (аминокислот, жирных кислот, желчных кислот) в организме [13]. Кроме того, кишечная микробиота способна модулировать метаболический и воспалительный статус организма и печени посредством утилизации пищевых субстратов и секреции как противовоспалительных, так и провоспалительных соединений [14; 15].

Нарушение гепатоцеллюлярной функции, снижение продукции желчи и синтеза альбумина, а также формирование портальной гипертензии обусловливают ослабление барьерной функции кишечной стенки, дисбаланс микробиоценоза, увеличение бактериальной обсемененности, транслокацию микроорганизмов, а также реализацию механизмов, при которых бактерии и их метаболиты потенцируют повреждение печени [16]. Принимая во внимание значимость коморбидности ХПГ и СРК, исследователи обратили внимание на использование перспективных фитопрепаратов отечественного производства, комплексно влияющих на ключевые звенья патогенеза указанных заболеваний. Имеются в виду медикаменты, в состав которых входят янтарная кислота, инозин, никотинамид и рибофлавин (ЯКИНР). ЯКИНР использовался в комбинации с препаратом, содержащим в качестве активных компонентов сухой экстракт расторопши, бифидобактерии бифидум и лактобактерии ферментум (РЭСББЛФ).

Цель исследования. Оценить состав микробиоты кишечника и степень нарушения функций печени у больных хроническим персистирующим гепатитом, сочетанным с синдромом раздраженного кишечника.

Материалы и методы исследования

В исследование были включены 67 человек (34 пациента в основной группе и 33 пациента в группе сравнения) в возрасте от 18–59 лет, из них 35 мужчин (52%) и 32 женщины (48%).

Таблица 1

Возраст и пол пациентов

В исследование включались пациенты с диагнозом СРК (К58) и ХПГ (К73.9), установленным на основании клинико-эпидемиологических данных, результатов инструментально-лабораторных методов обследования в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями, утвержденными Министерством здравоохранения Российской Федерации. В исследовании принимали участие пациенты с продолжительностью заболевания ХПГ и СРК более 7 лет.

Таблица 2

Распределение вариантов СРК среди обследованных групп пациентов

Примечание: СРК-З - синдром раздражённого кишечника с запором, СРК-Д - синдром раздраженного кишечника с диареей, СРК-М - смешанный вариант синдрома раздраженного кишечника, СРК-Н - неклассифицируемый вариант синдрома раздраженного кишечника.

Критериями исключения стали группы заболеваний печени, вызванных наиболее распространенными причинами, такими как острые и хронические вирусные гепатиты, лекарственный гепатит, алкогольный гепатит, метаболически ассоциированный стеатогепатит, аутоиммунный гепатит (АИГ) и наследственные гепатиты [17].

Потребление алкоголя оценивалось (менее <140 г/неделю для обоих полов) для исключения алкогольной болезни печени. Индекс массы тела (ИМТ) рассчитывался у всех пациентов. Избыточный вес и ожирение считались таковыми, если индекс массы тела превышал 25 кг/м2 и 30 кг/м2 соответственно. Метаболические параметры, включая уровень глюкозы в сыворотке крови натощак, триглицеридов и холестерина, а также артериальное давление и окружность талии, были проанализированы для диагностики НАЖБП.

Диагноз болезнь Вильсона и дефицит альфа-1-антитрипсина были исследованы путем определения церулоплазмина/меди в моче и уровня альфа-1-антитрипсина соответственно. Женщины с насыщением трансферрином >45% и сывороточным ферритином >200 мг/л и мужчины с насыщением трансферрином >50% и ферритином >300 мг/л были подвергнуты генотипированию на мутацию p.C282Y в гене HFE и обследованы на гемохроматоз.

У всех пациентов также проводилось обследование на сывороточные маркеры гепатита В и С (анти-HCV, HBsAg, анти-HBc, ДНК HBV и РНК HCV методом полимеразной цепной реакции - ПЦР), ВИЧ-инфекцию, сывороточные антинуклеарные антитела, антитела к гладким мышцам, антитела к микросомам печени и почек 1-го типа и антимитохондриальные антитела. Для пациентов с клинически подозреваемым аутоиммунным гепатитом рассчитывался международный индекс аутоиммунного гепатита. Кроме того, для исключения НАЖБП, билиарной и сосудистой этиологии проводились исследования печени с помощью методов визуализации (ультразвуковое исследование, компьютерная томография и магнитно-резонансная томография (при наличии показаний)).

Гистопатологическое исследование проводилось у пациентов, которым была проведена биопсия печени. Лица с неполными результатами обследований были исключены из базы данных [17].

Для дифференциальной диагностики с целиакией исследовали антитела IgG и IgА к тканевой трансглутаминазе, а также для выявления инфекционной природы заболеваний и воспалительных процессов в кишечнике проводили анализ на кальпротектин, тест на скрытую кровь, бактериологический посев кала на патогенную флору и иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины Clostridioides difficile [18]. Из исследования исключались пациенты с целиакией, воспалительными и инфекционными заболеваниями кишечника, в том числе антибиотико-ассоциированной диареей.

По мере включения в исследование пациентов рандомизированно распределяли в две группы в соотношении 1:1. Пациенты из основной группы, помимо стандартной терапии, получали комплекс ЯКИНР (в дозе 10 мл ежедневно внутривенно в течение 10 дней, затем по 2 таблетки дважды в сутки на протяжении 25 дней) совместно с РЭСББЛФ (по 2 капсулы трижды в день перорально в течение 30 дней). В группе сравнения лечение предусматривало применение исключительно базисной терапии в соответствии с актуальными клиническими рекомендациями, включающее гепатопротекторы, спазмолитики, сорбенты или слабительные средства, а также антибактериальные препараты.

Стандартные лабораторные методы включали в себя общий анализ крови и мочи, а также определение концентрации глюкозы в крови. С целью оценки функционального состояния печени анализировали биохимические параметры при помощи унифицированных методик. Перечень исследуемых показателей включал уровень аланинаминотрансфераз (АЛТ) и аспартатаминотрансфераз (АСТ) в сыворотке, концентрацию общего билирубина и отдельных его фракций (прямой и непрямой), содержание общего белка и альбумина, а также активность экскреторных ферментов - щелочной фосфатазы (ЩФ) и гамма-глутамилтранспептидазы (ГГТ) [19].

Кроме общепринятых клинических и лабораторных исследований, для реализации цели работы у всех больных дополнительно определяли количественный состав микробиоты кишечника методом полимеразной цепной реакции (ПЦР). Для реализации исследования применялся набор реагентов для исследования микробиоты толстого кишечника методом ПЦР с флуоресцентной детекций в режиме реального времени «Колонофлор-16» (биоценоз). Исследование выявляет ДНК облигатных представителей микрофлоры толстого кишечника (бифидобактерий, лактобацилл, кишечной палочки), а также условно-патогенных и патогенных микроорганизмов. Анализ состава микробной флоры фекальных образцов предполагает проведение двухэтапного исследования: выделение ДНК с последующей амплификацией специфических участков ДНК методом ПЦР с гибридизационно-флуоресцентной детекцией продуктов амплификации в режиме реального времени.

Настоящее исследование выполнено в соответствии с принципами Хельсинкской декларации и получило одобрение локального независимого этического комитета ФГБОУ ВО «Луганский государственный медицинский университет имени Святителя Луки» Минздрава России (протокол № 17 от 12.12.2023).

От всех участников было получено добровольное информированное согласие в письменной форме на публикацию медицинских данных, в том числе в электронном виде.

Полученные результаты подверглись статистической обработке с использованием электронных таблиц MS Excel и пакета программ IBM SPSS Statistics v23. Для оценки значимости динамики в изменении показателей применяли парный критерий Стьюдента или Т-критерий Вилкоксона (анализ связанных выборок). Для сравнения групп лечения на скрининге и по завершении лечения, а также по величине снижения показателей эффективности применяли критерий Стьюдента или U-критерий Манна – Уитни (анализ независимых выборок).

Результаты исследования и их обсуждение

При проведении биохимического исследования крови у пациентов основной группы до начала терапии были зафиксированы лабораторные признаки цитолитического синдрома: уровень АлТ варьировал в пределах 124–143 Ед/л, АсТ - 103–121 Ед/л. В группе сравнения соответствующие значения находились в интервалах 124–144 Ед/л и 100–118 Ед/л. Также отмечалось повышение уровня общего билирубина: в основной группе его концентрация составляла 30,0–34,9 мкмоль/л, в группе сравнения - 29,7–34,7 мкмоль/л. В обеих группах гипербилирубинемия носила смешанный характер и формировалась за счет обеих фракций (прямого и непрямого билирубина). Помимо указанных изменений, у части обследованных лиц выявлено умеренное повышение активности ЩФ: в основной группе - в диапазоне 153–171 Ед/л, в группе сравнения - 149–167 Ед/л. Уровень ГГТП в основной группе находился в интервале 135–163 Ед/л, в группе сравнения - 138–156 Ед/л. Для оценки синтетической функции печени определяли содержание общего белка. В основной группе данный показатель был снижен и составлял 56–74 г/л, в группе сравнения - 58–76 г/л. В обеих группах регистрировалась гипоальбуминемия: концентрация альбумина в основной группе варьировала в пределах 29–47 г/л, в группе сравнения - 28–46 г/л (табл. 3).

Таким образом, согласно результатам клинико-биохимического обследования, у находившихся под наблюдением пациентов констатировано состояние умеренного обострения ХПГ.

Таблица 3

Биохимические показатели у обследованных больных до начала лечения

В результате определения количественного состав микробиоты методом ПЦР с флуоресцентной детекций в режиме реального времени «Колонофлор-16» (биоценоз) в основной группе и группе сопоставления выявлено снижение концентрации Bifidobacterium spp. в основной группе до 7,5±0,5*108, в группе сравнения - 7,3±0,5*107. Показатели Faecalibacterium prausnitzii и Enterococcus spp. также были снижены в обеих группах, в основной группе показатели соответствовали 8,5±0,5*108 и 9,5±0,5*106, а в группе сравнения - 8,7±0,5*107 и 9,3±0,5*107 соответственно.

По результатам исследования определялось повышение Lactobacillus spp. и Bacteroides spp. в основной группе: 7,5±0,5*1010 и 8,0±0,5*1013 соответственно. В группе сравнения также наблюдалось повышение Lactobacillus spp. и Bacteroides spp. до значений 7,8±0,5*109 и 7,8±0,5*1012 соответственно. В итоге соотношение Bacteroides spp. к Faecalibacterium prausnitzii превышало показатели нормы и соответствовало в обеих группах 0,9±0,5*105 (табл. 4). Данные результаты свидетельствуют о наличии дисбиотических нарушений, повышающих риск воспалительных заболеваний кишечника.

Таблица 4

Количественный состав микробиоты кишечника у обследованных больных
до начала лечения

При анализе результатов можно отметить, что в основной группе (получавшей ЯКИНР и РЭСББФЛ) показатели АлТ снизились в 4,3 раза (31±9 Ед/л), в то время как в группе сравнения - 3,6 раза (38±9 Ед/л). В то же время показатели АсТ крови в основной группе снизились в 4,1 раза (29±9 Ед/л), тогда как в группе сравнения - 3,2 раза (34±9 Ед/л).

Общий билирубин и его фракции в основной группе снились в 1,9 раза, в то время как в группе сравнения в 1,6 раза. Показатели ЩФ в основной группе снизились в 2,4 раза, а в группе сравнения - 1,9 раза. Снижение ГГТП в 3,9 раза наблюдалось в основной группе, в группе сравнения ГГТП снизилось в 3,4 раза.

Показатели белковосинтетической функции печени, а именно общий белок и альбумин крови, после лечения в основной группе выросли в 1,15 раза соответственно. В то же время в группе сравнения показатели общего белка и альбумина повысились только в 1,05 раза (табл.5).

Таблица 5

Биохимические показатели у обследованных больных после проведенного лечения

После проведенного лечения производилось повторное определение количественного состава микробиоты. В основной группе выявлена нормализация концентрации Bifidobacterium spp. (8,3±0,5*109), в то время как в группе сравнения показатели остались сниженными - 9,3±0,5*108.

Показатели Faecalibacterium prausnitzii и Enterococcus spp. в основной группе приблизились к референтным значениям - 9,3±0,5*109 и 9,4±0,5*109 соответственно, в то время как в группе сравнения оставались сниженными и соответствовали 6,7±0,5*108 и 7,8±0,5*107.

После проведенного лечения показатели Lactobacillus spp. и Bacteroides spp. снизились в основной группе и соответствовали референтным значениям 8,5±0,5*108 и 8,9±0,5*1011 соответственно. В группе сравнения показатели Lactobacillus spp. и Bacteroides spp. остались сниженными и соответствовали 6,8±0,5*109 и 9,5±0,5*1011 (табл. 6).

Таблица 6

Количественный состав микробиоты кишечника у обследованных больных после проведенного лечения

При повторном определении показатель соотношения Bacteroides spp. и Faecalibacterium prausnitzii после проведенного лечения в основной группе соответствовал 0,9±0,5*102, что является референтным значением. В группе сравнения показатель соотношения Bacteroides spp. и Faecalibacterium prausnitzii оставался повышен и соответствовал 1,4±0,5*103.

Полученные результаты свидетельствуют о нормализации кишечной микрофлоры у пациентов основной группы, однако у пациентов группы сравнения сохраняются дисбиотические нарушения.

Представленные данные убедительно свидетельствуют о том, что кишечная микробиота играет фундаментальную роль в поддержании гомеостаза всего организма, а её дисбаланс (дисбиоз) является ключевым звеном в патогенезе многих заболеваний, включая сочетанную патологию печени и кишечника [20].

В свете этого предложенный подход с использованием комбинации янтарной кислоты, инозина, никотинамида и рибофлавина (ЯКИНР) в сочетании с экстрактом расторопши, бифидобактериями и лактобактериями (РЭСББЛФ) выглядит патогенетически обоснованным.

Компоненты ЯКИНР (янтарная кислота, инозин, витамины) способны влиять на энергетический метаболизм клеток печени, обладать антиоксидантным и противовоспалительным действием, что критично при ХПГ. Компоненты РЭСББЛФ работают комплексно: расторопша (силимарин) защищает гепатоциты и обладает желчегонным эффектом, а пробиотические штаммы (бифидо- и лактобактерии) направлены на коррекцию дисбиоза, восстановление барьерной функции кишечника и модуляцию местного иммунитета при СРК.

Данные литературы подтверждают, что эффективная терапия ХПГ и СРК должна быть направлена не только на отдельный орган, но и на восстановление нарушенного гомеостаза всей оси «кишечник - печень» [21]. Предложенная комбинация природных средств (ЯКИНР + РЭСББЛФ) представляет собой перспективную стратегию многоуровневого воздействия: она одновременно защищает печень, восстанавливает микробиоценоз и улучшает барьерную функцию кишечника, тем самым разрывая патологический круг сочетанной патологии.

Выводы

У пациентов, страдающих ХПГ, сочетанным с СРК, наблюдается изменение кишечной микробиоты, включая уменьшение количестваBifidobacterium, Faecalibacterium prausnitzii и Enterococcus, одновременно с увеличением количества Bacteroides и Lactobacillus, однако причина и стабильность этих изменений все еще требует изучения.

Увеличение показателя соотношения Bacteroides spp./Faecalibacterium prausnitzii является неблагоприятным фактором риска, способствующим росту активности воспалительных реакций в печени и ускорению прогрессирования фибротических изменений в печени.

Заболевания печени все чаще связывают с микробиомом кишечника, и ожидается, что потенциал терапевтической модуляции микробиома окажет значительное влияние на будущие достижения в лечении заболеваний печени и кишечника. Таким образом, применение предложенной комбинации ЯКИНР и РЭСББФЛ в комплексе терапии больных ХПГ, сочетанным с СРК, представляет собой важный шаг в развитии методов лечения заболеваний желудочно-кишечного тракта и печени.