Введение

Одним из осложнений заболеваний гепатопанкреатодуоденальной зоны (ГПДЗ) является билиарная обструкция, характеризующаяся нарушением оттока желчи в двенадцатиперстную кишку (ДПК), расширением общего желчного протока (ОЖП) с развитием синдрома билиарной гипертензии, который требует высокой клинической настороженности [1-3].

Количество больных с заболеваниями ГПДЗ, осложненными желчной и панкреатической гипертензией, с каждым годом становится все больше [4; 5]. Кроме того, растет частота выявления расширенного ОЖП как одного из проявлений билиарной гипертензии, что связано с повышением доступности и активным использованием в повседневной клинической практике современных томографических методов инструментальной визуализации [6].

Однако значение расширенного ОЖП как предиктора основного заболевания недостаточно изучено, отсутствуют рекомендации по уточняющей диагностике этиологии билиарной обструкции и ее лечению [6].

Цель исследования

Оценка эффективности эндоскопической ультрасонографии в диагностике нозологической причины билиарной гипертензии.

Материалы и методы исследования

Объектом исследования являлись 87 пациентов с синдромом желчной гипертензии, находившихся на обследовании в отделениях общей хирургии, гнойной хирургии и гастроэнтерологии Курской областной многопрофильной клинической больницы с 2021 по 2024 годы, которым выполнялась эндоскопическая ультрасонография (ЭУС). Возраст больных варьировал от 34 до 79 лет, средний возраст составил 68,3 ± 3,9 года, женщин было 48 (55,2%), мужчин - 39 (44,8%).

В исследование включены пациенты, у которых при выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) выявлено расширение ОЖП свыше 7 мм (без холецистэктомии (ХЭ) в анамнезе) и свыше 9 мм после ХЭ в анамнезе [4].

Критерием невключения послужили выявленные до проведения эндосонографии патологические изменения, явившиеся причиной билиарной гипертензии.

Критерием исключения явились патологические изменения, препятствующие проведению ультразвукового эндоскопа в ДПК.

Основным показанием для выполнения эндосонографии в исследуемой группе больных было выявление и/или уточнение характера патологических изменений ГПДЗ, послуживших причиной билиарной гипертензии.

ЭУС выполнялась при использовании эндоскопической информационной системы EVIS EXERA II (Olympus, Япония) c ультразвуковым процессором EU-ME1 и корректируемой частотой эхосканирования 7, 5, 12 и 20 МГц. Использовались эхоэндоскопы радиального и конвексного сканирования GF UM160, GF UC140P–AL5. Методика исследования соответствовала стандартным приемам эндосонографии органов панкреатобилиарной зоны [5; 7; 8].

Статистическая обработка данных проводилась с помощью статистических программ Sigmaplot 11,0. Количественные данные для сравнения групп представлялись в виде среднего арифметического выборочной совокупности (X), стандартного отклонения (SD), стандартной ошибки среднего (m), что давало возможность оценить величину различий и ее клиническую значимость. Показатель достоверности отличий (р) определялся методом вариационной статистики с использованием t-критерия Стьюдента, вычисляемого по формуле:

(1)

При этом различия считались достоверными при p < 0,05.

Для расчета средней ошибки (mР) относительной величины (Р) использовали формулу:

mp= , (2)

где Ρ - соответствующая относительная величина (рассчитанная в процентах); q - 100 - Ρ; n - численность выборки.

Результаты исследования и их обсуждение

Среди обследованных пациентов желчнокаменной болезнью (ЖКБ) страдали 62 (71,3%) человека. Среди них в анамнезе ХЭ была выполнена у 27 (43,5%) больных. Пациентов без ЖКБ было 25 (28,7%).

У большинства пациентов – 47 человек (54,0%) - расширение ОЖП было бессимптомным и явилось случайной находкой при инструментальном обследовании органов брюшной полости по различным показаниям. Однако 40 (46,0%) больных предъявляли жалобы на неспецифический болевой синдром в эпигастральной области, явления диспепсии.

У 27 (31,0%) пациентов в анамнезе или на момент обследования отмечались гипербилирубинемия, повышение уровня ферментов - маркеров холестаза (щелочной фосфатазы (ЩФ)), трансаминаз. Среднее значение уровня билирубина составило 31,1±4,2 мкмоль/л, ЩФ - 185±7,2 ед./л, аланинаминотрансферазы (АЛТ) - 68±3,2 ед./л, аспартатаминотрансферазы (АСТ) - 59±2,9 ед./л.

Всем пациентам на предшествующих этапах диагностики были выполнены различные инструментальные исследования органов брюшной полости. Всем больным было выполнено УЗИ органов брюшной полости, компьютерная томография (КТ) – 54 (62,1%) пациентам, магнитно-резонансная томография – 14 (16,1%) больным, магнитно-резонансная холангиопанкреатография (МРХПГ) – 12 (13,8%).

По результатам ЭУС средний диаметр ОЖП составил 10,2±0,4 мм.

Все больные были разделены на две группы: первая (39 человек) – с обнаруженными при ЭУС различными патологическими изменениями органов ГПДЗ и вторая – 48 человек, у которых при ЭУС никаких существенных патологических изменений в этой зоне обнаружено не было.

Патологические изменения, явившиеся причиной билиарной гипертензии, при ЭУС удалось выявить у значительной части больных – 39 (44,8%).

В большинстве случаев при этом был обнаружен стеноз большого сосочка ДПК (БСДК) - 10 больных из 39 (25,6%).

Папиллярный дивертикул выявлен в 8 случаях, что составило 20,5%.

По 6 случаев (15,4%) пришлось на холедохолитиаз с размером конкрементов от 3 до 5 мм, локализующихся в терминальном отделе ОЖП, и доброкачественные гиперпластические новообразования БСДК.

В четырех случаях (10,3%) выявлена доброкачественная рубцово-воспалительная стриктура терминального отдела ОЖП как осложнение ЖКБ.

Еще в четырех случаях (10,3%) причиной билиарной гипертензии явился хронический панкреатит с очаговым характером изменений, которые локализовались в головке поджелудочной железы.

В одном случае (2,5%) диагностирована большая (2,5 см) хроническая язва постбульбарного отдела ДПК с деформацией папиллярной зоны.

Сравнительный анализ половозрастных характеристик и некоторых клинико-лабораторных и инструментальных данных у пациентов с патологическими изменениями ГПДЗ и без них представлены в таблице.

Сравнительный анализ половозрастных характеристик и некоторых клинико-лабораторных и инструментальных данных у пациентов с патологическими изменениями ГПДЗ зоны и без них

Примечание: составлено авторами по результатам данного исследования.

Согласно данным, представленным в таблице, патологические изменения, послужившие этиологическим фактором билиарной гипертензии, были чаще диагностированы у женщин, при этом возраст пациентов достоверно не различался. В большинстве случаев выявленные патологические изменения ГПДЗ явились осложнением ЖКБ.

Среди лабораторных показателей у пациентов с диагностированными патологическими изменениями ГПДЗ достоверно выше были показатели общего билирубина, АСТ и ЩФ. У этих же пациентов недостоверно преобладал диаметр ОЖП.

Некоторые патологические изменения ГПДЗ, выявленные при эндосонографии, отображены на рисунке.

Некоторые патологические изменения ГПДЗ, выявленные при эндосонографии:

А – папиллярный дивертикул (эндосонограмма), Б – папиллярный дивертикул (эндофото), В – очаговый хронический панкреатит, Г – конкремент ампулы большого сосочка ДПК, Д – стеноз большого сосочка ДПК, Е – холедохолитиаз.

Примечание: составлено авторами по результатам данного исследования

Полученные результаты согласуются с литературными данными, согласно которым ЭУС является высокоинформативным методом диагностики периампулярной обструкции и наиболее чувствительным методом диагностики, позволяющим детально визуализировать желчные протоки на всем их протяжении, претендуя на роль «золотого стандарта» в диагностике патологии этой локализации [9-11].

При этом существенными недостатками томографических лучевых методов визуализации являются статичность изображения [12], отсутствие возможности синхронного с диагностическим исследованием проведения лечебных манипуляций и трудности при диагностике патологии в нерасширенных протоках с небольшим количеством жидкости.

КТ эффективна при обследовании пациентов с подозрением на злокачественные новообразования, однако не обладает оптимальной чувствительностью для выявления ранних опухолей.

И даже такой информативный метод исследования билиарных протоков, как МРХПГ, позволяя диагностировать факт билиарной гипертензии, не всегда может верифицировать характер патологии из-за низкого пространственного разрешения, что затрудняет визуализацию мелких анатомических и патологических структур [13-15].

Выводы

1. Обнаруживаемое при УЗИ (или других методах лучевой диагностики) расширение холедоха, наряду с гипербилирубинемией и повышением уровня ферментов – маркеров холестаза, даже при отсутствии клинической симптоматики, может свидетельствовать о билиарной гипертензии и должно быть предметом углубленного целенаправленного интереса, поскольку это нередко является предиктором наличия патологии органов ГПДЗ.

2. ЭУС должна являться неотъемлемым инструментальным методом исследования в алгоритме диагностики билиарной гипертензии, будучи высокоинформативным методом диагностики причин билиарной гипертензии и позволяя в трети случаев выявить патологические изменения ГПДЗ, не диагностированные другими методами инструментальной диагностики.

3. В большинстве случаев трудно диагностируемыми заболеваниями ГПДЗ, приводящими к билиарной гипертензии, являются микрохоледохолитиаз, стеноз БСДК, папиллярный дивертикул, рубцово-воспалительные стриктуры терминального отдела ОЖП.