Развитие современной медицины направлено на улучшение качества жизни при хронических болезнях. Заболевания, связанные с нарушениями в сексуальной сфере человека, резко снижают качество жизни [3]. Женская сексуальная дисфункция как состояние, возникающее в результате комбинированного воздействия биологических, психологических и межличностных факторов и проявляющееся различными сексуальными расстройствами, в России не получает должного внимания[2]. Между тем, сексуальные расстройства, резко нарушающие душевное равновесие больных и вносящие разлад в межличностные отношения, могут являться первичными специфическими сексологическими расстройствами или могут возникать при многих органических заболеваниях. Такие тазовые расстройства, как пролапс органов малого таза, недержание мочи и кала встречаются почти у 33 % женщин в перименопаузе, в 45 %  - у женщин в менопаузе [1], что естественно негативно влияет  на социальное, психологическое, физическое и сексуальное здоровье женщин.

Хотя существует большое количество достоверных  и надежных опросников, исследующих  сексуальную функцию, до недавнего времени их использование у  женщин с пролапсом органов малого таза использовалось ограничено [3], что обеспечивает актуальность исследованиям, посвященным этой теме.

Целью работы явилось оптимизировать систему оценки отдаленных результатов хирургического лечения тазового пролапса у женщин путем динамичного анализа сексуальной функции у пациенток после операции.

Материал и методы. В результате систематического обзора, проделанного G. Daker-Whiteetal, в 2002 году были идентифицированы 14 анкет-опросников для мужчин или женщин, однако, только два из них отвечали  высоким стандартам и  рекомендовались для общего использования - Опросник Женской Сексуальности Мак Кой (MFSQ) и Индекс Сексуальной Функции Женщин (FSFI) [4]. В настоящее время единственным специализированным опросником для изучения сексуальной функции у женщин с пролапсом органов малого таза и / или недержанием мочи является Pelvic Organ Prolapse and Incontinence Sexual Function Questionnaire (PISQ-31). Этот опросник был создан профессором Ребеккой Роджерс в 2002 году [5] и включал три раздела,  описывающие поведенческую/эмоциональную сферу, физическую сторону сексуальных отношений и взаимоотношения с партнером. PISQ-12 - короткая версия PISQ, которая достаточно полно представляет его полную форму и рекомендована для применения  в клинической практике. Нами были переведены на русский язык 12 пунктов оригинальной североамериканской версииPISQ-12. Для того, чтобы получить  наиболее точную и семантическую версию, перевод был поручен двум профессиональным переводчикам, которые работали независимо друг от друга. Мы рассмотрели  оба перевода и составили наиболее корректный вариант, учитывая специфику заболеваний и медицинскую терминологию. 

Каждый пункт опросника содержит пять вариантов ответов, которые оцениваются в баллах. Результат анкетирования выражается суммой баллов по всем пунктам. Максимальное количество баллов  составляет 48, что является показателем наилучшей сексуальной функции.

Ниже приводим образец  адаптированного нами опросника.

Эта анкета-список вопросов о Вашей сексуальной жизни и сексуальной жизни Вашего партнера. Вся информация является строго конфиденциальной. Ваши ответы будут использованы только для того, чтобы помочь докторам лучше понять то, что беспокоит пациентов в их сексуальной жизни. Пожалуйста, отметьте тот ответ, который лучше всего подходит для Вас:

A. У  Вас были сексуальные контакты  за последние  6 месяцев?      Да___       Нет___   Если нет, пожалуйста, ответьте на вопросы согласно прошлому году, когда Вы были сексуально активны.

B. Если в настоящее время Вы не живете половой жизнью, то почему? Недержание мочи/кала, страх перед недержанием, боли в области мочевого пузыря, боль, жжение во влагалище, отсутствие желания, хронические  заболевания, стрессовая ситуация дома, бессилие партнера, отсутствие желания у  партнера, отсутствие партнера. Другая причина. _______________________________________________

C.  В каком возрасте Вы прекратили половую жизнь? ______

1. Как часто Вы испытываете половое влечение? Это может быть желание заниматься сексом, планирование заниматься сексом, ощущение неполноценности из-за нехватки секса и т.д.

Всегда____ 4         Обычно____ 3      Иногда___2       Редко____  1      Никогда____0

2. Достигаете ли Вы оргазма при  половом акте с Вашим партнером?

Всегда____  4       Обычно____ 3     Иногда___ 2      Редко____   1     Никогда_____0

3.Как часто  Вы возбуждаетесь во время полового акта?

Всегда____  4        Обычно____  3     Иногда___ 2      Редко____   1     Никогда_____0

4.Насколько Вы удовлетворены  разнообразием сексуальных отношений в Вашей сексуальной жизни сегодня?

Всегда____  4        Обычно____  3     Иногда___  2     Редко____ 1       Никогда_____0

5. Испытываете ли Вы боль во время полового акта?

Всегда____0          Обычно___1       Иногда___ 2      Редко___ 3       Никогда_____4

6. Бывают ли у Вас эпизоды непроизвольной потери мочи во время полового акта?

Всегда____ 0         Обычно____1       Иногда___ 2      Редко____  3      Никогда_____4

7. Cтрах перед недержанием мочи во время полового акта ограничивает Вашу сексуальную активность?

Всегда____0          Обычно____ 1      Иногда___ 2      Редко____  3      Никогда_____4

8. Избегаете ли  Вы полового акта из-за выпячивающихся образований во влагалище (или мочевой пузырь, прямая кишка или выпадающее влагалище?)

Всегда____  0        Обычно____ 1      Иногда___ 2      Редко____ 3       Никогда_____4

9. Испытываете ли Вы во время полового акта такие чувства,  как страх, отвращение, стыд или вина?

Всегда____  0        Обычно____ 1    Иногда___ 2      Редко____3        Никогда_____4

10. Есть ли у  Вашего партнера проблемы с эрекцией, которые негативно влияют на Вашу сексуальную активность?

Всегда____0          Обычно____1       Иногда___2       Редко____ 3       Никогда____4

11. Есть ли у  Вашего партнера проблемы с преждевременной эякуляцией, которые негативно влияют на Вашу сексуальную активность?

Всегда____0          Обычно____ 1      Иногда___ 2      Редко____3        Никогда_____4

12. По сравнению с оргазмом, который  Вы испытывали в прошлом, насколько интенсивный оргазм, которые Вы испытывали за последние шесть месяцев?

Намного менее интенсивный____ 0       Менее интенсивный____1        Та же самая интенсивность__2  Более интенсивная______ 3      Намного более интенсивный________ 4

В гинекологическом отделении ГБУ Ростовской области «Областная клиническая больница № 2» с 2003 по 2007 гг., было произведено 734 операций по поводу пролапса гениталий и/или недержания мочи при напряжении. Нами были проанализированы результаты опроса по методу PISQ-12 367 сексуально активных женщин в возрасте от 22 до 64 лет. Средний возраст женщин составил 56,5±2,4 лет.  Опрос проводили, cпустя 12-24 месяцев после операции. В исследовании учтены ответы от 222 пациенток,  145 анкет содержали неполные ответы и были выключены из анализа.

Среди женщин основной клинической группы 12 (5,4 %) пациенток оперировались по поводу опущения задней стенки влагалища, 36  (16,5 %) - перенесли операцию по поводу опущения передней и задней стенок влагалища, влагалищная гистерэктомия потребовалась 46 (20,7 %) больным по поводу неполного выпадения матки и 74 (33,3 %) пациенткам с полным выпадением матки. 9 (4,1 %) женщин оперированы по поводу стрессового недержания мочи. 45 (20,2%) больных были после комбинированного оперативного лечения при сочетании пролапса гениталий и недержания мочи при напряжении: 7 (3,1 %) - опущение передней стенки влагалища и стресс-недержание мочи, 6 (2,7 %) - опущение задней стенки влагалища и стресс-недержание мочи, 32 (14,4 %) - опущение передней и задней стенок влагалища и стресс-недержание мочи. Как видно,  наиболее частой патологией в основной группе выступали полное (33,3 %) и неполное (20,7 %) выпадение матки, опущение передней и задней стенок влагалища (21,9 %), стресс-недержание мочи (24,1 %).

186 (83,8 %) женщин к моменту обследования находились в менопаузе (159 - в естественной,  18 - в хирургической). Помимо тазовых расстройств большая часть  обследованных женщин имела другую гинекологическую патологию: миома матки - 69 (31,1 %), эндометриоз - 30 (13,51 %), патология эндометрия - 18 (8,1 %), миома матки и эндометриоз  - 6 (2,7 %), эндометриоз и патология эндометрия - 12 (5,4 %).

В зависимости от типа перенесенной операции все пациентки были разделены на четыре группы: 1 группа (n=48) - пациентки, подвергшиеся оперативному лечению по поводу пролапса гениталий в объеме: передняя кольпоррафия или задняя кольпоррафия и перинеолеваторопластика или передняя, задняя кольпоррафия, перинеолеваторопластика; 2 группа (n=120) - женщины, которые перенесли влагалищную экстирпацию матки по поводу тотального пролапса гениталий; 3 группа (n=9) - пациентки со стрессовым типом  недержания мочи, которым были произведены слинговые операции по методикам TVT и  TVT - O с использованием синтетических материалов; 4 группа (n=45)  - женщины  с сочетанием пролапса органов малого таза и недержанием мочи при напряжении. Им были произведены  комбинированные операции: передняя кольпоррафия +TVT-O /VT  или задняя кольпоррафия + TVT-O/TVT или передняя, задняя кольпоррафия, перинеолеваторопластика + TVT-O/TVT.

Процедура статистической обработки полученных данных проводилась с использованием пакета прикладных программ Statistica 7,0 и электронных таблиц Exсel 2007.

Результаты

В зависимости от суммарного  количества баллов, которые пациенты получали при ответах на вопросы анкеты  PISQ-12,  результаты анкетирования интерпретировали как: от 0 до 10 баллов - ухудшение; от 11 до 20 баллов -  без перемен, от 21 до 30 баллов - улучшение состояния сексуальной функции, от 31 до 40 баллов - хороший  и от 41 до 48 баллов - отличный результат.

Динамика сексуальной функции у больных клинических групп в отдаленный период оперативного лечения тазового пролапса отражена в табл.1.

Таблица 1. Динамика сексуальной функции у больных клинических групп в отдаленный период оперативного лечения тазового пролапса

Результат	1 группа	2 группа	3 группа	4 группа	Всего
Ухудшение	0	3	0	0	3
%	0,0 %	2,5 %	0,0 %	0,0 %	1,4 %
Без перемен	6	12	0	3	21
%	12,5 %	10,0 %	0,0 %	6,7 %	9,5 %
Улучшение	9	39	3	15	66
%	18,8 %	32,5 %	33,3 %	33,3 %	29,7 %
Хороший результат	24	45	3	21	93
%	50,0 %	37,5 %	33,3 %	46,7 %	41,9 %
Отличный результат	9	21	3	6	39
%	18,8 %	17,5 %	33,3 %	13,3 %	17,6 %
Всего	48	120	9	45	222

В первой группе  - менее 10 баллов не набрал никто,  в категории «без перемен» оказалось 6 (12,5 %) человек, улучшение почувствовали 9 (18,8 %) пациенток,  от 31 до 40 баллов - категория «хороший результат» - набрали 24 (50 %) женщины,  «отличный результат» показали 9 (18,75 %) человек.

Во второй группе ситуация была иной:  ухудшение состояния после операции отметили 3 (2,5 %) пациентки,  состояние «без перемен» было характерно для 12 (10 %) человек, стали  лучше себя чувствовать 39 (32,5 %) пациентов, большая же часть - 37,50 % (n=45) и 17,5 % (n=21), соответственно,  отметили  хорошие и отличные результаты.

В третьей группе -  в категорию «хуже» и «без перемен» не попал никто. В оставшихся трех категориях пациентки были распределены в одинаковом соотношении:  «улучшение» -  3 (33,3 %) женщины, «хороший результат» -  3 (33,33 %) и «отличный результат» -  3 человека (33,3 %).

 В четвертой группе ухудшение состояния не встретилось ни у кого, сексуальную жизнь без  изменений отметили 3 пациентки (6,7 %), сексуальная жизнь улучшилась у 15 женщин (33,3 %),  «хороший» и «отличный результат»  чувствовали 21 (46,67 %) и 6 (13,33 %) пациенток, соответственно.

Средний балл(M±s) в первой группе составил 33,5±7,7, во второй 31,9± 8,0, в третьей -  33,3±8,6, в четвертой группе - 32,3±6,9 баллов. Сравнительный анализ результатов между 1 и 2  группами (р=0,399), 1 и 3 группами (р= 0,867), 1 и 4 группами (р=0,395), 2 и 3 группами (р=0,732), 2 и 4 группами(р=0,954), 3 и 4 группами (р=0,722) достоверных отличий не выявил.

Проведенное исследование показало, что результаты оценки сексуальной функции пациенток  по опросник PISQ-12 после оперативного вмешательства на органах малого таза по поводу пролапса гениталий и/или недержания мочи достаточно высоки и в группах достоверно не различались. Это свидетельствовало о том,  что все исследованные типы оперативной помощи не вызывали ухудшения сексуальной функции, и, даже наоборот, в подавляющем большинстве случаев эта сторона жизни пациенток после хирургического устранения имеющихся дефектов существенно улучшалась. Однако, в самой многочисленной группе пациенток, подвергшихся органоуносящей и наиболее травматичной операции (вагинальной гистерэктомии), в 10 % случаев пациентки не отмечали каких-либо улучшений, а в 2,5 % случаев перенесенные операции ухудшили качество сексуальной функции. Причем,  наиболее низкие оценки получены при ответах  на вопросы, характеризующие физические аспекты сексуальной жизни, то есть наибольший дискомфорт доставляла боль (диспареуния) в сексуальных отношениях. В отношении характера перенесенных операций можно сделать вывод, что наилучшие результаты приносят малоинвазивные оперативные вмешательства, при выполнении которых не наносится массивной операционной травмы, не изменяются анатомические взаимоотношения тазовых органов, и при проведении которых значительно меньше риск периоперационных осложнений.

Вывод

1.Оперативные виды лечения тазового пролапса оказывают положительное влияние на сексуальную функцию женщин. Существенных различий сексуальной функции в отдаленный послеоперационный период в зависимости от вида оперативных пособий не выявлено.

2.Лучший эффект в отношении благоприятной динамики сексуальной функции достигается после малоинвазивого оперативного лечения тазового пролапса по сравнению свагинальной гистерэктомией. 

Рецензенты:

• Лебеденко  Е.Ю., д.м.н., доцент кафедры акушерства и гинекологии №3 ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Ростовский государственный медицинский университет Минздравсоцразвития РФ», Ростов-на-Дону.
• Пакус И.О., д.м.н., профессор, Главный врач ГБУ РО «Областная больница № 2», г.Ростов-на-Дону.